DHS、Gamma、PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的对比疗效观察

2017-08-09于洪涧

中国疗养医学 2017年8期

于洪涧

·临床研究·

于洪涧

目的探讨动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉和防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的效果。方法选择某院2014-01—2017-02收治的股骨粗隆间骨折患者86例，行DHS内固定者25例，行Gamma钉内固定者22例，余39例均行PFNA内固定。观察三种内固定治疗效果。结果DHS组、Gamma钉组、PFNA组优良率分别为72.0%、72.7%、92.3%，PFNA组明显优于其他两组，组间比较，P＜0.05；三组骨折愈合时间比较差异无统计学意义，P＞0.05；PFNA组手术时间和术中出血量均明显优于其他两组，组间比较，P＜0.05；术后3个月时，PFNA组Harris评分明显增加，与DHS组、Gamma钉组比较，P＜0.05；DHS组、Gamma钉组、PFNA组并发症发生率分别为16.0%、22.7%、2.6%，PFNA组明显低于其他两组，组间比较，P＜0.05。结论PFNA内固定更适合老年股骨粗隆间骨折患者。

动力髋螺钉；Gamma钉；防旋型股骨近端髓内钉；股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折(IFF)主要指股骨颈基底到小转子之间部位发生的骨折，属临床常见的骨折类型，老年人群的发生率较高。目前，我国社会老龄化现象明显，股骨粗隆间骨折的发生率呈增长趋势[1]。手术是治疗该病的有效手段，随着医学诊疗技术的不断进步，内固定器械在临床中获得了广泛应用[2]。动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉以及防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)是三种代表性的内固定术式，本文对这三种内固定治疗股骨粗隆间骨折的效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组86例股骨粗隆间骨折患者均为我院2014-01—2017-02收治的患者，按照固定方式的不同分为DHS组(25例)、Gamma钉组(22例)、PFNA组(39例)。DHS组男18例，女7例；年龄71～81岁，平均(73.3±1.3)岁，左侧骨折20例，右侧骨折5例；Gamma钉组男16例，女6例；年龄70～82岁，平均(73.9±1.5)岁，左侧骨折17例，右侧骨折5例；PFNA组男29例，女10例；年龄69～85岁，平均(75.5±2.2)岁，左侧骨折28例，右侧骨折11例。三组一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 DHS组患者仰卧位，垫高患侧臀部，硬膜外麻醉。使患者平卧在手术床上，令患者受伤的一侧臀部垫高约5°以便于术中进钉。C型臂X线机的透视下确认骨折部位，手法复位，复位后选用适合的导向器在患侧大腿打入导针，进针点大致在股骨大粗隆基底下方2～2.6 cm处，导针应止于股骨头软骨下1.0 cm处。选择型号大小一致的螺钉，C型臂X线机透视下测量深度，旋入螺钉，至尾端平行外侧的骨皮质，选择型号大小适合的铜钢板，拧入钢板固定螺钉尾端，再次透视检查内固定情况。最后止血、反复冲洗切口，放置引流管，缝合皮肤。

1.2.2 Gamma钉组全身麻醉，C型臂X线机的透视下确认骨折部位，手法复位。于大转子上方纵形切口，长度约4～7 cm，暴露大转子尖部，插入导针。通过C型臂X线机透视确定导针在髓腔内，扩髓，选择合适的Gamma钉轻微旋入髓腔，C型臂X线机透视下确认位置，满意后装瞄准导向器。C型臂X线机透视辅助确定导针位置，确保导针位于股骨矩上，选择长度合适的股骨颈拉力螺钉拧入并打入防旋螺钉及远端锁钉。

1.2.3 PFNA组全身麻醉，健侧下肢向外伸展，患侧下肢则向内收缩10°～15°，C型臂X线机透视辅助明确骨折位移方向，手法复位，满意后持续牵引。选择股骨大转子上方3～5 cm处近端切口，切口长5 cm，逐层切开皮肤和皮下组织，充分暴露大转子顶点，并将其前方1/3处作为进针点，沿股骨干打入导针，扩髓，连接髓内钉，插入手柄，确认位置和深度，安装瞄准器和钻头套筒，C型臂X线机透视辅助确定导针位置，最佳位置应位于股骨颈中轴或者略下方，与髓关节面的间距需＞5mm，扩髓，插入长度适合的螺旋导片，打入股骨颈。C型臂X线机透视辅助确定位置，满意后锁定螺旋刀片，安装锁定螺钉，止血，留置引流管，逐层缝合后，行无菌敷料包扎，完成手术。

1.3 判定标准优：骨折愈合，疼痛消失，无畸形，活动功能和肌力恢复；良：骨折基本愈合，轻微活动障碍并伴疼痛，自觉肌力减弱；可：骨折基本愈合，活动受限，疼痛感较强烈，肌力减弱；差：未达上述标准。髋关节功能评分(Harris量表)包括疼痛、功能、畸形、关节活动4个大项，15个条目，其中疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分，0～100分，分数越高代表恢复越好。

1.4 统计学处理本研究所得数据由专人录入SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用率表示，行χ2检验，计量资料采用(±s)表示，行t检验，检验标准：P＜0.05。

2 结果

2.1 疗效比较DHS组、Gamma钉组、PFNA组优良率分别为72.0%、72.7%、92.3%，PFNA组明显优于其他两组，组间比较，P＜0.05(表1)。

2.2 手术时间、术中出血量、愈合时间比较三组骨折愈合时间比较差异无统计学意义，P＞0.05；PFNA组手术时间和术中出血量均明显优于其他两组，组间比较，P＜0.05(表2)。

2.3 髋关节功能改善情况术后3个月时，PFNA组Harris评分明显增加，与其他组比较，P＜0.05(表3)。

2.4 并发症情况DHS组、Gamma钉组、PFNA组并发症发生率分别为16.0%、22.7%、2.6%，PFNA组明显低于其他两组，组间比较，P＜0.05(表4)。

表1 三组疗效比较(n)

表2 三组手术观察指标及并发症情况比较(±s)

注：与其他两组比较，*P＜0.05。

组别例数手术时间/min术中出血量/mL愈合时间/周DHS组25 98.5±10.8 332.5±29.6 13.3±1.9 Gamma钉组22 95.6±7.9 312.7±25.5 15.6±1.6 PFNA组39 73.8±3.3*219.3±9.9*12.5±1.1

表3 三组术后Harris评分情况比较(±s)单位：分

注：与其他两组比较，*P＜0.05。

组别例数术后1个月术后2个月术后3个月DHS组25 61.1±2.5 67.1±3.3 72.3±5.5 Gamma钉组22 61.2±2.6 67.5±3.8 73.9±5.9 PFNA组39 62.5±2.9 71.9±3.9 91.5±7.1*

表4 三组并发症情况比较(n)

3 讨论

DHS内固定已被认为是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效手段，具有动、静加压作用，是临床常见的髓外内固定术式[3-4]。DHS装置紧密嵌插，维持骨折的轴向嵌压，凭借钢板近端套筒与钢板之间的有效结合，也为患者骨折结构提供了良好的抗弯力，促进断面愈合。但是DHS内固定需要充分暴露骨折部位，创伤大、手术用时长、出血量大，不适用于高龄及身体条件较差的患者；此外，DHS的主钉较粗，会对股骨颈血运亦造成严重的影响，且单螺钉固定不能对旋转进行有效预防，稳定性稍差，易发生内固定松动、断裂等并发症，髋内翻的发生率也较大[5-6]。

Gamma钉的抗张力、传导应压力、骨折端动力加压等较强，上下端的锁钉交锁能有效防止骨折端移位及髓内钉旋转。但Gamma钉容易导致骨折上端塌陷，且加压螺钉切割股骨头的概率较高，旋转能力较差等等[7-8]。

PFNA技术可靠，令固定更有效，操作更简单。PFNA固定切口小，手术时间较DHS短，出血也少，患者骨折愈合快。PFNA的设计与股骨近侧解剖结构相匹配，使得主钉可顺利插入到髓腔从而减少了在股骨近侧发生劈裂骨折的风险，同时也降低了对髓腔血运的破坏。而且，PFNA只有一枚螺旋刀，对骨质起填压的作用，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力。PFNA依靠螺旋刀技术使得其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折的患者[9-10]。

本研究中，DHS组、Gamma钉组、PFNA组优良率分别为72.0%、72.7%、92.3%，PFNA组明显优于其他两组，组间比较，P＜0.05；三组骨折愈合时间比较差异无统计学意义，P＞0.05；PFNA组手术时间和术中出血量均明显优于其他两组，组间比较，P＜0.05；术后3个月时，PFNA组Harris评分明显增加，与DHS组、Gamma钉组比较，P＜0.05；DHS组、Gamma钉组、PFNA组并发症发生率分别为16.0%、22.7%、2.6%，PFNA组明显低于其他两组，组间比较，P＜0.05。

综上所述，PFNA内固定具有操作简易，手术创面小的特点，同时能减少感染的机会，并且符合微创原则，术中出血量小、骨折愈合快以及术后并发生发生率小，更适合老年股骨粗隆间骨折患者。

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