两种不同护理方法对留置导尿管患者应用效果的Meta分析

李江慧+李玲玉+范媛媛

【摘要】目的：利用Meta分析的方法，探论按时开放尿管和自然引流尿管两种不同护理方法对留置尿管患者的应用情况。方法：检索Pub Med、中国知网（CNKI）、万方、维普，检索建库至今国内外已经发表的关于留置尿管后两种不同护理尿管方法的随机对照试验，并利用RevMan5.2统计软件对研究结果进行Meta分析。结果：共纳入14篇文献。拔除留置导尿管后尿潴留的发生率：按时开放组低于自然引流组[RR合并= 0.44，95% CI（0.23，0.86），P=0.02]；拔除留置导尿管后重新置管的发生率：按时开放组低于自然引流组[RR合并= 0.35，95%CI（0.17，0.72），P=0.005]。结论：术后短期留置导尿管期间应该按时开放尿管，这样更有利于患者膀胱功能的恢复。

【关键词】留置尿管；夹闭；按时开放；自然引流；Meta分析

[Abstract] Objective：To evaluate the effect of two different choices of indwelling urethral catheter clamping. Indwelling urethral champing choices included opening drainage on time and natural drainage of indwelling urinary catheter clamping . Methods：We searched RCT about the effect of different choices of indwelling urethral catheter clamping from PubMed 、CNKI、Wanfang database、 VIP database on line. RevMan5.2 was used to analyses the result of the study. Results： 14 studies were included. Statistical difference between two clamping choice on the rate of urinary retention after catheter removed： natural drainage is lower than opening drainage on time [RRmerge= 0.44，95% CI（0.23，0.86），P=0.02]；Statistical difference between two clamping choice on the rate of resetting ureter after catheter removed： natural drainage is higher than opening drainage on time [RRmerge= 0.35，95%CI（0.17，0.72），P=0.005].Conclusion：Postoperative short-term during placing a urinary catheter should opening drainage on time ，so that more conducive to the recovery of patients with bladder function.

[Key words] Indwelling urethral catheter； Clamping； Opening drainage on time ；Natural drainage； Meta-analysis

【中圖分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

在无菌环境下，利用无菌导尿管通过尿道口插入膀胱引流出尿液的方法称之为导尿术，它在尿潴留、测量膀胱内压及膀胱容量等方面发挥着重要的作用。导尿管的留置方法分为连续引流和间歇引流。间歇引流在临床上是最常见的，认为可以对膀胱进行早期的功能训练，并且还可以判断患者膀胱功能的恢复情况，如患者感觉有尿意后，开始夹闭导尿管，待膀胱充盈后开始拔管[1-2].但仍有少部分患者拔除导尿管后会出现排尿困难的现象，还有的患者需要再次进行留置导尿管[3]。留置导尿管属于一种侵入性操作，可能会造成泌尿系感染。据有关报道，导尿管相关尿路感染70%-80%是由留置导尿管造成的[4]。近年来，相关研究[5-6]报道，短期内留置导尿管应该进行夹闭尿管训练膀胱功能，但是有时候也会引起膀胱过度充盈。还有相关报道，短期留置导尿管期间无需夹闭尿管，可直接进行尿管自然引流。目前，国内外对短期留置导尿管期间是否需要夹闭尿管的认识和做法还不统一。本研究采用一般系统评价的方法对国内外发表的随机对照试验（RCT）进行Meta分析，对比按时开放尿管训练与自然引流尿管两种不同的护理方法对留置导尿管患者的应用效果。

1.资料与方法

1.1 检索策略 比如知网数据库以检索主题词为主，万方数据库以检索关键词为主，各个词之间是并且包含的逻辑关系，而且还考虑了各个词的同义词。中文检索词：“留置尿管或导尿术”“夹闭或夹闭尿管”“自然引流或开放引流或持续引流”“定时开放或按时开放”；英文检索词：“ Indwelling catheter or Catheterization” “Clipping or Urinary catheter”“Natural drainage or open drainage or Continuous drainage”“Open time”。利用网络检索PubMed数据库、中国知网全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库（检索时间：建库至今）。由2名检索员独立采取主题词和关键词相结合的方法，经过反复检查，最后再逐步检索各数据库。对一些相关综述的参考文献则需要进行手工检索。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）建库至今公开发表，内容涉及两种不同护理方法（按时开放、自然引流）对留置导尿管患者的影响；（2）研究对象是所有术后短期（1-7d）留置导尿管的患者；（3）研究设计类型为随机对照试验（randomized controlled trial RCT）；（4）结局指标：包括观察患者首次排尿情况、尿潴留的发生情况、尿路刺激征的发生情况、需要再次插管的情况；（5）中文或英文文献；（6）患者的年龄/性别不限；（7）会议论文或未见刊的文献。

排除标准：（1）动物实验；（2）重复的文献；（3）题目不符的文献；（4）综述；（5）摘要不符的文献；（6）正文不符的文献；（7）研究类型非随机对照试验的文献；（8）原始数据不全或无法转换的文献；（9）长期留置导尿管的患者；（10）昏迷的患者。

1.3 资料提取与质量评价

由2名研究者独立的对文献进行筛选和提取相关资料，如遇意见不统一时，2名研究员要进行协商、探讨或由第三方人员进行解决。认真阅读题目、摘要，删除不符合纳入标准的文章。仔细阅读初筛文献的全文，最后确定与纳入标准相符的文章。按照数据提取表格提取以下信息，内容包括：基本特征（文献作者，发表时间、原始数据）；文献质量的评价；研究对象的性别、疾病类型、样本量的大小、干预措施；④结局指标。

评价文献质量采用JBI - MA St ARI RCTs质量评价标准。该标准共有10个条目，包括：①该研究是否为真正的随机化；②该研究对象是否进行了盲法；③是否对实施者进行了分配隐藏；④是否记录了失访对象的结果；⑤是否对结果测评者实施了盲法；⑥两组的基线特征是否一致；⑦除了干预措施外，其他组的措施是否一致；⑧是否对所有研究对象采用相同的方式进行结局指标额测定；⑨测评工具的描述是否充分；⑩统计学分析方法是否恰当。评价者要对每一个条目进行“是”、“否”、“不清楚”的相关判断。依据Cochrane协作网（2011）系统评价手册和邹焱、刘婷等 [4]的相关性研究，形成偏倚等级 ：若是研究完全符合这些标准，发生偏倚的可能性小，质量等级为A；若是部分符合这些标准，则发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；若是完全不符合这些标准，发生偏倚的可能性会很高，质量等级为C。

1.4 选择偏倚分析

选择偏倚包括7个条目，分别是：评价随机方法；评价随机化的隐藏方法；评价治疗过程中的盲法；④评价结果测量过程中的盲法；⑤评价主要结局指标的相关数据；⑥是否进行选择报告；⑦其他偏倚。图1和图2分别从偏倚风险图和偏倚风险总结图两个方面对该研究进行了选择性风险评估，从总体上看本研究选择偏倚方面属于低风险偏倚。

1.5 统计学方法

采用Review Manager5.2软件对该资料进行分析，本研究的资料类型属于二分类变量，所以将相对危险度（RR）和95%CI作为本研究的分析结局指标。 首先检验研究问题的異质性，通过 来检验。检验水准为α=0.1。 若P>0.1，且I2≤50%，可采用固定效应模型（fixed effect model）进行Meta分析；若P≤0.1，且I2>50%，则存在异质性，需要进一步对其异质性来源进行分析。若是异质性比较小时，可利用随机效应模型（random effect model）来估计合并效应量，对其进行Meta分析。若是异质性较大时，那么需要考虑增加亚组进行分析或者进行meta回归分析，甚至是放弃合并，只对研究结果进行描述性分析。

2.结果

2.1 文献检索结果

通过检索各数据库初筛选出417篇文献，其他途径未补充相关文献。其中包括：知网数据库检索出387篇文献；万方数据库检索出14篇文献；维普数据库检索出9篇文献；PubMed数据库检索出7篇文献。通过阅读题目排除184篇，阅读摘要排除82篇，重复文献排除72篇，阅读全文排除不符合标准的文献35篇，综述类型的排除30篇，最后本研究共纳入RCT的相关文献14篇。文献检索流程图见图3.

2.2 纳入文献的方法学质量

本研究共纳入14篇文献，文献类型均为RCT，对文献质量的评价要求2人同时进行，评价结果：A级1篇，B级12篇，C级1篇。大部分文献在对研究对象是否实施盲法上存在不足，对结果测评者未实施盲法。文献的基本特征见表1，质量评价结果见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 拔除导尿管后首次排尿成功率 有12篇文献报道了关于拔除导尿管后按时开放组和自然引流组首次排尿成功的发生情况。用森林图描述统计分析结果，通过异质性检验I2=91%，p<0.1，说明本研究中此问题之间存在很大的异质性，所以可以考虑增加亚组对此问题进行分析。按照研究对象疾病的特征分为妇科疾病组和非妇科疾病组。经森林图异质性检验，非妇科疾病组=124.09，I2=94%，p<0.1，妇科疾病组=12.53，I2=76%，P=0.006，两测试组的异质性检验结果为；=1.04，I2=3.8%，P=0.31，说明两测试组之间是同质性的，但是，从结果中可以发现两组中的I2均大于75%，仍然存在很大的异质性，所以对于此问题的研究最终放弃Meta分析，即拔除导尿管后按时开放组和自然引流组首次排尿成功率的比较有待进一步的研究。见图4.

2.3.2 拔除导尿管后尿潴留发生率有10篇文献报道了关于拔除导尿管后按时开放组和自然引流组尿潴留的发生情况。用森林图描述统计分析结果，通过异质性检验=21.72，I2=59%，P=0.01，说明纳入的研究之间存在异质性，所以利用随机效应模型来估计合并效应量；合并效应量用菱形表示，RR合并（Total）=0.44；合并效应量RR合并95%CI=0.23-0.86（不包含1），菱形与无效线未相交，说明该研究的结局效应差异有统计学意义，即两组患者拔除导尿管后尿潴留的发生率有差异；合并效应量经过Z检验Z=2.39，P=0.02，同样也证明合并效应量有统计学意义；删除一个大样本的研究后经敏感性分析，RR合并（Total）=0.4；合并效应量RR合并95%CI=0.19-0.82（不包含1），其结果与原结果相比没有本质上的差异，说明此研究的结果较为稳定和可靠，即两组患者拔除导尿管后按时开放组尿潴留发生率低于自然引流组。见图5.

2.3.3 拔除导尿管后尿路刺激征的发生率有5篇文献报道了关于拔除导尿管后按时开放组和自然引流组尿路刺激征的发生情况。用森林图描述统计分析结果，通过异质性检验=8.12，I2=51%，P=0.09，说明纳入的研究之间存在异质性，所以利用随机效应模型来估计合并效应量；合并效应量用菱形表示，RR合并（Total）=1.14；合并效应量RR合并95%CI=0.67-1.94（包含1），菱形与无效线相交，说明该研究的结局效应差异无统计学意义，即两组患者拔除导尿管后尿路刺激征的发生率无差异；合并效应量经过Z检验Z=0.48，P=0.63，同样也证明合并效应量无统计学意义；删除一个大样本的研究后经敏感性分析，RR合并（Total）=0.85；合并效应量RR合并95%CI=0.63-1.16（包含1），其结果与原结果相比没有本质上的差异，说明此研究的结果较为稳定和可靠，即两组患者拔除导尿管后按时开放组和自然引流组尿路刺激征无差异。见图6.

2.3.4 拔除导尿管后重新置管的发生率 有5篇文献报道了关于拔除导尿管后按时开放组和自然引流组需要重新置管的发生情况。利用森林图描述统计分析结果，通过异质性检验=1.69，I2=0%，P=0.79，说明纳入的研究之间是同质性的，所以利用固定效应模型来估计合并效应量；合并效应量用菱形表示，RR合并（Total）= 0.35；合并效应量RR合并95%CI=0.17-0.72（不包含1），菱形与无效线未相交，说明该研究的结局效应差异有统计学意义，即两组患者拔除导尿管后需要重新置管的发生率有差异；合并效应量经过Z检验Z=2.82，P=0.005，同样也证明合并效应量有统计学意义；删除一个大样本的研究后经敏感性分析，RR合并（Total）= 0.29；合并效应量RR合并95% CI=0.13-0.66（不包含1），其结果与原结果相比没有本质上的差异，说明此研究的结果较为稳定和可靠，即两组患者拔除导尿管后按时开放组需要重新置管的情况低于自然引流组。见图7.

2.4 发表性偏倚

Meta分析过程中最常见的偏倚是发表性偏倚，它在Meta分析结果的内部一致性上和适用性上有很大的影响。本研究纳入14篇文献，利用失安全系数法检验发表性偏倚，结果显示发表偏倚存在的可能性较小。

3.讨論

3.1 临床上约有15%-25%的住院患者会留置导尿管，这样有利于临床医生对疾病的诊断，而且也是手术后不可缺少的一项重要操作。但是对于术后短期留置尿管期间是否应该对尿管进行按时开放，不同临床医生对此问题有不同的见解，大部分临床医生认为留置尿管期间应该进行按时开放，这样可以训练膀胱功能，少部分医生则认为短期留置尿管期间没必要进行按时开放，可以直接自然引流。

3.2 拔除导尿管后首次排尿成功率

1936年由 Lowsley最早提出关于按时开放尿管的相关理念，理念中提出按时开放尿管有利于训练膀胱功能，促进膀胱的充盈与排空，但同时在一定程度上增加了护士的工作量和患者的负担。该研究结果图4非妇科疾病组显示，按时开放组拔管后的首次排尿成功率与自然引流组拔管后首次排尿成功率有统计学意义，证明自然引流组拔管后首次排尿成功率较高。而妇科疾病组显示，按时开放组和自然引流组在拔管后在首次排尿成功率方面无差异。两组出现不一致的原因可能与研究对象是妇科手术患者，其生理、疾病及手术特点与其他疾病有明显不同；②可能与留置导尿管之前是否对患者进行健康教育，是否告知患者留置导尿管的意义以及可能存在的不适，患者是否做好心理准备等方面有关。由于两组结果中存在很大的异质性，所以最终放弃Meta分析，对于此问题的研究有待进一步的探讨。

3.3 拔除导尿管后尿路刺激征的发生率

尿频、尿急、尿痛是尿路刺激征特有的临床表现。本研究图6结果显示：两组研究对象在拔管后尿路刺激征的发生率方面无统计学差异，本研究结果与任雁雁、陈亚萍的报道一致，还与国外Oberst 等的研究结果一致。在Ruhl 等的研究中显示，留置导尿管后可能会引造成尿路感染，与患者自身原因和尿管置入与维护等方面有关：比如与患者的年龄、性别、疾病类型等其他方面有关，还与导尿管留置时间的长短、导尿管置入方法的选择、导尿管质量的评价等方面都有关。所以无论选取哪种护理方法对尿路刺激征的发生率影响不大。

3.4 拔除导尿管后尿潴留的发生率

膀胱内尿液充盈却不能自行排出体外的现象称之为尿潴留。本研究图5结果显示：拔管后按时开放组尿潴留的发生率和自然引流组尿潴留的发生率是有统计学意义的，证明按时开放组尿潴留的发生率更小，本研究与国内相关研究结果一致，还与国外Guzman的研究一致，但与国外Oberst等的研究不一致。据不完全统计，目前尿潴留的发生率可达到 20%-42%。所以本研究的结果告诉我们，术后短期留置尿管的患者为了减少尿潴留的发生率还是应该按时开放尿管进行膀胱功能的训练。

3.5 拔除导尿管后需要重新置管的发生率

拔除导尿管后可能会出现尿潴留的症状，有时需要医务人员给予外界刺激进行诱导排尿，若是无效，最终则需要重新置管。本研究图7结果显示，两组研究对象在拔管后按时开放组需要重新置管的发生率低于自然引流组。所以短期置管期间按时开放尿管可以改善患者膀胱的感觉和功能，从而降低尿潴留发生率，减少重新置管的现象。

综上所述：按时开放尿管这个理念提出较早，并且在临床工作中应用比较广泛，然而，近年来有部分研究提出按时开放尿管的做法并不能改善患者的排尿功能，建议术后不必按时开放尿管.国内也有相关研究中指出，短期留置导尿管者是否需要按时开放尿管进行膀胱功能的训练，该理念还需要我们进一步的寻找最佳证据来验证。在Fernandez 和Griffiths两项研究中也提到，拔管前是否需要按时开放尿管的相关证据也不足，缺少循证依据。

4.研究不足

本研究仅仅纳入已发表的中文或英文文献；并且纳入的文献数量较少；样本量不够大；本研究纳入14篇文献，但是大部分的文献质量等级是B 级，A级1篇，C级1篇；文献质量的评价标准不够细致；研究过程中是否进行了双盲描述不清楚。建议，在今后的研究中应该扩大样本量，纳入质量高的文献，扩大疾病的范围，并且增加评价指标的方法。

参考文献

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[2]Fernandez RS，Griffiths RD. Clamping short-term indwelling catheters，a systematic review of the evidence[J]. J Wound Ostomy Cont，2005，32（5）：329-336.

[3]任利.不同导尿管夹闭方法对膀胱功能恢复的影响[J]. 中国医药指南，2016，（33）：71.

[4]邹焱，刘婷，张艳云，马珊珊，汪小华. 妇产科手术患者留置导尿管拔管时机的Meta分析[J].中华护理杂志，2016，（09）：1076-1081.

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