简化显微外科技术在面部皮肤小肿物处理中的应用

刘道峰，杨福英，李志刚(胜利油田中心医院，山东东营57034；山东省千佛山医院)



简化显微外科技术在面部皮肤小肿物处理中的应用

刘道峰1，杨福英1，李志刚2
(1胜利油田中心医院，山东东营257034；2山东省千佛山医院)

目的 探讨简化显微外科技术在面部皮肤小肿物处理中的应用价值。方法 将72例面部皮肤小肿物患者随机分为观察组37例和对照组35例，分别采用简化显微外科技术和常规方式切除缝合；术后第3天起观察切口愈合情况，术后第6、12个月采用温哥华瘢痕量表(VSS)评价瘢痕情况，观察肿物复发情况，评价患者满意度。结果 观察组切口甲级愈合率100%，高于对照组的62.86%(P<0.05)；观察组切口愈合时间为(5±0.6)d，短于对照组的(8±0.2)d(P<0.05)。观察组术后12个月VSS评分低于术后第6个月，且均低于同时点对照组VSS评分(P均<0.05)。观察组随访12个月均无复发，对照组有3例复发(P<0.05)。观察组患者满意度为100%，高于对照组的74.29%(P<0.05)。结论 简化显微外科技术用于处理面部皮肤小肿物疗效好，患者满意度高。

皮肤肿物；面部皮肤；显微外科技术；瘢痕

面部皮肤好发皮脂腺囊肿、表皮囊肿、色素痣等小肿物，其组织来源广泛、位置不定，导致了治疗上的多样性[1～4]；其中，手术切除效果最为肯定，但术后遗留瘢痕会影响患者的社交、生活等[5]。现今患者已由单纯的“切除肿物”转变为“重视术后美观与功能”，故减少瘢痕与畸形也是临床医师追求的重点[6]。近年来显微外科技术蓬勃发展，应用领域不断拓宽。2009年1月～2014年1月，我们将简化显微外科技术[7]应用于面部皮肤小肿物的处理中，临床效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①根据临床症状和体征确诊为面部皮肤小肿物者，排除累及咀嚼肌、腮腺等的深部肿物；②肿物周边皮肤色泽、皮温正常，无红肿等局部感染表现；③患者全身情况健康，无明显手术禁忌证(高血压患者血压控制在140/90 mmHg以下、糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下)，口服阿司匹林者停用1周以上。选择同期胜利油田中心医院收治的面部皮肤小肿物患者51例，男30例，女21例；年龄9～70岁，平均35.9岁；肿物单发30例，双发21例；病种类型：皮脂腺囊肿39例，表皮囊肿14例，色素痣12例，血管瘤7例；病灶部位：额部23例，颊部24例，腮腺咬肌区19例，眶下区6例；病变范围0.5 cm×0.3 cm～2.5 cm×2.0 cm。将患者随机分为观察组37例和对照组35例，两组临床资料具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，术前签署知情同意书。

1.2 处理方法 观察组取仰卧或侧卧位，消毒皮肤。术者佩戴手术放大镜，按肿物周围皮纹设计小梭形切口(长0.5～2.0 cm)，较大肿物切口可适当延伸(切口需包括皮肤黑点)，划线；用盐酸阿替卡因复合肾上腺素行局部浸润麻醉，存在肾上腺素禁忌者采用利多卡因；沿切口线切开皮肤，眼科剪分离，如为色素痣、血管瘤等在下方安全周界内游离取下；囊肿先用神经钩牵拉切缘以充分暴露，将囊壁与周围组织仔细分离，粘连较重处可采用显微剪刀锐分离；蚊钳夹持囊肿需切除的皮肤外提，充分游离后摘除肿物；冲洗，通过手术放大镜仔细观察有无出血并处理，特别注意手术有无涉及面神经。准确对位后，皮下组织用4-0可吸收线反向缝合以消灭死腔，真皮层用6-0可吸收线水平褥式缝合充分减张，表皮用7-0无损伤尼龙线间断缝合(个别表浅切口可不缝合表皮)；局部压迫30 min，无渗血后包扎切口。肿物切除后均送病理，视情况口服抗生素，隔日复诊换药。对照组采用常规切除、缝合方式进行治疗：在肿物周边安全边界定点划线，局部浸润麻醉；切开皮肤，钝性分离；充分游离后切除肿物，止血；采用5-0的慕丝线缝合，包扎。两组后续换药及处理方法相同。

1.3 评价指标 术后第3天起观察切口甲级愈合(愈合优良，无异常反应)情况，计算甲级愈合率；记录切口愈合时间，即自手术日至切口拆线的时间。术后第6、12个月采用温哥华瘢痕量表(VSS)修订版[8]在色泽、厚度、血管分布、柔软度等方面对瘢痕进行计分，总分15分，评分越高表示瘢痕越严重。疗效判定：治愈为肿物完全消失，切口愈合，观察12个月及以上无复发；无效为肿物于12个月内再次在原位置复发。术后第12个月患者主观评价手术效果，分为非常满意(未见瘢痕)、满意(瘢痕不明显，基本不影响社交)、不满意(瘢痕明显，已经影响正常社交活动)、非常不满意(瘢痕非常明显，患者对社交活动存有心理障碍)；前两者统计为满意，测算患者满意度。

2 结果

观察组切口甲级愈合率100%，高于对照组的62.86%(P<0.05)；观察组切口愈合时间为(5±0.6)d，短于对照组的(8±0.2)d(P<0.05)。观察组复查均未有明显瘢痕出现，对照组有较多瘢痕出现；两组术后VSS评分比较见表1。观察组随访12个月均无复发，对照组有3例复发(P<0.05)；观察组患者满意度为100%，高于对照组的74.29%(P<0.05)。

表1 两组术后VSS评分比较(分

注：与对照组同时点比较，*P<0.05；与同组术后第6个月比较，#P<0.05。

3 讨论

显微外科技术体现了“最小侵入性”原则[9]，是20世纪后叶医学技术重大革新之一[10]，首先开创于整形外科和骨科领域，用以修复人体组织创伤缺损。在颌面外科领域多应用于大范围颌面部肿瘤的切除和修复，包括软组织和骨组织的重建[11～14]。既往多认为，显微外科为“高精尖”领域。然而，毛驰等[7]提出了简化头颈显微外科技术的理念，采用手术放大镜而不是手术显微镜进行操作，简化了技术。因此，我们借鉴并将其用于切除面部小肿物。

本研究结果显示，观察组全部实现甲级愈合，愈合时间明显缩短，术后瘢痕不明显，无复发，患者满意度高，总体效果明显优于对照组。其主要原因包括：①手术放大镜的使用：本研究中皮脂腺囊肿最多，其次为表皮囊肿，这两种疾病的囊壁都较薄并且多与周围组织粘连。观察组自划线开始即在手术放大镜下进行，更加清晰地看清皮肤纹理，切口更符合纤维的走向，为促进愈合和减少瘢痕打下基础；同时，在放大镜下操作，组织解剖清楚而准确，可有效发现层次界限，对于辨认囊壁与周边筋膜的分界有很大帮助；尤其是粘连患者，采用显微器械分离，更能减少剥破囊壁的机会，降低复发概率。对照组仅在肉眼下操作，人眼识别程度有限，容易剥破或残留囊壁，造成复发。②微循环的保护：微循环是创伤愈合的基础，机体组织修复的过程首先以微血管网的再生作为先导，其他组织的发生或消亡必须在血液循环重建的基础上进行[15，16]。观察组操作时可以对微动脉和微静脉进行辨认和保护，尽量保持术区正常的血供和回流，为切口愈合提供充足的营养和氧气；对照组易于损伤微小血管，造成术区血供障碍。③充分减张：肿物被剥离后会遗留腔隙，直接拉拢腔隙两侧往往存在一定张力。显微外科技术提倡无张力缝合，可利用镜头的放大功能逐层消除组织死腔，精细对位减张。④缝合针线的优势：既往研究[17，18]认为，显微缝线为单股缝线，表面光滑，通过组织顺利、创伤小，组织反应极低；普通丝线为多股编织而成，具有微小空隙易停留细菌，表面粗糙，通过组织时摩擦力大，对组织创伤明显，所引起的炎症反应比显微缝线严重。观察组针线一体，针小线细，方便使用又减少创伤，术后第5天创口已经趋于愈合，而对照组创口要到术后第8天才能达到这一阶段，与既往研究一致。

皮肤小肿物类型繁多，位于面部外露部位，患者求治愿望高，故减少瘢痕与切净肿物防止复发同等重要。皮肤瘢痕一般是创面持续过度修复的结果，其主要原因是成纤维细胞过度增殖活化及迁移，成纤维细胞的生物合成增加引起细胞外基质尤其是胶原的过量沉积[19]。手术瘢痕的长短主要取决于自身体质、肿物大小与处理方式。自身体质(瘢痕体质等)为先天因素不可改变，肿物大小也是一种“先天”事实。只有处理方式是临床医师可以有效减少瘢痕的措施。Peter等[20]认为，张力影响创缘的血运，与瘢痕显著性成正比。本技术可以实现无张缝合，最大程度保证血运顺畅，为减少瘢痕提供基础。Tibbetts等[21]认为，组织的损伤程度与针线直径比密切相关，针与线的直径越接近对组织的损伤越小，过大的针或过粗的线都会对组织造成二次创伤，形成针眼瘢痕。显微外科技术所用的针线直径近似，穿越组织时损伤很小，不干扰创口愈合，最终形成的瘢痕少。本研究观察组伤后瘢痕评分都较低，最低者仅为1分，已近似正常组织，大大提高了患者满意度，从而验证了本技术的临床效果。虽然，面部小肿物的病理类型及发病部位不同，但最终效果无明显差异，这说明本技术受用范围较广。

综述所述，在控制好适应证和经过系统锻炼后，应用简化显微外科技术处理面部皮肤小肿物能明显减少瘢痕和复发。越来越多的医院购置显微外科器械，受过系统锻炼的外科医师也逐渐增加，本技术的应用前景越发广泛。对于能否用于面积较大、涉及深部组织的肿物切除，尚需要进一步积累经验。

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山东省自然科学基金资助项目(ZR2012HL39)；山东省医药卫生科技发展计划项目(2013WS0128)。

李志刚(E-mail: lzgpf2000@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.027

R782.05

B

1002-266X(2017)26-0080-03

2017-02-11)