老年患者股骨粗隆间骨折围手术期护理的探讨

陈慧梅

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07-0-01

老年人因骨质疏松，导致股骨近端易骨折，尤其股骨粗隆间骨折最常见。如采取保守治疗则需长期卧床，易发生卧床并发症，死亡率高。我院自2010年3月至2013年7月采用γ钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折65例，先行闭合复位，再行γ钉内固定。手术特点是创伤小，手术时间短，遵循了微创的原则。现将护理报告如下。

1.临床资料

65例患者中男37例，女28例，年龄56--81岁，平均年龄66岁，左侧37例，右侧28例。受伤原因，不慎跌倒41例，交通事故24例。合并同侧股骨颈骨折3例，合并心血管疾病26例，合并糖尿病12例，合并慢性肾功能衰竭2例，部分病人有2种以上并发症。患者均行连续硬膜外麻醉，在C型臂透视下，于手术床上先行闭合复位，复位满意后于大粗隆近侧作小切口（约6厘米），置入γ钉内固定。手术时间60--90分钟，平均75分钟。出血量50—110ml，平均80ml。经密切观察和精心护理，除1例死于肾功能衰竭外，其余病人于术后10—35天康复出院。101例临床随访6个月至3年，平均1.5年，随访率89%。术后无并发症发生，骨折均获骨性愈合。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 骨折后因疼痛及患肢功能散失，担心长期卧床，生活不能自理，担心子女关心不够及经济问题等原因，老年患者易产生恐惧，悲观及焦虑的情绪，所以应对老年患者给予良好的心理护理。采取了下列措施：

（1）接待患者应主动积极，注意言谈举止，语速要慢，对于听力好的患者声音要柔和。尽量安排安静，舒适，方便的病床。主动与患者交流沟通，积极听取患者的意见和建议。

（2）一些护理操作要征得患者的理解和配合，对于不配合者要耐心解释和说服，搬动患者时动作轻柔，尽量减轻患者的痛苦和顾虑，尊重患者的人格，使其尽快建立对医护的信任感。鼓励家属多探视，多陪伴病人，多关心病人的生活，使患者尽早适应医院的环境。

（3）向患者介绍病情，让其知道这种骨折很常见，经过治疗都能恢复，能提高生活质量。介绍γ钉内固定的治疗方法，与保守治疗及以往手术切开复位方法的区别。保守治疗需行骨牵引，卧床时间长，生活不能自理，患者痛苦，很难坚持，而且复位固定效果差。老年人一旦长期卧床很容易发生各种并发症，如全身性的骨质疏松症及营养不良等均不利于骨折愈合。患肢易出现关节僵硬，肌肉萎缩，甚至出现骨折畸形愈合或不愈合。还可能出现牵引针松动，牵引部位骨折，感染，皮肤压创及褥疮等。尤其严重的是，老年人长期卧床易并发肺部感染和泌尿系感染，肺部感染一旦发生往往是灾难性的，病死率很高。而如果采用闭合复位后的γ钉内固定治疗方法，遵循了微创手术原则，伤口小，手术时间短，对患者干扰小，术后早期患者即可坐起，患肢恢复部分功能，生活能部分自理，大大减少了并发症的发生，对患者的整体康复均有利。

2.1.2 一般护理

（1）饮食方面。老年人受伤卧床后食欲不佳，肠蠕动减弱，易导致便秘。指导患者进食高蛋白易消化食物，多吃新鲜蔬菜水果，少吃豆类及牛奶避免肠胀气。（2）排便方面。训练患者养成定时床上排便的习惯，指导患者学会按摩脐周协助排便，天冷时注意腹部保暖，亦可指导陪护人员为患者作足三里按摩。

（3）翻身方面。对于消瘦和不能积极翻身的患者应每2小时翻身一次，预防褥疮。亦可教病人学会自主翻身。

（4）睡眠方面。保持环境安静，消除患者紧张情绪，保证睡眠，必要时服用镇静安眠药物。

2.1.3 患肢制动 入院时即开始采用皮牵引制动患肢，牵引重量3公斤。牵引时须用柔软的毛巾垫于牵引带内，以消除不适感及预防皮肤压创，尤其是靠近关节部位。牵引后用薄枕垫于患肢下方，除足跟需悬空外，其余部位均要垫实。尽量将患肢保持外展中立位。每班护士要定时检查牵引带松紧度及牵引重量，检查踝关节及膝关节处是否过紧，密切观察患肢有无肿胀麻木及疼痛情况，检查足背动脉搏动及肢端血循环。指导患者每天做踝关节屈伸活动。

2.1.4 合并内科疾病的护理。详细了解患者既往健康情况，内科疾病的诊治及有无相应的并发症，有计划地制定护理方案，防止病情加重。观察患者精神状态，密切监测生命體征。对糖尿病患者应交代其按时按量进食，勿进含糖饮食，勿随意加餐，监测餐前及餐后血糖，同时预防低血糖发生。对高血压患者应交代进低盐及低脂饮食，严格监测血压。本组患者血压控制在正常范围，餐后血糖控制在10mmol/L以下再实施手术。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

（1）术后一般均给予吸氧，持续心电监护24小时。密切观察患者神志，生命体征及尿量变化。严格控制输液速度，预防心力衰竭和肺水肿。

（2）对糖尿病患者监测餐前餐后血糖，病情有变化时随时监测，积极预防低血糖，血糖过高和酮症酸中毒。

（3）疼痛护理。依患者及家属要求，部分病人已由麻醉科安置镇痛泵，但持续镇痛有时会影响患者的神志或血压，遇此情况需关闭持续镇痛。对不能耐受疼痛者需酌情给予口服或肌注镇痛药物。

2.2.2 预防并发症

（1）首当其冲是预防坠积性肺炎。每2小时翻身叩背一次协助排痰，鼓励患者进行有效咳嗽，咯痰，勤做深呼吸及扩胸运动，适当服用祛痰药物或雾化吸入。在伤口疼痛减轻并征得医生同意后，使用靠背架让患者尽早做起。

（2）预防泌尿系感染。保持肛门会阴区清洁干燥，鼓励患者多饮水，每天尿量1500ml以上，保持尿管通畅，夹闭尿管4小时开放一次，尽早拔除尿管鼓励病人自解小便。

（3）预防深静脉血栓形成。我科手术后常规均使用低分子肝素皮下注射，如患者为椎管内麻醉须待手术24小时后使用，同时补足液体。患肢受伤及手术后，因疼痛及功能障碍而活动减少，血液循环减慢，加之血液呈高凝状态，特别是老年患者易发生静脉血栓。因此术后应抬高患肢，促进静脉血及淋巴液回流，避免腘窝处受压。早期指导患者进行功能锻炼，开始时行足趾及踝关节屈伸活动，每日数次。疼痛减轻后行股四头肌等长收缩训练，逐步过渡到髋膝关节活动。密切观察患肢皮肤色泽，皮温，感觉及肿胀情况。一旦出现下肢肿胀明显，而又排除低蛋白血症所致，尤其是双下肢不对称的肿胀，即应高度怀疑静脉血栓形成。此时需暂停功能锻炼，报告医生作相应诊治。

（4）预防褥疮。老年人皮肤弹性差，长期卧床易发生褥疮。护理重点是定时翻身，2小时一次，消瘦者应特别关注。出现受压处皮肤发红时，用紫草油涂擦患处并施以局部按摩，每日2次。

2.2.3 出院指导。

（1）功能锻炼。如无特殊情况术后1--2周即可出院休养，但仍不能下床活动，继续在不负重状态下行患肢功能锻炼，主要是主动活动髋关节和膝关节，逐渐增加锻炼时间和频率。积极有效的功能锻炼可预防关节僵硬和肌肉萎缩，避免骨质疏松，利于骨折愈合。术后第4周开始在家人协助下扶双拐下床活动，骨质疏松严重者需推迟下床时间。开始活动时仍要求患肢部分负重，即足尖着地，至术后第7周方可全脚掌着地。术后3个月如患处无疼痛则可弃拐活动，从事轻微劳动。上楼梯时健侧先上，下楼梯时患侧现下。避免再次跌伤。

（2）合理安排饮食起居，适当补钙，戒除烟酒，多晒太阳，适量运动，增加骨量。术后1，3，6个月摄片复查，不适随诊。

参考文献

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