股神经阻滞用于全膝关节置换术患者术后镇痛效果观察

何崎，吴文知(成都体育学院附属体育医院，成都5000；四川省骨科医院)



股神经阻滞用于全膝关节置换术患者术后镇痛效果观察

何崎1，吴文知2
(1成都体育学院附属体育医院，成都510100；2四川省骨科医院)

目的 观察全膝关节置换术患者采取连续股神经阻滞进行术后镇痛的效果。方法 将280例行全膝关节置换术患者随机分为观察组和对照组各140例，观察组于术后采取连续股神经阻滞镇痛，对照组于术后采取静脉镇痛。采用VAS评价两组术后疼痛程度，酶联免疫吸附法检测血清炎症因子IL-1β、TNF-α水平，流式细胞仪检测细胞免疫功能(CD4+T细胞和CD8+T细胞的比例)。结果 术后6、12、24、48 h时，观察组静息状态下和活动状态下的VAS均低于对照组(P均<0.05)；术后24、48 h时，观察组血清IL-1β、TNF-α水平低于对照组，外周血CD4+T细胞比例高于对照组、CD8+T细胞比例低于对照组(P均<0.05)。结论 全膝关节置换术后使用连续股神经阻滞的镇痛效果较静脉镇痛更理想，其机制可能与抑制炎症反应、改善细胞免疫功能有关。

镇痛；股神经阻滞；全膝关节置换术；炎症反应；免疫功能

全膝关节置换术是骨科常规的膝关节手术，手术创伤相对较大，术后疼痛较为剧烈。术后关节局部疼痛会影响早期功能锻炼，同时也会对机体功能造成不利影响。因此，在全膝关节置换术后需要制定有效的镇痛措施，以减轻局部疼痛，并为早期功能锻炼创造有利条件[1]。静脉镇痛和硬膜外镇痛是临床常用的镇痛方式，均能够在一定程度上减轻术后关节的疼痛，但同时也会增加多种不良反应的发生风险。股神经阻滞能够有效阻滞支配膝关节的神经，起到镇痛效果，其不良反应较静脉镇痛和硬膜外镇痛少[2]。2013年5月～2015年5月，我们对全膝关节置换患者采取连续股神经阻滞，观察患者术后疼痛情况和血清炎症因子水平、细胞免疫功能变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期行全膝关节置换术的280例患者，ASAⅠ～Ⅱ级，均符合膝关节置换手术的指征，顺利完成全膝关节置换术。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各140例。观察组男81例、女59例，年龄(67.11±6.8)岁;对照组男85例、女55例，年龄(65.59±7.20)岁。两组性别、年龄具有可比性。

1.2 镇痛方法 观察组于术中麻醉诱导前在腹股沟韧带中点下1.5 cm、股动脉外侧1.0 cm处作为穿刺点向头侧进针穿刺，将神经丛阻滞定位仪的刺激电流调整为2 Hz、1 mA，当股四头肌出现明显收缩后将电流降低至0.3 mA，肌肉收缩仍存在但是收缩强度明显减弱则确认为穿刺部位正确。固定穿刺针并将导管从穿刺针内置入，固定导管。手术结束后，经导管回抽无血后注入0.2%盐酸罗哌卡因10 mL，而后连接机械镇痛泵，持续输注0.2%盐酸罗哌卡因5 mL/h。对照组于手术结束后连接一次性输注泵，给予盐酸曲马多6 mg/mL、舒芬太尼1.5 μg/mL、格拉司琼0.9 mg/mL共150 mL，2 mL/h泵入。

1.3 观察指标 ①镇痛效果：术后6、12、24、48 h分别在静息状态和活动状态下采用VAS疼痛量表评价患者的疼痛程度。②血清炎性因子：术后24、48 h采集患者的外周静脉血10 mL，离心取血清，采用酶联免疫吸附试剂盒测定IL-1β、TNF-α水平。③细胞免疫功能：术后24、48 h时采集患者外周静脉血10 mL，分离单个核细胞，孵育CD3、CD4、CD8抗体，在流式细胞仪上以CD3+为参照，测定CD4+、CD8+T细胞的比例。

2 结果

2.1 两组术后VAS比较 观察组术后6、12、24、48 h时的静息VAS、活动VAS均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组术后血清IL-1β、TNF-α水平比较 观察组术后24、48 h血清IL-1β、TNF-α水平均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 两组术后VAS比较(分

注：与观察组同时点比较，*P<0.05。

表2 两组术后血清IL-1β、TNF-α水平比较

注：与观察组同时点比较，*P<0.05。

2.3 两组外周血CD4+、CD8+T细胞比例比较 观察组术后24、48 h外周血中CD4+T细胞比例高于对照组，CD8+T细胞比例低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 两组外周血CD4+、CD8+T细胞比例比较

注：与观察组同时点比较，*P<0.05。

3 讨论

膝关节术后选择有效的镇痛方案有助于减轻手术创伤所致疼痛，促进患者早期进行功能锻炼。静脉镇痛是目前临床常用的术后镇痛方式，但是静脉给药的镇痛效果并不十分理想，且会增加呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生率[3]。股神经阻滞是近年来新开展的镇痛方法，股四头肌随神经丛阻滞定位仪发出的脉冲抽动，能够直接阻滞支配膝关节的股神经并起到镇痛效果，麻醉药物的作用范围相对局限，减少了全身不良反应的发生，局部阻滞效果确切[4]。此外，局部麻醉药物在阻滞股神经及其分支的同时，还能够在髂筋膜深面向头侧弥散并阻滞股外侧皮神经和闭孔神经，发挥更为全面的镇痛效果[5，6]。

近年来，越来越多的临床医生将股神经阻滞用于膝关节手术的术后镇痛，有报道股神经阻滞的镇痛效果优于静脉镇痛。但是，目前关于全膝关节置换术后使用连续股神经阻滞镇痛后的免疫功能情况少见报道。本研究对全膝关节置换术后使用连续股神经阻滞镇痛和静脉镇痛的效果进行对比，采用VAS评价患者的疼痛程度，结果显示，观察组术后6、24、48、72h时静息状态下和活动状态下的VAS均低于对照组。说明连续股神经阻滞镇痛较静脉镇痛能够更为有效地缓解膝关节手术后的静息疼痛和活动疼痛。

手术创伤激活炎症反应、促进炎症介质合成和释放是造成术后疼痛感受的重要机制，而术后持续疼痛又会进一步放大炎症反应，增加炎症介质的合成[7]。IL-1β和TNF-α是体内重要的炎症介质，前者是体内重要的多功能细胞因子，不仅能够直接介导炎症反应、造成组织损伤，还具有致痛因子的功能,能够引起和加重术后疼痛[8]；后者是在炎症反应中最早发生改变的炎性因子，既能够直接介导组织的炎症性损伤，又能够在局部招募炎症细胞、促进炎症反应的级联放大[9]。本研究结果显示，观察组术后24、48 h的血清IL-1β、TNF-α水平低于对照组。说明股神经阻滞能够通过减轻炎症反应来增强镇痛效果。

术后疼痛所致炎症反应会引起强烈的免疫抑制，抑制程度与疼痛程度直接相关。已有研究报道，手术创伤以及术后疼痛对免疫功能的影响主要表现为细胞免疫应答的抑制[10]。T淋巴细胞是介导细胞免疫应答最重要的细胞群，CD3是成熟T细胞的表面标志，经历阳性选择和阴性选择后分别分化为CD4+T细胞和CD8+T细胞。前者是辅助性T细胞亚群，能够辅助体内细胞免疫应答的完成；后者是抑制性T细胞亚群，对细胞免疫应答具有抑制效应[11，12]。本研究结果显示，观察组外周血CD4+T细胞比例高于对照组、CD8+T细胞比例低于对照组。表明连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛有助于改善患者的细胞免疫功能，从而增强其镇痛效果。

综上所述，全膝关节置换术后使用连续股神经阻滞的镇痛效果更理想，有助于抑制炎症反应、改善细胞免疫功能，促进膝关节功能的康复。

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