某三级医院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用分析*

覃柳凤，汪洋清，韦 贤△

（1.右江民族医学院，广西 百色 533000； 2.广西壮族自治区河池市第一人民医院，广西 河池 546300）

·合理用药·

某三级医院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用分析*

覃柳凤1，汪洋清2，韦 贤1△

（1.右江民族医学院，广西 百色 533000； 2.广西壮族自治区河池市第一人民医院，广西 河池 546300）

目的 促进围手术期抗菌药物的合理使用。方法 回顾性分析某三级医院2015年1月至6月和2016年1月至6月3种Ⅰ类切口手术（甲状腺手术、乳腺手术、斜疝手术）抗菌药物的使用情况和合理用药指标。结果 抗菌药物使用率两年同期（17.20%，14.53%）均在标准范围内；无指征用药率由58.14%升至61.90%，2016年1月至6月选用药物不合理率、用药时机不合理率、用药疗程不合理率分别为16.67%，7.14%，42.86%，分别低于上年同期的39.53%，30.23%，55.81%，无联合用药情况。结论 该院3种Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用率符合国家的要求，药物选择、用药时机、用药疗程不合理现象有好转，但仍有待改善，建议院方进一步加强对Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物的监管力度，促进合理用药。

Ⅰ类切口手术；围术期；抗菌药物；预防性用药；合理用药

临床实践证明，围手术期预防性应用抗菌药物在增加手术安全性、提高切口愈合率、预防术后感染等方面效果显著[1]。加强对Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用情况的监管是全国抗菌药物临床应用专项整治活动的重要内容，也是每个医院临床药学和感染学工作的重要内容。国家出台了很多强制性政策和相关指南，但围术期抗菌药物的不合理使用形势依旧严峻，近年来临床围手术期抗菌药物使用不合理现象仍普遍存在[2]。为了解某院Ⅰ类切口手术患者围手术期抗菌药物使用情况及各项活动实施后的改善效果，本研究中回顾性分析了该院3种Ⅰ类切口手术患者围手术期抗菌药物预防性使用情况，旨在为临床抗菌药物的合理应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

利用病案系统提取医院2015年1月至6月3个科室全部Ⅰ类切口手术出院病历，再筛选出3种Ⅰ类切口手术（甲状腺手术、乳腺手术、斜疝手术）患者资料，共250例，其中不包括与手术无关的感染等治疗性使用抗菌药物的病例。2016年1月至6月筛选方法同上，筛选出上述3种Ⅰ类切口手术患者资料，共289例。

1.2 方法

根据筛选出的患者病历号查询患者情况，包括性别、年龄、手术名称、术后有无感染、抗菌药物应用情况（用药指征、选用药物及用法用量、用药时机、用药疗程、联合用药），评价Ⅰ类切口手术预防用药的合理性，运用Excel表格对收集的信息和数据进行统计分析。

1.3 评价标准

根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》）[3]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（以下简称“38号文件”）[4]等相关文件，制订抗菌药物合理用药的评价标准，见表1。

表1 围手术期Ⅰ类切口预防用药合理性评价标准

2 结果

2.1 患者一般情况及抗菌药物使用情况

结果见表2。2个时间段抗菌药物使用率依次为17.20%和14.53%。

2.2 无指征用药

使用抗菌药物患者中，2015年1月至6月无指征用药25例（58.14%），2016年1月至6月无指征用药26例（61.90%）。

2.3 用药种类及频率

2015年1月至6月预防性使用抗菌药物共6类10种，其中第1代、2代头孢菌素类占60.47%；2016年1月至6月预防性使用抗菌药物5类6种，其中第1代、2代头孢菌素类占83.33%。详见表3和表4。

2.4 用法用量不合理

在使用抗菌药物的病例中，2015年 1月至 6月有2例患者使用注射用阿莫西林钠克拉维酸钾剂量过大，2016年1月至6月有1例患者使用注射用头孢替安剂量过大；无给药途径不合理现象。

2.5 用药时机及疗程

2015年1月至6月使用抗菌药物的患者中，术前0.5～1 h给药30例（69.77%），用药疗程＜24 h 19例（44.19%）；2016年 1月至 6月相应数据为 39例（92.86%），24例（57.14%）。详见表5和表6。

表2 Ⅰ类切口手术患者一般情况及抗菌药物使用情况

表3 2015年1月至6月抗菌药物使用种类及频率

表4 2016年1月至6月抗菌药物使用种类及频率

2.6 联合用药情况

前述2个时间段均无联合用药病例。

2.7 术后感染情况

2016年1月至6月预防性使用抗菌药物患者中，有1例患者因术后切口有渗出，白细胞、中性粒细胞比例升高而延长使用抗菌药物时间。

3 讨论

3.1 总体评价

该院2015年1月至6月和2016年1月至6月围手术期抗菌药物预防性使用率分别为 17.20%和14.53%，均符合国家要求的小于30%[5]，但仍有使用不合理现象。

3.2 分析

3.2.1 无指征用药

根据《原则》，Ⅰ类手术为清洁手术，手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的的器官。手术部位无污染，通常无需预防性使用抗菌药物。但下列情况除外：手术范围大，手术时间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重；异物植入手术；有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。但要注意，预防用药不能代替严格的无菌操作，符合国家规定的标准的手术间、严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作及术中保温和血糖控制在预防术后感染的作用不可忽视[6]。调查发现，2个时间段无指征用药比例均较高且无下降趋势。原因很多，其中之一是医师认知水平不足。《原则》明确指出，腹股沟斜疝修补术（包括疝片修补术）患者原则上无需预防使用抗菌药物，但调查发现，该院许多医师认为疝片修补术属于异物植入手术，有预防使用抗菌药物指征。可见，这些临床医师对《原则》熟悉度不够，对用药指征把关不严，对抗感染信心不足。另一方面也说明医院药学部门对围手术期预防用药指征的宣传力度不够，某些医生错误的观点未得到及时纠正。

表5 2015年1月至6月抗菌药物用药时机与疗程（例）

3.2.2 药物选择不合理

在本研究中涉及的3种手术均为Ⅰ类切口手术，手术部位感染的病原菌主要为是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）[7]。《原则》规定，围手术期Ⅰ类切口手术预防用药均首选第1代、2代头孢菌素类，对头孢菌素类过敏者，针对革兰阳性菌可选万古霉素、去甲万古霉素和克林霉素。第1代、2代头孢菌素类安全性高、价格普遍低廉，对Ⅰ类切口手术部位感染的主要病原菌有强大杀灭作用。调查发现，部分医生使用第3代头孢菌素类、头霉素类和β－内酰胺酶抑制剂作为预防用药，其中，使用头孢他啶和头孢美唑用药起点高。头孢他啶对革兰阴性肠杆菌科细菌效果较革兰阳性菌强，用于Ⅰ类切口手术预防感染并无优势[8]；头孢美唑抗菌谱与第2代头孢菌素类相仿，但其有抗厌氧菌作用，主要针对革兰阴性杆菌或混合菌感染治疗，不宜预防性用药[9]。阿莫西林克拉维酸钾为青霉素复方制剂，用于预防手术感染不占优势，不能降低手术部位感染发生率[10]。

2015年1月至6月第1代、2代头孢菌素类使用率为60.47%，2016年1月至6月则升至83.33%，说明医生选择药物越来越规范。但2个时间段五水头孢唑林使用频次均最高，不值得推荐。有分析指出[11]，两种头孢唑林预防Ⅰ类切口围手术期感染的的疗效与安全性均较好，但头孢唑林的经济性较五水头孢唑啉更佳。此外，个别患者急诊手术预防用药时，医生可能会出于节约时间及担心使用头孢菌素类可能引发过敏反应而无足够人员参与抢救的角度考虑而预防性使用过敏反应少的克林霉素，这不值得提倡。只有在对第1代、2代头孢菌素类过敏，且针对革兰阳性菌才可预防性使用克林霉素。调查中发现，4例患者预防性使用克林霉素，且均是在未作第1代、2代头孢菌素类药物皮试的情况下使用，明显不符合《原则》要求。对此，医院应加大临床宣传力度，促进合理用药。

3.2.3 用法用量不合理

调查发现，3例患者抗菌药物使用超剂量。其实，盲目地超剂量使用抗菌药物并不能增强抗菌效果，反而会增加药品不良反应和毒副反应，导致耐药菌株增加，损害患者的利益，违反用药的安全原则，也会增加医疗纠纷发生的概率[12]。医生要高度重视此问题，用药时要严格遵守说明书，更要留意其修改情况，尊重其权威地位。个别医师对药学知识掌握不够，对超剂量使用抗菌药物带来的危害认识不足，对细菌耐药的问题未提高警惕，更未关注当今社会发展面临的日益严重的细菌耐药问题。2016年9月在杭州举行的G20峰会公报列举阐述的影响世界的深远因素，抗生素耐药性位列其中，已成为国际社会高度关注的问题。临床药师更要提高自身水平，积极干预，与临床科室医务人员一起，杜绝本院抗菌药物的超剂量使用。

3.2.4 用药时机不合理

用药时机的选择关系到药物能否发挥最大预防效果。术前0.5～1 h给药可保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物浓度足以杀灭手术过程中沾染的细菌。术后给药则会错过细菌发生污染或定植的时机，达不到预防效果[13]。调查发现，2015年1月至6月术前0.5～1 h给药患者占69.77%，2016年1月至6月这一数据升至92.86%，表明该院大部分医师能正确把握用药时机，且这种意识逐年明显加强。

3.2.5 用药疗程过长

Ⅰ类清洁手术预防用药疗程不应超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h，手术时间较短（＜2 h）的清洁手术术前给药1次即可。延长用药时间，不但不能降低切口感染率，反而会增加耐药菌的产生和二重感染的机会[14－15]。该院2015年1月至6月和2016年1月至6月用药疗程＜24 h患者比例分别为44.19%，57.14%，用药疗程＞24 h患者比例分别为55.81%，42.86%，用药疗程明显过长，虽然用药疗程＞24 h的患者数有下降趋势，但所占比例仍较高，远达不到预期效果。调查中发现，该院多数医师因担心患者发生术后感染，即使术后患者无任何感染指征，仍继续用药预防感染。这一错误有待今后的工作中改进。

3.3 改进

与2015年同期相比，2016年上半年该院抗菌药物预防性使用率、药物选择、用药时机均有改善，但仍存在进步空间，在用药指征、用药疗程方面仍存在明显不合理现象，仍需认真贯彻实施“38号文件”、《原则》，并积极响应抗菌药物临床应用专项整治活动。药事管理委员会处方点评小组定期对Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的预防应用进行点评，并将结果上报质控部门，对不合理使用实行惩罚制度；临床药学室应定期组织专业人员到临床科室宣教，促进抗菌药物的合理使用。

调查中仅发现1例患者在预防性使用抗菌药物的情况下出现术后感染，这可能与患者的身体条件有关，当然也不能排除医院的环境影响，在此建议医院多在环境卫生和术后护理方面投入人力物力，如医护人员应在规定时间内替患者更换敷料，在接触患者切口前后要正确洗手等，采取积极措施预防医院感染的发生。

综上所述，该院仍存在Ⅰ类切口手术预防用药不合理现象，但该情况逐年明显改善。对于一些短期难以纠正的顽固问题，笔者建议在医院层面出台相关的强制性文件，约束临床抗菌药物的不合理使用，促进其规范化。医院应该把抗菌药物尤其是围手术期预防使用抗菌药物的监管长期化，逐步建立健全本院抗菌药物临床应用管理机制，鼓励并要求临床药师深入各临床科室开展宣教、培训工作，与各科医务人员一起学习相关文件和资料，定期抽查围术期抗菌药物的预防使用情况并及时反馈，采取相应办法处理，增强医务人员规范使用抗菌药物的意识，杜绝滥用。

[1]胡晓文，多可为，翟 青，等.Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物合理性分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（3）：235－238.

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[3]国家卫生计生委办公厅.抗菌药物临床应用指导原则[Z].国卫办医发[2015]43号.

[4]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[5]卫生部办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z].卫办医政发[2013]37号.

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Analysis of Perioperative Use of Antibacterials During Perioperative Period of TypeⅠIncisions in a Hospital

Qin Liufeng1，Wang Yangqing2，Wei Xian1
（1.Youjiang Medical University for Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000； 2.The First People′s Hospital of Hechi，Hechi，Guangxi，China 546300）

Ob jective To promote the rational use of antibacterials during perioperative period.M ethods The utilization of antibacterials and rational drug use in 3 kinds of typeⅠincision operations（thyroid surgery，breast surgery and indirect inguinal hernia）from January to June 2015 and June to January 2016 in a grade three hospital were analyzed retrospectively.Resu lts The use rates of antimicrobial agents were in the standard range during the same period of two years（17.20%，14.53%），the rate of non－indicative medication increased from 58.14% to 61.90%.From January to June 2016，the irrational rate of drug use，the irrational rate of medication timing，and the irrational rate of medication course were 16.67%，7.14% and 42.86%，respectively，which were significantly lower than 39.53%，30.23% and 55.81% in the same period last year.There was no combination medication.Conclusion The usage of perioperative antimicrobial prophylaxis in the hospital accordance with national requirements，the irrational phenomenon of drug choice，medication timing and medication course has been improved，but they still need to be improved.The hospital should further strengthen the supervision of prophylactic use of antibacterials during perioperative period of typeⅠincisions to promote rational use of antibiotics.

typeⅠincision operation；perioperative period；antibacterials；preventive use of drugs；rational drug use

R969.3；R978.1；R952

：A

：1006－4931(2017)12－0088－04

2016－12－23；

2017－02－13)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.026

广西高等教育教学改革项目[2015JGB342]；广西重点学科药物代学建设项目[桂教科研(2013)16号]。

覃柳凤（1995－），女，壮族，广西河池人，在读大学本科，（电子信箱）1173915930＠qq.com。

△通讯作者：韦贤（1981－），男，壮族，广西都安人，硕士研究生，执业药师，副教授，主要从事高校药学教育，(电子信箱)wei700＠126.com。