碳酸司维拉姆辅助治疗尿毒症合并高磷血症效果观察

徐巧莹，赵蕙琛，李晓静，刘庆珍，王园园，于奎鹏，傅余芹(山东大学第二医院，济南250033)



碳酸司维拉姆辅助治疗尿毒症合并高磷血症效果观察

徐巧莹，赵蕙琛，李晓静，刘庆珍，王园园，于奎鹏，傅余芹
(山东大学第二医院，济南250033)

目的 观察磷结合剂碳酸司维拉姆治疗尿毒症合并高磷血症的临床效果。方法 选择行维持性血液透析的尿毒症合并高磷血症患者120例，随机分为观察组和对照组各60例。在常规血液透析治疗基础上，观察组给予碳酸司维拉姆1.6 g/次，3次/d，对照组给予醋酸钙1.334 g/次、3次/d。2周后抽取静脉血，应用自动生化分析仪检测血清磷、钙、甲状旁腺素、碱性磷酸酶、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐水平。结果 治疗后两组血清磷、钙磷乘积、甲状旁腺素水平均较治疗前下降，观察组血清磷、钙磷乘积低于对照组(P均<0.05)。观察组血清低密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐水平较治疗前下降(P均<0.05)，对照组上述指标与治疗前比较无统计学差异(P均>0.05)。观察组血清高密度脂蛋白胆固醇水平与治疗前比较无统计学差异(P>0.05)，对照组较治疗前明显下降(P<0.05)。结论 碳酸司维拉姆可在短期内降低血清磷水平，在降磷的同时还可改善血脂代谢和肾功能。

尿毒症；维持性血液透析；高磷血症；碳酸司维拉姆；醋酸钙；脂代谢

随着肾功能的下降，肾脏对血清磷的排泄逐渐下降，故慢性肾功能衰竭患者常伴有高磷血症。长期高磷血症可继发甲状旁腺功能亢进[1]、矿物质和骨代谢异常[2]、心脏瓣膜及血管转移性钙化[3]，是透析患者死亡的独立危险因素[4]。肠道磷结合剂服用方便、见效快，可有效降低血清磷水平。目前口服磷结合剂主要包括含金属类(如醋酸钙、氢氧化铝等)及非含金属类(如碳酸司维拉姆等)。研究显示，长期应用含钙的磷结合剂，可出现耐药、高钙血症等问题，进而增加转移性钙化、死亡等风险；长期服用含铝的磷结合剂易引起铝蓄积，进而损害中枢神经系统，引起痴呆等。碳酸司维拉姆作为一种不含钙的磷结合剂，在降低血磷的同时不会引起血钙升高、不会增加转移性钙化的风险。2015年8月～2016年5月，我们对尿毒症合并高磷血症的维持性血液透析患者，在常规治疗基础上给予碳酸司维拉姆口服治疗，观察治疗前后矿物质骨代谢、脂代谢及肾功能指标的变化，并与含钙磷结合剂醋酸钙的治疗进行比较，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院行维持性血液透析的的尿毒症合并高磷血症患者120例，男74例、女46例，年龄26～78(53.28±11.25)岁。患者行维持血液透析6个月以上，血清磷均>1.78 mmol/L，血清校正钙均<2.5 mmol/L(血清校正钙>2.5 mmol/L时选用非含钙磷结合剂)。排除恶性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症、特发性高钙血症及肝功能异常患者。将患者随机分成观察组和对照组各60例，观察组男36例、女24例，年龄(52.63±11.01)岁；对照组男38例、女22例，年龄(53.92±11.55)岁。两组性别、年龄具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均在常规治疗(包括严格控制高磷食物的摄入、常规血液透析4 h/次、3次/周)的基础上给予口服降磷药物。观察组给予碳酸司维拉姆(800 mg/片)口服，对照组给予醋酸钙(0.667 g/片)口服，均2片/次、3次/d，2周为一疗程。

1.3 检测方法 治疗前及治疗2周后，抽取患者肘静脉血5 mL，离心取血清，应用全自动生化分析仪检测矿物质骨代谢指标[磷、钙、全段甲状旁腺素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)]、脂代谢指标(TC、TG、LDL-C、HDL-C)、肾功能指标(BUN、Cr)水平。对血清白蛋白低于40 g/L者的血清钙水平进行校正，血清校正钙=血清总钙+(40-血清白蛋白)×0.8×0.249 5。

2 结果

2.1 两组治疗前后矿物质骨代谢指标比较 见表1。治疗前两组血清钙、磷、钙磷乘积、iPTH、ALP比较无统计学差异(P均>0.05)。治疗2周后两组血清磷、钙磷乘积、iPTH水平均较治疗前下降(P均<0.05)，观察组血清磷、钙磷乘积水平低于对照组(P均<0.05)。

表1 两组治疗前后矿物质骨代谢指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 两组治疗前后脂代谢指标比较 见表2。治疗前两组血清HLD-C、LDL-C、TC、TG比较均无统计学差异(P均>0.05)。治疗2周后观察组血清LDL-C水平较治疗前下降(P均<0.05)，HLD-C、TC、TG水平较治疗前无明显变化；对照组血清HLD-C水平较治疗前下降(P<0.05)，LDL-C、TC、TG水平较治疗前无明显变化(P均>0.05)。

表2 两组治疗前后脂代谢指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗前两组血清BUN、Cr比较均无统计学差异(P均>0.05)。治疗2周后观察组血清BUN、Cr水平较治疗前下降(P均<0.05)，对照组血清BUN、Cr水平较治疗前无明显变化(P均>0.05)。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

慢性肾功能衰竭患者常并发明显的矿物质骨代谢紊乱，尤其高磷血症，引起骨质疏松、骨折、骨软化、血管、软组织及心脏瓣膜等异位钙化，是导致死亡的独立危险因素[5]。有研究[6]显示，慢性肾功能衰竭患者中，血清磷每增加1 mg/dL，病死率增加18%。当血液透析患者的血清磷控制在1.13～1.78 mmol/L时，死亡风险可下降38%[7]。因此，有效降低高血磷在慢性肾功能衰竭患者的治疗中有重要意义。研究[8,9]表明，维持性血液透析可降低患者的血清磷水平，且增加透析频率与延长透析时间均可明显增加血清磷的清除；但患者需要承受生活质量下降、经济负担增加等多方面的问题，进而对其依从性造成了严重的影响。肠道磷结合剂可降低血清磷水平，其经济、安全有效，在临床上已得到广泛应用。

目前口服磷结合剂主要包括含金属类(如醋酸钙、氢氧化铝等)及非含金属类(如碳酸司维拉姆等)。研究[10，11]表明，长期服用含钙的磷结合剂可导致耐药、高钙血症等不良反应，长期服用含铝的磷结合剂易损害中枢神经系统，引起痴呆。碳酸司维拉姆作为非含金属类降磷药物，长期服用不仅降磷效果显著，不会出现体内金属蓄积，而且能够调节血脂、炎性因子水平[12，13]，为慢性肾功能衰竭患者带来更大的收益。但由于碳酸司维拉姆较昂贵，大部分患者无法长期服用，因此本研究以2周为一疗程，在严格低磷饮食及规律血液透析治疗的基础上，给予不同的磷结合剂口服，观察其短期疗效与安全性。结果显示，观察组血清磷、钙磷乘积、iPTH水平均较治疗前下降，且观察组血清磷、钙磷乘积低于对照组。表明碳酸司维拉姆与醋酸钙在短期内均可显著降低血清磷水平、降低转移性钙化风险，前者效果更佳。碳酸司维拉姆的优越性考虑与其本身作用机制有关，它是一种不含金属的阳离子聚合体，主要成分是多聚盐酸丙烯胺，在胃肠道内直接与磷结合，并随粪便排出体外，同时碳酸司维拉姆与磷的结合效率不受胃酸抑制剂的影响，故与醋酸钙相比，能使更多的磷被吸附并排出体外[14]。

慢性肾功能衰竭患者脂代谢紊乱的发生率较高，主要表现为HDL-C降低，LDL-C、中等密度脂蛋白胆固醇(MDL-C)、TG增高，是慢性肾功能衰竭患者死亡的独立危险因素。研究显示，行规律血液透析的尿毒症患者口服碳酸司维拉姆治疗高磷血症8周后，血清TC、LDL-C水平可明显下降[15，16]。表明碳酸司维拉姆在降磷的同时，还可调节血脂水平。本研究结果显示，观察组治疗后血清LDL-C水平较治疗前下降，血清HDL-C水平无明显变化；而对照组治疗前后血清LDL-C水平无明显变化，反而对机体有益的血清HLD-C水平出现明显下降。表明碳酸司维拉姆在降低血清磷的同时，还可以降低血清LDL-C水平，稳定血清HDL-C水平。其机制可能与碳酸司维拉姆直接结合胆汁酸，从而影响脂代谢有关[17]。而醋酸钙在脂代谢方面没有给患者带来良好收益，反而可能加重脂代谢紊乱。

既往有学者[18]发现，碳酸司维拉姆可吸收尿毒症毒素，如硫酸吲哚酚等。本研究结果显示，与醋酸钙相比，碳酸司维拉姆可降低透析患者血清BUN、Cr水平，机制考虑与其在胃肠道内吸收了部分BUN、Cr有关。碳酸司维拉姆也展示了其在改善维持性血液透析患者肾功能方面的优越性。

因此，对于尿毒症合并高磷血症的维持性透析患者，即使在短期内给予碳酸司维拉姆治疗，也可以达到降低血清磷、延缓转移性钙化的治疗目的，其降磷效果较醋酸钙更加显著；同时碳酸司维拉姆还可降低血清LDL-C水平，稳定HDL-C水平及改善肾功能，从而改善尿毒症患者的预后。但关于碳酸司维拉姆的长期疗效还有待于进一步研究。

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山东大学第二医院青年基金项目(Y2014010009)。

傅余芹(E-mail: yuqinfuhappy@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.028

R692.5

B

1002-266X(2017)26-0083-03

2017-04-11)