经阴道三维超声评价子宫内膜容受性对体外受精-胚胎移植患者妊娠结局的预测价值

于姣姣，陈玲，胡兵，赵云(三峡大学医学院，湖北宜昌44300；三峡大学第二临床医院)



经阴道三维超声评价子宫内膜容受性对体外受精-胚胎移植患者妊娠结局的预测价值

于姣姣1，陈玲2，胡兵2，赵云1
(1三峡大学医学院，湖北宜昌443002；2三峡大学第二临床医院)

目的 探讨体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者经阴道三维超声检查评价子宫内膜容受性对妊娠结局的预测价值。方法 选取100例行控制性超促排卵治疗的IVF-ET患者，检测血清基础促卵泡生长素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，于胚胎移植(ET)日行经阴道三维超声检查，获得内膜厚度、容积、形态类型、内膜及内膜下血流参数。根据最终妊娠结局将患者分为妊娠组与未妊娠组，比较两组血清学指标和三维超声检查指标。结果 两组血清基础FSH有统计学差异(P<0.05)。妊娠组子宫内膜及内膜下血流搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩峰速度与舒张末期速度比值(S/D)均低于未妊娠组(P均<0.05)；妊娠组内膜及内膜下血流指数(FI)高于未妊娠组(P<0.05)；内膜及内膜下血流参数PI、RI、S/D、FI预测妊娠结局ROC曲线下面积分别为0.648、0.632、0.574、0.714；内膜及内膜下FI与基础FSH呈负相关(r=-0.559，P<0.05)。结论 ET日行经阴道三维超声检测子宫内膜形态学指标和血流动力学参数，能较好地反映子宫内膜容受性，FI对预测妊娠结局有一定参考价值。

三维能量多普勒超声；体外受精-胚胎移植；子宫内膜容受性；血流指数；妊娠结局

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)人工辅助生殖技术是目前治疗不孕症的重要手段。随着临床治疗方案的个体化与精细化，控制性超促排卵中体外受精卵质量已经得到显著优化，但IVF-ET的妊娠成功率仍然只有20%～30%。如何提高IVF-ET的妊娠成功率一直是临床上备受关注的问题。良好的子宫内膜容受性和卵巢反应性是胚胎成功着床的先决条件[1]，其中子宫内膜容受性不足是引起胚胎着床失败的主要原因[2]。子宫内膜容受性是指子宫内膜处于一种允许胚泡定位、黏附，直至内膜间质发生改变，胚胎完成着床的特殊化状态[3]。临床上一般从子宫内膜形态学、超声学及生物化学等指标对其进行评价，其中子宫内膜活检及病理学检查是评价子宫内膜容受性最精准的方法，但由于其侵入性，在IVF-ET患者中的应用受到一定的限制。三维能量多普勒超声作为一种非侵入性且价廉的方法，可以准确检测子宫内膜的厚度、类型、体积和子宫内膜的血流灌注状态，是评价妊娠期子宫内膜容受性的重要手段之一[4，5]。本研究利用经阴道三维超声检测IVF-ET患者子宫内膜形态学指标和血流动力学参数，评价子宫内膜容受性及其对妊娠结局的预测价值，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年7月～2015年7月在我院接受IVF-ET的不孕患者100例，年龄24～44岁，不孕年限1～15年。其中原发性不孕77例，继发性不孕23例。患者均为首次IVF-ET，平时月经周期规律，无子宫及卵巢手术史，无内分泌紊乱疾病(多囊卵巢综合征、甲亢等疾病)，无子宫腺肌症、子宫卵巢内膜异位症等疾病，近3个月内未患感染性疾病，血常规及肝肾功能正常，近期未使用过激素类药物及促排卵药。根据患者年龄和卵巢储备功能等综合情况选择个体化超促排卵方案，确诊临床妊娠55例(妊娠组)，未妊娠45例(未妊娠组)，两组年龄、不孕年限、BMI、移植卵泡数、不孕类型比较均无统计学差异。于IVF-ET前测定两组血清基础黄体生成素(LH)、促卵泡生长素(FSH)、雌二醇(E2)及孕酮(P)，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)日测定血清HCG日FSH、LH、FSH/LH，妊娠组与非妊娠组基础FSH分别为(6.62±1.70)、(8.91±2.35)IU，组间比较P<0.05，其余血清性激素水平比较无统计学差异。

1.2 经阴道三维超声检测 使用GE Voluson730超声诊断仪，采用阴道三维容积探头测量子宫内膜厚度。根据超声显示的子宫内膜形态，将其分为3型：A型为三线型,表现为多层子宫内膜，包括外层和中部强回声以及内层低回声，宫腔中线明显；B型为过渡型，表现为中部孤立回声，宫腔中线回声不明显；C型为均质强回声型,表现为无宫腔中线回声。选择彩色多普勒血流显示最佳的切面，测量子宫内膜及内膜下血流参数搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩峰速度与舒张末期速度比值(S/D)。然后切换至三维能量多普勒检查模式，使感兴趣区框叠加在二维能量多普勒取样框上，以中等扫描速度采集图像并储存。使用超声工作站内置的计算机辅助分析软件处理图像，自动计算子宫内膜容积以及内膜和内膜下血流灌注的血流参数血管化指数(Vl)、血流指数(FI)、血管血流指数(VFI)。

2 结果

2.1 两组子宫内膜形态学指标比较 妊娠组与未妊娠组的子宫内膜厚度分别为(1.02±0.30)、(0.98±0.22)cm，内膜容积分别为(5.82±2.32)、(5.71±2.45)mL，子宫内膜形态A、B、C型所占比例分别为41.8%、32.7%、25.4%和40.0%、33.3%、26.6%。两组子宫内膜厚度、内膜容积、内膜形态类型比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组子宫内膜及内膜下血流动力学参数比较 妊娠组内膜及内膜下血流PI、RI、S/D低于未妊娠组，FI高于未妊娠组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组子宫内膜及内膜下血流参数比较(M)

2.3 三维超声检测指标对妊娠结局的预测价值 子宫内膜及内膜下血流参数PI、RI、S/D、FI预测妊娠结局ROC曲线下面积分别为0.648、0.632、0.574、0.714，FI预测妊娠结局的准确性较高。见图1。

图1 PI、RI、S/D、FI对妊娠结局的预测价值的ROC曲线

2.4 三维超声检测指标FI与基础FSH的相关性 三维超声检测所得子宫内膜及内膜下血流FI与基础FSH呈负相关(r=-0.559，P<0.05)。

3 讨论

研究发现，除胚胎质量外，子宫内膜容受性异常也是影响妊娠成功率的重要因素之一。对子宫内膜容受性的准确评价关系到最终的治疗决策，对提高妊娠成功率具有重要意义。子宫发生的主要形态学改变包括子宫内膜厚度、形态、类型、间质的发育状态、腔上皮、腺上皮以及子宫内膜的血供状态。相比于二维超声单切面测量的局限性，三维超声具有以下明显的优势：具有独特的立体成像功能，多普勒模式，能够观察到更加微小的血管情况，更接近病理诊断；还能获取不规则器官的容积以及感兴趣区内的VI、FI、VFI等血流参数；实用、无创、重复性好和准确性高。

本研究观察了在IVF-ET控制性超促排卵过程中，经阴道三维超声检测子宫内膜厚度、容积、类型、内膜及内膜下血流参数等，评价子宫内膜容受性及预测妊娠结局的价值。妊娠组和非妊娠组的年龄、不孕年限、移植卵泡数、不孕类型比较无统计学差异，对本研究不存在干预。一般认为，基础FSH水平升高，卵巢反应性会降低，IVF-ET的妊娠率也会降低。本研究中非妊娠组基础FSH较妊娠组明显增高，表明基础FSH对妊娠结局有一定相关性，同时也是卵巢反应性的预测指标之一。有研究发现[6]，A型子宫内膜妊娠率要高于B型和C型，认为A型子宫内膜是适合胚胎着床并成功妊娠的最佳形态。本研究中不同子宫内膜形态类型妊娠结局无差异，不支持上述观点。在控制性超促排卵周期中，经三维超声检测，发现妊娠组和非妊娠组子宫内膜厚度和容积无差异，与相关文献[7～9]的报道结果一致。目前比较公认的是，妊娠所需的子宫内膜厚度最小值为7 mm，容积最小值为1.5 mL。本研究所选患者的子宫内膜厚度为8～12 mm，容积大于3 mL，均符合妊娠要求，但仍有45%未妊娠，表明子宫内膜厚度和容积并不能准确预测妊娠结局。Dechaud等[10]认为，最适合妊娠的子宫内膜厚度是7～14 mm，在同等条件下，增加内膜血供可提高妊娠率。

本研究中，三维超声检测妊娠组内膜及内膜下血流PI、RI、S/D明显低于非妊娠组，表明未妊娠的患者可能由于激素缺乏周期性变化，子宫内膜血流纤细，PI、RI明显升高，血流阻力增大，血流减少，血流灌注差，呈供血障碍状态，导致子宫内膜层相应增殖缓慢，容受性下降，无法为受精卵着床创造良好的内环境。Gorohovsky等[11]研究表明，在IVF-ET周期中子宫动脉PI值较低者妊娠率高。因此，子宫内膜的血流动力学参数能较好地评估子宫内膜容受性状态，当血流动力学参数显示子宫内膜接受性较好时，可适当减少移植胚胎数，以降低多胎发生；而当血流参数显示高阻力指数或未检测到舒张末期血流时，预示着床的可能性较低，应慎重评估并根据临床综合因素考虑冷冻胚胎，等待最佳时机移植，以提高IVF-ET的妊娠成功率。有文献[12，13]报道，子宫内膜及内膜下充足良好的血供对受精卵的着床成功十分重要。本研究中妊娠与非妊娠组的子宫内膜及内膜下VI、VFI无明显差异，而妊娠组子宫内膜及内膜下FI明显升高，表明两组的血管数并未发生改变，而妊娠组血流量增加。与Kupesic等[14]的报道一致。FI是受能量多普勒敏感性及内膜下区域定义范围影响较小的参数，对子宫内膜容受性有较好的评估价值。有学者认为，FI是所有超声参数中最能预测妊娠结局的因子[15]。本研究中FI预测妊娠结局的ROC曲线下面积大于RI、PI、S/D预测妊娠结局的ROC曲线下面积，表明FI比RI、PI、S/D能更客观地反映子宫内膜及内膜下微血管灌注情况对妊娠结局的影响。该指标与基础FSH也存在负相关，提示子宫内膜及内膜下微血管灌注情况可能与FSH的负反馈调节有关，从而可能影响雌激素的分泌及种植率。

综上所述，三维超声检测的IVF-ET控制性超促排卵中ET日子宫内膜及内膜下血流的RI、PI、S/D、FI值等血流灌注指标，能较好地评价子宫内膜容受性，FI对预测妊娠结局有一定参考价值，临床上对是否进行胚胎移植或冷冻胚胎具有重要参考价值，可用于提高IVF-ET的妊娠成功率。

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湖北省宜昌市科技研究与开发项目(A12301-48)。

赵云(E-mail: zhaoyun@ctgu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.019

R445.1

B

1002-266X(2017)26-0060-03

2016-10-03)