常温行CABG合并CEA治疗冠心病合并颈内动脉重度狭窄的临床分析

陈兴澎 胡杰

常温行CABG合并CEA治疗冠心病合并颈内动脉重度狭窄的临床分析

陈兴澎 胡杰

目的探讨同期常温行冠脉旁路移植及颈内动脉剥脱术治疗冠心病合并颈内动脉重度狭窄的安全性和可行性。方法回顾分析某院2014-01—2016-05收治冠心病合并颈内动脉重度狭窄患者18例，行常温下冠脉旁路移植加颈内动脉内膜剥脱术，未使用血管转流管，观察治疗效果。结果18例患者均在术后12 h内清醒拔管，除1例因术后胸骨愈合不良死亡，其余17例均痊愈出院。无患者出现术后脑部缺血或梗死症状，术前颈动脉狭窄症状都有所改善，血管超声检查颈动脉血流量术前峰值(210.15±85.14)cm/s，术后10 d峰值(100.01±16.21)cm/s，颈动脉血流峰值有明显降低(P＜0.05)；心脏超声评估心功能，术后EF值(59.6±6.2)%，高于术前EF值(49.1±5.8)%(P＜0.05)。结论常温不停跳冠脉旁路移植合并颈动脉内膜剥脱术，未使用血管分流环，手术操作精细，是安全有效的。

常温；冠脉移植；颈内动脉；内膜剥脱

冠状动脉粥样硬化患者约有3.4%～22.0%合并颈动脉狭窄，此类患者单纯行冠状动脉旁路移植术(CABG)或颈动脉内膜剥脱术(CEA)可能增加脑部并发症和急性心肌梗死的发生率[1-2]。我院2014-01—2016-05共收治冠心病合并颈内动脉重度狭窄的患者18例，接受冠脉旁路移植并颈内动脉剥脱术，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾分析2014-01—2016-05在我院择期行全麻下单侧CABG＋CEA患者18例，ASA：Ⅱ或Ⅲ级，其中男性11例，女性7例；年龄51～68岁，平均年龄(59.5±7.8)岁；体质量62～78 kg，平均体质量(69.3±8.7)kg。所有患者超声检查颈动脉分叉处狭窄程度＞70%。排除脑血管瘤、脑梗死、心瓣膜病史者、肝肾功能障碍、急慢性炎性以及听力、视觉功能障碍者。

1.2 麻醉和手术方法①全身麻醉，术中颈动脉阻断7～12 min，平均10 min。阻断前，为增加脑部供血，将基础血压升高20%～30%。②仰卧位，垫高颈肩部，头部稍下垂并向健侧转30°。取患侧胸锁乳头及前缘切口，充分暴露颈内动脉狭窄处，颈动脉夹闭前行全身肝素化(80～120 U/kg)处理，术中均未采用血管内转流，采用脑氧饱和度监测脑组织缺氧情况。纵行切开颈总—颈内动脉，外翻式切除颈总动脉内膜，套叠摄取式切除颈内动脉内膜，谨慎清除血管壁碎屑，颈内动脉回血去除碎屑和空气。开放颈内动脉前，控制血压较基础血压低10～20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。缝合颈部切口。③行不停跳冠脉旁路移植术，术中维持平均动脉压不低于60 mmHg，术后患者带气管导管进重症监护室过渡，拔出气管插管。术后控制血压，抗凝使用低分子肝素针5 000 U，每12 h 1次，一周后改服到肠溶阿司匹林片和氯吡格雷片双抗血小板治疗，并长期服用。

1.3 统计学处理采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料采用(±s)表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果18例患者同期行冠脉旁路移植术并颈内动脉剥脱术，术后均在12 h内拔出气管导管，平均拔管时间为(9.3±2.7)h，患者意识清醒，均有不同程度的颈部渗血，颈部血肿发生2例，经拆除部分缝线，血块清除、引流后恢复。

2.2 不良反应情况术后均无呛咳、声音嘶哑、吞咽困难、伸舌偏向、嘴角歪斜、Honer征等。患者术后脑缺血症状均有不同程度改善，肢体麻木、反应迟钝均有所改善。除1例因胸骨愈合不良，严重感染死亡外，其余17例均康复出院。

2.3 颈动脉血流量及心功能改善情况血管超声检查颈动脉血流量术前峰值(210.15±85.14)cm/s，术后10 d峰值(100.01±16.21)cm/s，颈动脉血流峰值有明显降低(P＜0.05)；心脏超声评估心功能，术后EF值(59.6±6.2)%，高于术前EF值(49.1±5.8)%(P＜0.05，表1)。

表1 治疗前后颈动脉血流量及心功能改善情况(±s)

表1 治疗前后颈动脉血流量及心功能改善情况(±s)

阶段例数颈动脉血流量峰值/(cm·s-1)EF值/%治疗前18 210.15±85.14 49.1±5.8治疗后18 100.01±16.21 59.6±6.2 P值＜0.05＜0.05

3 讨论

CABG是现代治疗冠心病的常规外科方法，但冠心病患者往往合并颈内动脉粥样硬化，甚至颈内动脉狭窄，如果同期手术，存在损伤大，术后容易产生脑梗、心梗的风险。若仅仅冠脉旁路移植，术中远端旁路移植冠脉时，若低灌注压时间长，容易导致脑部供血不足，导致术后苏醒延迟或脑卒中。因此冠脉旁路移植术患者的脑部供血问题也是当前临床棘手的问题。

CEA在血管外科手术中应用的较为广泛，是减少脑卒中风险的常见手术。但CEA手术是以预防为主，并发症发生率较高，而且并不是所有颈动脉硬化患者均须手术治疗。我们选取的条件为：伴有TIA和曾有脑卒中发作者，动脉管腔狭窄≥50%并伴有溃疡斑块[3]。这类患者需要实施CEA手术，手术的关键是良好的脑保护措施和预防脑缺血损伤措施。有学者认为颈动脉转流管可以有效保证颈动脉阻断后术侧脑血管的灌注，降低脑血管低灌注导致的短暂性脑缺血发作和脑梗死[4]。

颅内血流循环有很好的代偿机制，一般情况下，颅内能够在一支或两支大脑的主要动脉逐渐狭窄甚至闭塞时形成代偿维持大脑的灌注[5]。侧支循环和完整的大脑Willis环的存在可能预示着颅内有充足的循环血流。很多患者有颅外-颅内旁路，双侧大脑前动脉前段存在，表明交叉灌注良好，可能无需使用转流管[6]。本次回顾的病例都未使用颈动脉转流管，术后患者未发生脑卒中并发症，与精细手术操作和脑部监测有效地防止了脑缺血缺氧的发生，与厉建林等[7]的研究结果是一致的。Goodney等[8]发现根据监测神经功能选择性应用转流管比不使用转流管发生脑卒中或死亡的风险更高。术中使用了脑氧饱和度监测，其比脑电图(EEG)和经经颅多普勒超声(TCD)更加灵敏，特异性更强，是适合手术中脑部组织的缺血缺氧监测的。

同时研究发现[9-10]，由于颈动脉内膜剥脱术使严重狭窄的颈内动脉重新贯通，以致同侧的大脑半球血流量明显增加，引起脑灌注综合征。而本组病例中，由于术后严格控制患者的血压，18例患者未出现脑水肿等灌注综合征，这也是今后临床要重点预防的。

总之，冠心病合并颈内动脉内膜粥样硬化，甚至狭窄，同期在常温行不停跳冠脉旁路移植加颈动脉内膜剥脱术，是可行的，不使用颈动脉转流环，可以有效地防止术后脑卒中的发生，同时术后有效的控制患者血压，能够减少或避免术后脑灌注综合征的发生。但是本病例由于样本量小，下一步增加样本量，延长术后随访时间，为进一步证实理论提供依据。

[1]王桂卿.内窥镜辅助采集静脉冠状动脉旁路移植同期颈动脉内膜剥脱术的护理配合[J].护士进修杂志，2014，29(16)：1521-1523.

[2]Moore WS，Ba rnett HJ，Beebe HG，et al.Guide lines for carotid end arte rectomy：a multidisciplinary consensus statement from the Ad Hoc Committees American Heart Association[J].Stroke，1995(26)：188-201.

[3]刘长建，黄佃，刘晨，等.颈动脉内膜剥脱术的手术技术和经验[J].中国血管外科杂志：电子版，2010，2(2)：102-104.

[4]张成超，吴继东.颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄临床分析[J].中国现代医药杂志，2014，16(12)：27-29.

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[6]Wain RA，Veith FJ，Berkowitz BA，et al.Angiographic criteria reliably predict when carotid endarterectomy can be safely performed without a shunt[J].J Am Coll Surg，1999，189(1)：93-101.

[7]厉建林，王兵，王越，等.双侧颈内动脉重度狭窄不使用转流管行颈动脉内膜剥脱术[J].实用医学杂志，2012，28(21)：3601-3603.

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2017-03-27)

1005-619X(2017)08-0831-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.08.020

471000郑州大学附属洛阳中心医院心外科

胡杰