静脉用药集中调配流程重组及差错防范研究

李正富，赵声定，刘绍飞，胡艳芬，胡国仕

（云南省昭通市第一人民医院，云南 昭通 657000）

·管理科学·

静脉用药集中调配流程重组及差错防范研究

李正富，赵声定△，刘绍飞，胡艳芬，胡国仕

（云南省昭通市第一人民医院，云南 昭通 657000）

目的 完善医院静脉用药集中调配工作流程，保证输液质量，提高临床用药的安全性和合理性，为合理优化资源提供依据。方法 对比分析工作流程改进前后和期间各类差错发生情况以及目前工作中暴露的问题。结果 优化及新增工作流程后提高了工作效率，各项差错发生率呈逐季度下降趋势。结论 工作流程的改进优化，降低了差错率，为医院静脉用药集中调配工作更好、更快发展奠定了基础，有助于较好地完成配置任务。在保证临床合理用药的同时，对今后工作流程设置的改进提供了依据。

静脉用药集中调配；工作流程优化；差错防范；合理用药

静脉用药集中调配是现代医院药学工作的新亮点[1]，也是医院输液体系的发展方向[2]。它使医院药学由单纯保障供给型逐渐向技术服务型转变，但与此同时，原有流程工作效率较低的弊端也逐渐凸显，各种差错频繁出现，故有必要加以改进。我院静脉用药调配中心（PIVAS）于2009年12月建成，2010年6月正式运行，中心建筑面积750 m2，设备齐全。到目前为止，已开展20个科室的长期医嘱的静脉药物配置，近6 000组输液。中心现有药师10名，配置人员21名，配置工作逐步走向成熟。但由于工作繁重，易产生差错，故已不能满足实际工作需要；同时，药品经过脱外包装、上架、排药，破损率难以控制，也不利于药品管理；而且整个排药及配置过程无法做到实时记录，不利于药物配置质量的监控。因此，对原有的工作具体流程、静脉用药配置信息系统及排药工作实施流程再造，以解决存在的问题。

1 PIVAS初期工作流程

运行初期工作具体流程：医生开具医嘱→主班护士录入、发送医嘱→药师在医院信息管理系统（HIS）计收药品费用（打印各科室医嘱摆药汇总单）→PIVASMate系统接受医嘱→药师审核→合理医嘱确认通过（不合理医嘱通知科室退费，再重新开具新医嘱）→以科室为单位排批次打印标签→排药准备（药师摆发各科室药品，药品于使用前一天脱外包装后存放于药盒内备用，配置人员贴签装篮）→排药→药师核对→Mate系统“配置核对”（计收配置费，进仓前扫描）→配置人员配置→Mate系统“打包核对”（出仓后扫描）→药师复核、包装→工人运送到病区→病区护师核对、签收→给药。

流程运行初期，开展科室较少，能适应工作需求，以科室为单位的汇总摆药、贴签、排药、核对、配置及每一组输液进行两次条码扫描，便于熟悉流程，查找差错。但随着开展科室的增多，配置量的增大，矛盾凸显。

首先，PIVASMate系统和HIS系统的镶嵌设置不合理，发送至PIVAS集中调配的医嘱须先在HIS系统计收药费完成摆药后才能在PIVASMate系统提取到医嘱进行审核，审核未通过的医嘱，须通知科室退费后再开具新医嘱，加之运行初期，由于病区护士对HIS的不熟悉和医生长期形成的一些不良用药习惯，不合理医嘱拦截量较大，这些都增加了药师和病区工作人员的工作量及药品差错几率。

其次，PIVASMate系统“配置核对”“打包核对”须对每组输液进行条码扫描，信息才可传输至下一流程，随着配置量的增大，两次条码扫描严重制约了静脉用药集中调配工作效率。

再次，大量的扫描工作须在当天下午排药完成后即进行扫描，也就计收了配置费，扫描前停止执行的医嘱不计收配置费，但要退药费，扫描后停止执行的医嘱须退药费和配置费，给费用计收工作带来较大影响；还有就是配置核对汇总单只对各批次药物进行空包（无需加药的输液组）和非空包（需加药的输液组）数量统计，普通药物、抗菌药物、抗肿瘤药物的数量需自行统计（对照医嘱逐条数）。

另外，PIVAS Mate系统中合理用药监测系统（PASS）数据库陈旧，系统自动拦截的部分医嘱的提示信息与药品说明书不符，给药师审方带来干扰，有药师对药物适宜性进行审核时，只限于自身的经验和书本，查找速度慢且易犯经验性错误[3]。

2 PIVAS差错原因及分析

2.1 差错分类

PIVAS差错可分为内部差错与外部差错。内部差错是指在处方调配过程中被及时核对、纠正，未产生后果或造成浪费的差错。出门差错是指差错发生后PIVAS未及时发现，送至病房后由病区护士核对发现的差错。

2.2 原因分析

2.2.1 医师因素

临床医师对药物知识及输液配伍知识的相对缺乏，是造成不合理用药的主要原因[4]。工作中因医师因素导致的不合理用药主要有以下几方面。

药物配伍禁忌[5－12]：如替卡西林钠克拉维酸钾和10%氯化钾注射液，肌苷注射液与维生素C注射液，还原型谷胱甘肽钠与门冬氨酸钾镁，10%葡萄糖注射液、维生素C注射液与注射用肌苷，10%葡萄糖注射液与胰岛素注射液混合使用，5%葡萄糖注射液与胰岛素注射液混合使用，维生素B6注射液与盐酸消旋山莨菪碱注射液，果糖二磷酸钠注射液与5%葡萄糖注射液等均有配伍禁忌；肌苷注射液和维生素B6注射液混合注射可能发生化学反应，降低药效；5%碳酸氢钠注射液和5%葡萄糖注射液存在配伍禁忌，混合后溶液出现沉淀；维生素C注射液与注射用维生素K1注射液不宜配伍，混合后出现沉淀、变色；维生素C注射液与盐酸消旋山莨菪碱注射液混合后出现沉淀、变色；0.9%氯化钠注射液与注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁暂不推荐混用。

药物相互作用：如维生素C注射液与胰岛素注射液同时使用，会引发体内的相互作用，改变原有药理效应。

药品用量超标：如酚磺乙胺注射液（止血敏），每次用量1.5g或3g，超过成人最大剂量（0.75 g）；注射用氨甲环酸，每次用量0.6 g，超过成人最大剂量（0.5 g）；硫普罗宁注射液，每次用量0.4 g，超过成人最大剂量（0.2 g）；注射用头孢替唑钠，每日剂量 6 g，超过成人最大剂量（4 g）；维生素C注射液，每日剂量5 g，超过正常用量（1～4 g）；注射用头孢他啶（含精氨酸），每日剂量4.5 g，超过老年每日剂量（3 g）；长春西汀注射液，每日剂量40mg，超过成人每日最大剂量（30mg）；注射用头孢替唑钠（中诺必得），每日剂量6 g，超过成人每日最大剂量（4 g）。

药物稀释浓度不当：发现药物稀释浓度不当16例，占不合理处方总数的0.82%。如复合磷酸氢钾注射液，严禁直接注射，必须稀释200倍以上经静脉输注，并须注意控制滴注速度。同时该注射液规格为2m L，若使用规格为250m L的溶剂，则会出现药物稀释浓度不当。

2.2.2 药师因素

药师是PIVAS的核心，PIVAS多数差错来自药师，且往往发生在少数人身上，这与药师的业务熟练程度、注意力稳定性及PIVAS的工作特点有密切关系[4]。工作中因药师因素导致的不合理用药主要有以下几方面。

1)药品排错

药物名字相近：如注射用盐酸表柔比星和注射用盐酸吡柔比星、注射用小牛血去蛋白提取物和小牛血清去蛋白注射液，骨胍提取物注射液排成鹿瓜多肽注射液等。

药名相同，但规格、剂量不同：如头孢地嗪1 g排成0.5 g，头孢哌铜舒巴坦钠1.5 g排成2 g。

药品颜色、规格相同而药名不同：如门冬氨酸钾镁和硫酸镁注射液颜色、剂量均相同。

2)输液标签贴错

如将输液品名、规格相混淆。如处方用0.9%氯化钠注射液（250mL）时贴成5%葡萄糖注射液（250mL），5%复方氨基酸注射液贴成20%复方氨基酸注射液，5%葡萄糖注射液（100 m L）贴成 5%葡萄糖注射液（250m L），盐酸克林霉素氯化钠注射液（100m L）贴成盐酸溴己新氯化钠注射液（100m L）等。

3)加药错误

查对松懈：配置过程中未认真核对，将头天排错的药加入袋中后才发现配错。如三磷酸腺苷二钠注射液加成注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁（艾诺吉）；注射用小牛血去蛋白提取物加成小牛血清蛋白注射液。0.9%氯化钠注射液（250m L）贴成5%葡萄糖注射液（250m L）等。

操作失误：一是用刚抽过维生素C注射液的注射器抽多种微量元素，导致多种微量元素变色；二是将多种抗生素加入溶剂后，同时放于一个振荡器上加速溶解，冲配时不认真核对，将不同种类的药加入同一个输液袋中。

药物剂量换算错误：如规格20m L的参麦注射液，用量为0.5支，换算出来是10mL，如调配成5m L则为错误。

未留意处方上的规格、用量，出现溶剂超量、多加、少加、漏加、错加药情况：溶剂超量，如用法为0.9%氯化钠注射液50 mL＋注射用泮托拉唑钠40mg，但配置人员未先将0.9%氯化钠注射液100mL抽出50mL，而直接把注射用泮托拉唑钠40 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中。药物多加，如5%复方氨基酸注射液250 mL＋10%氯化钾注射液7 mL，而配置人员直接将1支（10mL）氯化钾注射液加入5%复方氨基酸注射液中。药物少加，如5%葡萄糖注射液100m L加参麦注射液（20m L／支）0.8支，配置人员只抽8m L加入。又如拼用液体5%葡萄糖注射液250m L、0.9%氯化钠注射液100mL＋维生素C注射液2 g＋10%氯化钾注射液7mL。配置人员把药品直接加入到5%葡萄糖注射液250m L中，而未将0.9%氯化钠注射液100m L抽到5%葡萄糖注射液250mL中。药物漏加，该用胰岛素而未加。药物错加：该加普通胰岛素的加成诺和灵R(胰岛素)。

输液破损：刺破输液袋导致漏液，由于操作过程中，加药姿势不正规，输液袋斜放或加药注射器未水平进针加药，导致输液袋刺破漏液；输液调配时或结束后空安瓿放置欠妥割破输液袋及操作台面安瓿碎屑未及时清理刺破输液袋等。

2.2.3 电脑录入错误

主要是录入信息与电脑不匹配和录入信息不完全。电脑系统对不同的药物有不同的默认剂量和单位，如氟康唑氯化钠注射液的规格为100 mg∶50m L，系统默认单位为mg，若错将其输入为mL，将影响系统配置数量。医嘱执行时间9：00中间是冒号，如误录入分号，系统就无法识别而显示医嘱执行时间不详。“tid”“bid”的执行时间也要分开注释，否则也会出现医嘱执行时间不详。HIS系统中医嘱的开始时间必须在执行时间之后，否则会出现重复摆药现象，如250mL规格复方氨基酸注射液用法用量为每日1次，每次1瓶，如医嘱开始时间为9：00，执行时间为9：15，摆药数量就会变为2瓶，出现重复摆药现象。

3 改进措施

3.1 改进原有工作流程

3.1.1 改进后流程（现行模式）

医生开具医嘱→主班护士录入、发送医嘱→PIVAS Mate系统接受医嘱→药师审核→合理医嘱确认通过（不合理医嘱直接退单，通知科室修改重开）→以科室为单位排批次打印标签及汇总摆药单→排药准备（药师摆发各科室药品，配置人员贴签装篮）→排药→药师核对→PIVASMate系统“配置核对”（计收药费及配置费，进仓前批量扫描）→配置人员配置→PIVASMate系统“打包核对”（出仓后批量扫描）→药师复核、包装→工人运送到病区→病区护师核对、签收→给药。

3.1.2 现行模式优点

改进后的流程适应了工作发展需求，优化了工作流程，提高了劳动效率，促进静脉用药集中调配配置量的增长，缓解了工作中的各种矛盾，具有以下优点：1）合理设置里医嘱接收、审核、费用计收等流程，尤其是在不合理医嘱的处理上，药师直接退单再通知科室修改即可。另外费用的计收上，药费和配置费均在每天上午6：00配置前核对扫描时收取。停止执行的医嘱在扫描完成后依据退药单拣出即可。2）PIVASMate系统“配置核对”和“打包核对”时两次条码扫描均由软件系统批量扫描完成，节约了大量人力。3）软件系统在“配置核对”汇总单中对各批次普通药物、抗菌药、抗肿瘤药物的数量进行统计，一目了然，极大地减轻了药师的工作量。4）更新PIVASMate系统中PASS的数据库，并且新引入了一套独立的PASS系统，目前工作量适中，完成顺利，可更好地为医嘱的适宜性审核保驾护航。

3.1.3 现行模式的不足

随着全院配置工作的全面开展和住院患者逐年增多，配置量增加，配置科室增多，工作中也凸显出诸多矛盾，将会面临以下问题：1）以单个科室为单位的药品摆发（一个科室发一次药品）存在重复劳动。采用工作台分科的药品配置方式，造成了耗材浪费。2）如今的配置工作形成了围绕药篮循环的过程，每一组配置的输液装一个小药篮，药篮使用量巨大，工作量巨大。3）PIVAS药品供给实行自给自足，药品的领用、存储、使用过程中的管理难度较大。药品种类多，使用量大，领用供应难，尤其是在脱外包装、上架、摆发药品、排药等过程中造成的破损量大，且难于管理、控制，给PIVAS药品供应及管理工作带来巨大挑战。

3.2 构建新工作流程

3.2.1 新流程模式

医生开具医嘱→主班护士录入、发送医嘱→PIVAS Mate系统接受医嘱→药师审核→合理医嘱确认通过（不合理医嘱直接退单，通知科室修改重开）→将全部科室统筹分成几个小组，以小组为单位排批次打印非空输液标签，空包标签分科室打印；打印全部医嘱汇总摆药单向中心药房领取药品，打印各小组医嘱汇总摆药单分领药品，脱外包装备用→排药准备（各组配置人员按药品类别贴签装框）→排药（根据每框输液统计药品数量用小药篮装药品置于框中）→药师核对→配置核对（计收药费及配置费，进仓前批量扫描）→配置人员配置（配置时，配置人员取一组输液，据标签信息取药品核对后配置，配置完成置于药篮中）→药师复核（配置好的每组输液交仓内药师核对完成后传出仓外）→打包核对（出仓后批量扫描，工勤人员协助主班药师分科室包装输液，核对数量正确）→工人运送到病区→病区护师核对、签收→给药。

3.2.2 特点

新工作流程适用于配置科室多、配置量较大情况，是静脉用药集中调配今后工作流程改进的方向，其特点如下。

PIVAS只需专心做好配置工作，调配药品由药房配发，统一由中心药房供给使用，不再设置二级药库，仅存储一定数量的大输液，每日使用的药品依据摆药单向中心药房领取，退药依据退药单如数退回中心药房，破损药品实时登记调换，拼用节余药品便于收集统计。其好处是：1）PIVAS减少了药品领用、存储、管理等事项，节约了大量人力物力，可将更多精力集中于配置服务工作。2）能加强药品的供应、使用和管理等工作。PIVAS大量配置后，中心药房静脉输注药品的供应量逐渐萎缩，静脉用药集中调配药品由中心药房领用，正好弥补了相应业务。并且静脉用药集中调配药品领用时间固定，多科室药品汇总后一次性摆发，量大而集中，工作较为便捷。也能更好地统一供应、统筹使用药品，加强了药品管理工作，规避了由两个库房供给临床使用的弊端。

多科室分组，以小组为单位集中印签、排药、调配，采取组内药品分台集中调配方式，复核后分科室包装。科室分组原则依据内外科分（使用药品种类相近似，便于调配）和位置集中分（所处楼层相对集中，便于送药）。

将一个小药篮装一组输液变成同种类药品输液集中装大篮框，药品集中装小药篮后存放于输液框中，调配时配置人员取一袋输液，根据输液标签信息取出药品核对正确后进行配置。这样的方式限于一组输液加不超过两种药物时采用，否则仍旧采用原来方式。这是基于配置人员的专业能力和多年积累的配置工作经验基础上采取的。其好处是：优化传统工作模式，为今后大规模配置奠定坚实的工作基础。它可以极大地减少了小药篮的使用，极大地节约的人力物力资源；可简化配置前工作流程，增强配置人员工作责任心，强化配置前“三查七对”的核对步骤；配置好的输液连同空安瓿、西林瓶置于小药篮内交由仓内药师核对，核对好的成品输液存放于大篮筐内出仓，小药篮仅在配置间内内循环使用，减少药物余液对环境的污染。

4 流程改造效果

新工作流程适应现有工作量的需要，大大提高了工作效率，也加强了对药品的有效管理，降低了差错率和药品破损率，使药师可以顺利完成排药工作，从而提高了配置中心整体工作质量（见表1，图1和表2）。

5 结语

静脉用药集中调配工作流程不是一成不变的，在我院静脉用药集中调配运行过程中，一些不适应需要的工作方式逐步被改进，工作流程不断优化，提高了静脉用药集中调配的工作效率，取得了良好效益。本次流程改造是一次总结、分析、设计、实施、完善的过程，几乎改变了每个人的工作方式，成功实现了提高工作效率、降低排药差错和药品破损率的目标。在这个过程中，前期的流程规划是基础，团队合作是关键，而员工的培训也至关重要。总之，应该关注和做好每一个细节，从而达到流程改造的目的。我们也将从这个过程中汲取经验，为今后的工作探索一些新的模式，逐步使静脉用药集中调配向研究开发和技术服务型转变。

表1 2011年至2013年各季度的差错例数

图1 2011年至2013年各季度的差错例数柱状图

表2 流程改造前后药品破损、差错统计及工作时间表(2014年)

各个医院的静脉用药集中调配配液量大，如何建立一套最科学的流程，以提高工作效率，减少工作差错，保证成品输液的安全性、有效性、稳定性，是广大药学工作者最关心的问题。而且随着工作量的不断加大，原有流程总会出现一些问题，如不及时解决，就会埋下隐患。管理者需要有敏锐的眼光发现问题，用创造性思维解决问题，对不完善的工作流程实施改造及重建。这样，不仅可降低差错，还可大大提高工作效率。

静脉用药集中调配工作流程的优化是一项系统而复杂的工作，它不仅需要软件开发商努力研发，还需要医院信息科、药剂科、临床科室等诸多部门的通力合作，更需要医院各部门的鼎力相助。静脉用药集中调配工作流程的改进应依据实际情况，因时制宜，循序渐进，积极稳妥的推进。

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Research of Process Reorganization and Error Prevention of Centralized Distribution of Intravenous Drugs

Li Zhengfu，Zhao Shengding，Liu Shaofei，Hu Yanfeng，Hu Guoshi
（The First People′s Hospital of Zhaotong，Zhaotong，Yunnan，China 65700）

Objective To improve the centralized distribution of intravenous drugs in the hospital，ensure the quality of infusion，improve the safety and rationality of clinical medication，and to provide the basis for rational optimization of resources.M ethods All kinds of errors before and after the process improvement and the problems exposed in the current work were compared and analyzed.Resu lts After optimizing and adding new workflow，the work efficiency was improved，and the error rate was decreasing quarterly.Conclusion The improvement and optimization of the workflow can reduce the error rate，it lays a foundation for better and faster development of PIVAS in hospitals，and helps to better accomplish the configuration tasks.

centralized distribution of intravenous drugs；reorganization and optimization of work flow；error prevention；rational drug use

R952

：A

：1006－4931(2017)12－0083－05

2016－07－13)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.12.025

李正富（1975－），男，主管药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）534320375＠qq.com。

△通讯作者：赵声定(1983－)，主管药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）15925500255＠163.com。