全髋关节置换术治疗高龄患者股骨颈骨折疗效的影响因素分析

梁世博 彭昊 方洪松 陈森

·论著·

全髋关节置换术治疗高龄患者股骨颈骨折疗效的影响因素分析

梁世博 彭昊 方洪松 陈森

目的 分析高龄患者股骨颈骨折全髋关节置换术(THA)后疗效的影响因素。方法年龄≥75岁的高龄患者股骨颈骨折80例，根据治疗30天后髋关节功能Harris评分结果分组。Harris评分≥75分者为疗效优良组，Harris评分<75分者为疗效不良组。单因素分析两组患者性别，内固定器材，康复介入时间，手术时间，假体周围骨密度(BMD)，采取多因素Logistic分析影响疗效的危险因素。结果 经单因素分析，康复介入时间，BMD为THA治疗高龄患者股骨颈骨折疗效的相关影响因素(P<0.05)；经Logistic多因素回归分析，康复介入时间是影响THA治疗高龄患者股骨颈骨折疗效的独立危险因素(P<0.05)。结论 假体周围骨密度较低和康复时间介入较晚是THA治疗高龄患者股骨颈骨折疗效不佳的因素。

股骨颈骨折； 全髋关节置换术； 单因素分析； 多因素分析； Harris评分

股骨颈骨折在临床上较常见，以老年人居多，容易 出现骨折不愈合、股骨头坏死等并发症，使治疗变得困 难。人工全髋关节置换术( THA) 治疗高龄患者股骨颈骨折有独到的优势。我们对影响全髋关节置换术治疗高龄患者股骨颈骨折疗效的因素进行分析。

对象与方法

一、对象

2013年1月～2015年9月诊治的年龄≥75岁的高龄患者股骨颈骨折80例，男46例，女34例，年龄75～98岁，平均年龄(78.3±2.5)岁。内固定器材陶瓷对陶瓷16例，陶瓷对聚乙烯64例。手术时间≥60分钟32例，<60分钟48例。康复介入时间为术后第1天为18例，术后第3天34例，术后15天为28例。纳入标准均为首次发生股骨颈骨折，经患者同意采取THA治疗，保存有完整临床资料。排除有髋关节功能损伤史；排除不同意实施THA手术患者、失访、术后未遵医嘱患者。

二、方法

1.手术方法：全身麻醉，体位均采取患侧垫高侧卧位，手术方法均采用后外侧入路，显露关节囊，切除股骨头，清理髋臼，安放髋臼，股骨头置换，确定安放满意后，冲洗术区并缝合伤口。

2.分组方法：根据患者治疗30天后髋关节功能Harris评分结果分组。Harris评分分为疼痛、跛行、行走距离和支持4个维度，满分100分。Harris评分≥75分为疗效优良组(共65例)，Harris评分<75分者为疗效不良组(共15例)。

3.观察指标：对患者性别、内固定器材、康复介入时间、手术时间、假体周围骨密度(BMD)等进行分组比较。BMD测定采用骨密度仪进行分析。按照Grune分4个测量兴趣区，即从股骨粗隆部到假体远端平均分为2等份，依次分为外下、外上、内上和内下4部分并标记为1区(ROI 1)、2区(ROI 2)、3区(ROI 3)和4区(ROI 4)[1-2]。骨密度扫描时，患者取仰卧位，并将膝关节和下肢固定，固定在标准位置以维持内旋12°，扫描保持下肢旋转角度从而避免而产生的图像复制偏差[3]。BMD测定在术后14天进行。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0软件对数据进行分析，单因素分析采用χ2检验，进一步用Logistic回归分析行多因素分析，以相关因素为自变量，以Harris评分为因变量。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.相关影响因素分析：经单因素分析，康复介入时间，BMD为THA治疗高龄患者股骨颈骨折疗效的相关影响因素(P<0.05)，性别，内固定器材，手术时间无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.独立危险因素分析：经Logistic多因素回归分析，康复介入时间是影响THA治疗高龄患者股骨颈骨折疗效的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 高龄患者股骨颈骨折THA手术疗效的单因素分析

表2 THA治疗高龄患者股骨颈骨折疗效的多因素回归分析

讨 论

股骨颈骨折在老年人群中发病率逐年增高，随着人口老龄化，越发成为严重的社会问题。在临床工作中常常有骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。老年人容易发生骨折有两个因素，一是骨质疏松导致骨强度下降,加上股骨颈附近区域血运丰富，使得该区域的力学结构减弱，使股骨颈强度下降，变得脆弱[4]。另外，老年人髋关节周围肌肉的退行性改变，反应迟钝，不能有效地抵消髋关节所受外界力量，加之髋关节周围本身受到应力较大，不需要外界多大的暴力，如平地跌倒、突然扭转肢体，甚至在无明显外伤的情况下均可以发生骨折。

THA在治疗高龄患者股骨颈骨折有独到的优势，可彻底解决骨折不愈合及股骨头缺血性坏死这两大难题，术后早期下地活动，避免长期卧床引起的褥疮、肺炎及泌尿系感染等严重并发症。

黄丽华等[5]报道置换后第1天开始康复训练才能获得好的效果，但黄丽华等认为，在临床工作中，患者常受疼痛阈值差异、置换方法或健康条件不同等因素的影响，不能完全做到关节置换后第1天就实施康复训练，主张置换后第3天开始进行康复训练[6-7]。本研究中，我们将术后第1天、第3天作为早期开始康复训练的时间点，将术后第15天作为晚期开始康复训练的时间点。结果显示，康复治疗后，术后第一天活动组与术后第15天活动组比较，术后关节活动度明显增加，行走距离明显高出对照组。因此，我们认为，THA置换术后应尽可能早期下地活动，通过早期康复训练，可以促进患者关节活动度的增加，明显改善肌力，避免长期卧床的并发症，术后疗效显著。股骨相对位置对BMD检测结果有一定影响，以股骨距区最为明显，与患肢中立位时比较，15°内旋时股骨距骨密度下降24%[8]。本研究中在获取假体周围骨密度结果时采用统一体位，利于控制偏倚的产生。本组假体周围骨密度测定时间设定在术后14天时间点进行，方便BMD改变的动态记录。假体放入后，假体周围骨密度均有明显下降的趋势，手术之后半月后才稍有上升。股骨假体放入髓腔后．改变了股骨近端的正常力学应力传导，原来本应该由近端承受的应力通过假体传至股骨干的远端，形成股骨近端的应力遮蔽，其成效为近端骨质疏散、骨皮质的变薄，以上可能是造成假体周围骨密度下降的重要原因。BMD的下降是造成假体松动的重要原因，因而影响了疗效。我们采用Harris评分评判全髋关节置换术后的手术疗效，结果提示，Harris评分与不同区间的骨密度值呈密切联系，而且BMD值越高，Harris评分也越高。假体周围骨密度的降低是影响全髋置换手术疗效的重要成分，因此，对BMD的降低行有效干涉也是改善THA术后效果的一个重要方式。

[1] Mamadou TB，Prasanth BN,Martin Browne,et al.Mesh morphing for finite element analysis of implant positioning in cementless total hip replacements[J].Med Eng Phys,2009,31(10):1235-1243.

[2] 萧戟，肖灿梁，李丹阳，等.人工全髋关节置换术对骨质疏松症患者骨密度的影响[J].实用骨科杂志,2013,19(2):31-34.

[3] 胡早意.髋关节置换术后假体周围骨密度的变化及对疗效影响的相关研究[J].中国当代医药,2010,17(20):26-28.

[4] 闫慧敏,霍水平,闫国栋.股骨颈骨折影像诊断价值分析[J].临床医药实践,2013,22(6):431-432.

[5] 黄丽华,刘艳,薛淑芳，等.全髋置换后康复干预时间与效果的比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(9):1755-1758.

[6] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty,an end result study using a new method of result evaluation[J].Clin Orthop,1993,288(4):73-77.

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[8] 朱燕辉．髋关节置换术后股骨假体周围骨密度的变化[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(41)：8337-8340.

(本文编辑：徐文聃)

Analysis on influencing factors of effect of total hip arthroplasty in elderly patients with femoral neck fracture

LIANGShibo，PENGHao，FANGHongsong，etal.

(DepartmentofOrthopedics，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To analysis the influencing factors of effect of total hip arthroplasty(THA)in elderly patients with femoral neck fracture.Methods A retrospective analysis of 80 cases older than 75 with femoral neck fracture,according to the Harris hip score results after 30 days treatment,the 80 cases were divided into two groups.The patients of Harris score more than 75 points were divided into the curative group,the cases of Harris score < 75 were divided into the side effect group.Univariate analysis on gender,internal fixation equipment,rehabilitation intervention time,operation time and the prosthesis surrounding bone mineral density(BMD),multiple factor Logistic analysis on the risk factors of efficacy.Results By single factor analysis,we found the rehabilitation intervention time and BMD were related factors of treatment of THA in elderly patients with femoral neck fracture (P<0.05).By Logistic multiple factor analysis,rehabilitation intervention time was the independent risk factor of treatment of THA in elderly patients with femoral neck fracture (P<0.05).Conclusion The main influencing factors of effect of THA in elderly patients with femoral neck fracture were BMD and rehabilitation intervention time.

femoral neck fracture; total hip arthroplasty; multiple factor analysis; Harris score

430060 武汉大学人民医院骨二科

彭昊，Email：13971482808@163.com

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.018

2016-03-30)

股骨颈骨折在临床上较常见，以老年人居多，容易出现骨折不愈合、股骨头坏死等并发症，使治疗变得困难。人工全髋关节置换术(THA)治疗高龄患者股骨