364例食管癌根治术后并发症的危险因素分析

王希文 任开明 刘海君

·论著·

364例食管癌根治术后并发症的危险因素分析

王希文 任开明 刘海君

目的 分析食管癌根治术后发生并发症的危险因素。方法 食管癌患者364例，行二或三切口食管癌根治术，对影响术后并发症的10个因素进行单因素和多因素分析。结果 364例患者中，66例在术后6个月内发生本研究范畴内的并发症。单因素分析表明，术前营养风险评分、T分期、术前合并症、手术时间、手术经验、吻合部位、吻合处外加手工加固缝合为影响因素。多因素分析显示，术前营养风险评分≥3、T分期≥3、术前合并症、手术时间≥240分钟、颈部吻合为独立的危险因素，吻合处外加手工加固缝合为保护因素。结论 食管癌根治术后并发症的危险因素为术前营养风险评分≥3、T分期≥3、术前有合并症、手术时间≥240分钟、颈部吻合，保护因素为吻合处外加手工加固缝合。重视并控制这些危险因素可能会降低术后并发症的发生。

食管癌根治术； 并发症； 危险因素

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，死亡率高。外科根治手术应用最广泛的是开放式二或三切口食管癌根治术，前者采用右胸、上腹切口及胸内吻合，后者采用左颈、右胸、上腹部切口及颈部吻合的手术方式，两者均被证实淋巴结清扫效果更加彻底[1]。由于食管解剖位置特殊，周围解剖复杂，自身无浆膜，致使食管癌术后并发症的发生率和死亡率较高[2]。我们对食管癌根治术后并发症发生的危险因素进行分析，对术前、术中各个危险因素加以预防，从而减少术后并发症的发生。

对象与方法

一、对象

2010年7月～2016年1月，我院胸外科收治的行二或三切口食管癌根治术患者364例，年龄40岁～85岁，中位年龄为58岁。术后病理检查为食管癌Ⅰ～Ⅲ期，术前未接受过新辅助治疗，术中行标准的现代二野或二野加淋巴结清扫术[3]。

二、方法

1.手术方法：二切口：全麻单腔插管双肺通气，平卧头高脚低位，上腹正中切口游离胃，清扫腹腔淋巴结，关腹。左侧半俯卧位，右侧6肋间后外侧切口，清扫左右喉返神经旁等部位淋巴结，游离、切除食管癌，上提并制成管状胃行胸内吻合。三切口：全麻单腔插管双肺通气，左侧半俯卧位，右侧6肋间后外侧切口游离、切除食管癌并清扫左右喉返神经旁等部位淋巴结。平卧头高脚低位，左侧胸锁乳突肌前缘切口，游离并离断食管。上腹正中切口游离胃，清扫腹腔淋巴结，制成管状胃后沿原食管床上提至颈部吻合。

2.相关因素分析：营养风险评估采用NRS2002评分系统[4]，其包括体质量指数(BMI)、近3个月体质量丢失、近1周摄食量减少(0～3分)、疾病严重程度(0～3分)等4个方面；患者年龄≥70岁，总分再加1分；等分总和为营养风险评分结果。评分<3分,无营养风险；评分≥3分,存在营养风险。10项术后发生并发症的可疑危险因素为：(1)患者因素：年龄、术前营养风险、术前T分期、术前合并症；(2)术者的因素：手术时间、术者此类手术经验；(3)术中因素：吻合部位、淋巴结清扫组数、吻合处外加手工加固缝合、迷走神经肺支保护等。依据Clavien-Dindo分级系统将术后6个月内发生的术后出血、吻合口瘘、心肺并发症、乳糜胸、脓胸、胃排空障碍、喉返神经损伤、吻合口狭窄、胃食管返流及膈疝等10种并发症纳入研究范畴[5]。

三、统计学分析

应用SPSS 18.0软件对数据进行分析，对各可疑危险因素进行单因素分析，计数资料采用χ2检验，将在单因素分析中有统计学差异的因素进一步使用二元Logisitic进行回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.单因素分析：364例患者总并发症发生率为18.1%(66/364)，其中术后出血6例，吻合口瘘26例，心肺并发症15例，乳糜胸8例，喉返神经损伤5例，胃排空障碍3例，吻合口狭窄2例，胃食管返流1例。单因素分析见表1。

2.多因素分析：以上使用单因素分析的方法排除了P>0.05的因素，将剩余的因素放入Logistic回归方程中，得到χ2=208.575，P<0.05。结果显示：术前营养风险评分≥3、T分期≥3、术前有合并症、手术时间≥240分钟、颈部吻合为危险因素，吻合处外加手工加固缝合为保护因素(P<0.05)。各危险因素对术后并发症发生的影响强度从大到小依次为：颈部吻合(β=3.315)、手术时间≥240分钟(β=2.32)、T分期≥3(β=2.18)、术前合并症(β=1.553)、术前营养风险评分≥3(β=1.278)。见表2。

表1 术后并发症率的单因素分析结果[例(%)]

表2 术后并发症率危险因素的二元logistic回归分析结果

讨 论

食管的特殊解剖结构决定了术后并发症的病死率很高[6]，临床医生很难在每一步诊疗中规范化地防范并发症的发生。

多因素分析发现，术前营养风险评分≥3与术后并发症的发生有显著相关性。一些患者长期处于营养风险状态，消耗体内大量的蛋白质和脂肪，加上肿瘤本身即有高代谢的性质，使患者术前身体各项机能处于不利状态。有研究表明,营养风险的患者手术的并发症及死亡率均高于无营养风险者，因此,术前营养支持是改善临床结局的有利措施之一[7]。值得注意的是，不应该提倡待营养风险消除后再行手术，而应尽早手术解除肿瘤梗阻，否则容易失去手术时机。

本研究结果表明，术前T分期≥3是术后并发症发生的危险因素。食管癌的T分期与肿瘤外侵有明显相关性，外侵越重胸痛等临床症状也会越重。根据UICC第7版标准，T分期≥3意味着肿瘤已经至少侵犯食管纤维膜，甚至侵犯胸膜、心包或膈肌。这类患者术中完整切除肿瘤难度大，也就意味着副损伤的几率增加。因此，术后出血、乳糜胸、喉返神经损伤、吻合口瘘等并发症很可能与此相关。

本研究还发现，术前合并症为术后并发症发生的危险因素。有文献表明，术前肺功能及血气异常的患者术后呼吸道并发症的几率较高，术前合并心脏基础疾病的患者术后常常并发心律失常等疾病，而长期糖尿病血糖控制不佳的患者术后吻合口瘘的几率较高。例如一些患者术前肺功能已处于临界状态，经过手术打击后无法自行咳痰，导致肺不张及肺内感染的产生。术中肺持续低灌注状态也被认为容易导致术后肺再灌注损伤的形成。目前，微创手术让术前合并症多的高龄食管癌患者也能接受手术治疗[8],但无论何时对于有肺部并发症、高血压、冠心病、糖尿病、心率失常等疾病的患者都要采取术前控制，才能平稳度过围手术期。

本研究结果显示,手术时间是术后并发症发生的危险因素之一，毫无疑问手术时间越长，对患者越为不利。一方面手术破坏了胸腔内生理性负压，使肺循环阻力增加，导致心脏负荷加重，而长时间的加重负荷会导致术后心血管系统并发症的几率大大增加；另一方面长时间插管、麻醉使气道内产生大量分泌物，术后一旦咳痰不畅很容易导致肺不张及肺炎的发生。作为一种成熟的术式，手术时间的长短主要取决于术者的熟练度和整个手术团队的密切配合。这也说明术者及团队对术后并发症的影响是不可忽视的[9]。因此,如何快速、高效、安全地完成食管癌根治手术是摆在每一名术者面前的课题，这也符合当下流行的快速康复外科的理念。

多因素分析发现,颈部吻合术后并发症的几率高于胸内吻合。颈部吻合手术本身就更复杂,时间更长,对内环境的干扰更大。文献表明，颈部吻合口瘘发病率为13.9%，胸内吻合口瘘发病率为6.1%，这很可能与颈部吻合后来自腹腔动脉的血供距离更长、阻力更大有关[10]。

值得注意的是，本研究单因素分析证实，淋巴结多于8组的清扫并未增加术后并发症的几率。颈胸及胸腹交界处是目前公认的胸段食管癌淋巴结转移率最高的部位，且有一部分无纵隔淋巴结转移的患者存在直接转移至颈胸或胸腹交界处淋巴结的情况，即通过黏膜下丰富的淋巴管网促成跳跃性转移[11]。因此,常规清扫8组淋巴结往往不够，特别是对于术前超声、PET-CT提示淋巴结高度转移可能的患者而言，淋巴结的彻底清扫有利于准确分期、提高预后及生存期。虽然一些文章报道过喉返神经损伤的发生与过度的淋巴结清扫有关[12]。只要解剖足够细致并遵循一定规律，淋巴结的清扫未必会是术后并发症的危险因素。此外，本研究中迷走神经肺支的保护并未明显减少术后并发症的几率。迷走神经肺支的保护对于预防术后肺不张的发生是一个新兴课题，其意义仍存在争议。本研究发现，吻合器吻合后再予以手工加固缝合为术后并发症发生的保护因素。有289例患者术中在器械吻合处用3-0带针可吸收线加以间距5 mm的全层间断缝合，进针点及出针点距吻合口约5 mm，大约加固缝合10～15针。这种加固缝合不仅是术后并发症的发生的保护因素，很可能也预防吻合口瘘的发生，但有造成吻合口狭窄的风险。

本研究为回顾性研究，存在一定局限性；而且由于病例数原因，我们并未细致研究某个因素是否为某种并发症的危险因素；再者由于随访的不确定性，吻合口狭窄和胃食管反流的并发症统计存在假阴性。

重视并控制这些危险因素可能会减少食管癌术后并发症的发生几率，这比仅仅术后积极发现并处理并发症重要得多。

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(本文编辑:杨泽平)

The risk factors analysis of complications of 364 cases in treatment of radical esophagectomy

WANGXiwen,RENKaiming,LIUHaijun.

(DepartmentofThoracicSurgery，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China)

Objective To study the risk factors of complications of 364 cases in treatment of radical esophagectomy.Methods 364 patients underwent two or three-incision radical esophagectomy and the clinic data were retrospectively analyzed.After review of the reference,ten factors were regarded as the potential risk factors of postoperative complications,then univariate and multivariate analyses were performed.Results In 364 patients,66 patients had complications of this research field within postoperative 6 months.By univariate analysis,preoperative nutritional risk score、T-staging、preoperative complications、operation time、operation experience、anastomotic position、anastomotic extra manual suturing were determined as influence factors.By multivariate analysis,preoperative nutritional risk score≥3、T-staging score≥3、preoperative complications、operation time≥240 min、cervical anastomosis were determined as risk factors,anastomotic extra manual suturing was determined as a protective factor.Conclusion The risk factors of the complications after radical esophagectomy are preoperative nutritional risk score≥3、T-staging score≥3、preoperative complications、operation time≥240 min、cervical anastomosis;and the protective factor is anastomotic extra manual suturing.Paying attention and controling these risk factors may reduce the occurrence of postoperative complications.

radical esophagectomy; complication; risk factor

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.017

110004 沈阳,中国医科大学附属盛京医院胸外科

任开明,Email：renkm@sj-hospital.org

2016-08-15)