急性冠脉综合征患者采用不同方法注射低分子肝素的不良反应研究

陈丽燕，鄢丽萍，李妹芳，李正香



·论著·

·全科医生技能发展·

急性冠脉综合征患者采用不同方法注射低分子肝素的不良反应研究

陈丽燕，鄢丽萍*，李妹芳，李正香

目的 通过观察低分子肝素不同的注射方法对疼痛、皮下硬结、皮下出血的影响，为寻找最佳注射方法提供依据。方法 选取2016年5—10月于江西省人民医院心内科采用低分子肝素抗凝的急性冠脉综合征住院患者60例为研究对象。由同一名护士依次采用方法A(平卧位传统注射法)、方法B(仰卧屈膝位垂直进针法)、方法C(端坐位垂直进针法)皮下注射低分子肝素4 000 Axa U(0.4 ml)/次，每次注射间隔24 h。由另1名护士于注射后进行注射部位疼痛程度、皮下硬结程度、皮肤颜色改变、皮下出血程度评价。结果 采用注射方法C时患者疼痛程度和皮下硬结程度较注射方法A、B轻，12、24 h皮肤颜色改变较注射方法A、B轻(P<0.01)。采用注射方法B、C时患者12、24 h皮下出血程度较注射方法A轻(P<0.01)。结论 端坐位垂直进针法能减轻急性冠脉综合征患者皮下注射低分子肝素时疼痛、皮下硬结及皮下出血程度。

急性冠状动脉综合征；肝素,低分子量；体位；疼痛；出血

陈丽燕，鄢丽萍，李妹芳，等.急性冠脉综合征患者采用不同方法注射低分子肝素的不良反应研究[J].中国全科医学，2017，20(23)：2911-2914.[www.chinagp.net]

CHEN L Y，YAN L P，LI M F，et al.Adverse reactions in acute coronary syndrome patients treated with low-molecular-weight heparin subcutaneously injected in different methods[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2911-2914.

低分子肝素是临床常用的溶栓抗凝剂，因其抗血栓作用持久、安全性高、不需实验室检测凝血功能而广泛应用于抗血栓治疗[1]。同时，低分子肝素也可发生不良反应，如疼痛、皮下出血、瘀斑、硬结、皮下血肿、血小板减少等，为患者增加额外的心理负担[2]。既往研究显示，皮下出血可能与皮下组织疏松程度、注射体位、注射方法、注射次数、注射剂量及操作细节有关[3-4]。曹江霞等[5]采取仰卧屈膝位垂直进针法，姜尧尧[6]采取右侧半卧屈膝位垂直进针法，均能降低皮下出血的发生率和出血面积。临床工作中，部分患者因严重出血，对低分子肝素注射产生畏惧、不愿配合，甚至拒绝治疗，从而影响治疗效果。本研究评价采用不同注射方法时不良反应的发生情况，为减少患者痛苦，提高患者治疗的依从性提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年5—10月于江西省人民医院心内科采用低分子肝素抗凝的急性冠脉综合征住院患者60例为研究对象，其中男38例，女22例；年龄49～81岁，平均年龄(64.4±13.7)岁；体质指数为16.8～28.4 kg/m2,平均体质指数为(23.4±3.2)kg/m2；高血压32例，糖尿病13例；主要诊断为急性ST段抬高型心肌梗死28例，非ST段抬高型心肌梗死12例，不稳定型心绞痛20例。纳入标准：(1)腹部皮肤无破损、出血、硬结、色素沉着及瘢痕；(2)无低分子肝素过敏；(3)血常规、凝血功能、肝肾功能正常；(4)知情同意。排除标准：(1)服用华法林；(2)患有出血性疾病；(3)孕妇；(4)精神障碍无法配合本研究。本研究获得江西省人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 各患者均接受3种不同的皮下注射方法。(1)方法A(平卧位传统注射法)：患者取平卧位，消毒皮肤后，采用传统注射法，护士左手拇指、示指绷紧皮肤，右手持注射器，以示指固定针栓针头斜面向上，与皮肤呈30°～40°快速刺入皮下，进针深度为针头长度的1/2～2/3，注入药物。注射毕，用无菌棉签轻压针刺处，快速拔针后按压片刻，直至不出血为止。(2)方法B(仰卧屈膝位垂直进针法)：患者取仰卧屈膝位，消毒后提捏腹壁皮肤形成皮褶，在皮褶最高点垂直进针，注射前针头向下，将空气弹至药液上方，注射时不需排气。10 s内注射完毕，针头在皮肤内停留10 s再拔出，一般情况不按压。若有出血压迫3 min，力度以皮肤下陷1 cm为准。(3)方法C(端坐位垂直进针法)：患者取端坐位垂直进针，腹部及双手自然放松，双腿下垂。垂直进针法同方法B。

由同一名护士使用预装药液依诺肝素钠注射液〔生产批号：6s686，赛诺菲(北京)制药有限公司〕依次采用方法A、B、C皮下注射，注射剂量为4 000 Axa U(0.4 ml)/次，注射部位在脐周左右10 cm，上下5 cm范围内任意选择，并避开脐周1～2 cm，每针间隔2 cm；注射前均采用留置气泡技术，不抽回血；注射深度根据患者个体差异决定。每次注射间隔24 h。采用皮下注射抗凝剂腹部定位卡，用记号笔在注射部位注明注射方法及时间。

1.2.2 评价标准 由另1名护士于注射后进行注射部位的观察和评价。(1)疼痛评估：根据患者主诉[7]，采用主诉疼痛程度分级法(VRS法)评价疼痛程度，分别为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛[8]。(2)皮下硬结评估：皮下硬结直径<1 cm为轻度，1～2 cm为中度，>2 cm为重度[9]。(3)皮肤颜色：将皮肤颜色改变由轻到重分为无变化、粉红、紫色、淤青。(4)皮下出血：根据瘀斑直径评价皮下出血程度，<0.5 cm为无出血，0.5～1.0 cm为轻度出血，1.1～2.0 cm为中度出血，>2.0 cm或有皮下硬结者为重度出血[10]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，多组间等级资料的比较采用Kruskal-WallisH检验，多重比较采用Bonfferoni法调整检验水准为0.016。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度和皮下硬结程度 采用不同注射方法时患者疼痛程度和皮下硬结程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，采用注射方法C时患者疼痛程度和皮下硬结程度较注射方法A、B轻，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。取注射方法A时，有两例患者注射过程中出现剧烈疼痛，不能耐受后拒绝执行医嘱。经过解释药物的重要性和心理护理，并对注射的部位和体位进行了转换，患者能较好配合医护人员执行医嘱。

2.2 皮肤颜色 采用不同注射方法时患者12、24 h皮肤颜色改变比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，采用注射方法C时患者皮肤颜色改变较注射方法A、B轻，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.3 皮下出血 采用不同注射方法时患者12、24 h皮下出血程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，采用注射方法B、C时患者皮下出血程度较注射方法A轻，差异有统计学意义(P<0.01，见表3)。

表1 患者采用不同注射方法时疼痛程度和皮下硬结程度比较〔n(%),n=60〕

注：方法A=平卧位传统注射法，方法B=仰卧屈膝位垂直进针法，方法C=端坐位垂直进针法

表2 患者采用不同注射方法时皮肤颜色改变情况比较〔n(%),n=60〕

表3 患者采用不同注射方法时皮下出血程度比较〔n(%),n=60〕

3 讨论

局部注射低分子肝素时,皮下出血的发生不可避免,这与其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部药物浓度较高有关。注射部位出血导致患者注射部位疼痛、硬结、皮肤颜色的改变等不良反应得到越来越多的学者关注。为减少不良反应，众多临床工作者对其注射方法进行改良研究，如杨秀梅等[11]的垂直屏气法、赵林萍等[12]的垂直回抽法等，其中提捏皮肤垂直进针(ⅠB级证据)可减少不良反应的发生[13]，在临床中广泛运用。但不同注射体位对不良反应的影响报道较少，本研究着重探讨平卧位、仰卧屈膝和端坐位对相关不良反应的影响。

本研究显示，端坐位注射疼痛程度较平卧位、仰卧屈膝位轻。分析原因认为，平卧位皮肤张力大，不易捏起，操作者会增加力度提捏皮肤，同时由于腹壁紧张致捏起皮褶薄，注射药物时针尖不易固定而左右摇摆，疼痛加剧[5]；且捏起皮褶时的疼痛使患者处于应激状态，感觉性和兴奋性增高，从而降低痛阈，使疼痛加剧，同时痛觉又会进一步使患者将注意力集中到疼痛上，如此形成恶性循环。仰卧屈膝位则腹壁紧张力小，易捏起，捏起时疼痛感轻，且捏起皮褶厚，对针尖形成支撑固定作用，减少注射过程中针尖的移位，减轻疼痛感。端坐位时，四肢自然放松状态，膈肌下降，脂肪堆积在腹部，更易捏起皮肤，捏起时几乎无疼痛感，捏起的皮褶更加雄厚，对针尖支撑固定效果好，减少注射过程中针尖的移位，更能减轻疼痛感。由于痛觉神经主要分布在真皮内,垂直皮下注射的药液面与富含痛觉神经的真皮组织层的垂直距离较斜刺法远,疼痛也较轻。在比较皮下硬结的发生情况时也发现，端坐位垂直进针法皮下硬结程度明显轻于平卧位传统注射法，目前对该现象的机制尚不明确，但仍可认为端坐位垂直进针法可明显减轻皮下出血及皮下硬结程度。

本研究显示，端坐位垂直进针法皮下出血程度及皮肤颜色改变明显低于平卧位传统注射法，与朱红芳等[13]报道一致。端坐位垂直进针法减轻皮下出血的原因为，血液由左心室射出经主动脉及其各级分支流到全身毛细血管，平卧位时血容量较端坐位增加(可多达500 ml)，而端坐位时身体上部血容量可能部分转移到腹腔内脏及下肢，使回心血量减少，右心压力减少，外周静脉压降低，毛细血管微循环压力降低，从而减少皮下出血的发生并减轻皮下出血的程度。另外，取端坐位时，膈肌位置下移，胸腔面积相对增大，脂肪堆积在腹部，在一定程度上可能有压迫止血的效果。

综上所述，端坐位垂直进针法能减轻急性冠脉综合征患者皮下注射低分子肝素时疼痛、皮下硬结及皮下出血程度，对减轻患者的紧张心理和提高治疗的依从性具有积极作用。本研究也存在一定的局限性，纳入样本量较少，且为自身对照，端坐位垂直进针法对于急性心肌梗死急性期患者并不适用。

作者贡献：陈丽燕进行研究的实施与可行性分析，进行数据整理，撰写论文及修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；鄢丽萍进行文章的构思与设计；李正香进行数据收集；李妹芳进行统计学处理及结果的分析与解释。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Adverse Reactions in Acute Coronary Syndrome Patients Treated with Low-molecular-weight Heparin Subcutaneously Injected in Different Methods

CHENLi-yan，YANLi-ping*，LIMei-fang，LIZheng-xiang

DepartmentofCardiology，JiangxiProvincialPeople′sHospital，Nanchang330006，China

*Correspondingauthor：YANLi-ping，Nurse-in-charge；E-mail：kedi730133@qq.com

Objective To investigate the optimal method for subcutaneously injection of low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome(ACS) patients by comparing the adverse reactions(pain,subcutaneous induration and subcutaneous hemorrhage).Methods Sixty consecutive inpatients with ACS treated with low-molecular-weight heparin in Department of Cardiology,Jiangxi Provincial People′s Hospital from May to October 2016 were enrolled in this study.The low-molecular-weight heparin with the dose of 4 000 Axa U(0.4 ml)was successively given to each of the participants by the same nurse in three different injection methods,method A (convention subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in supine position),method B(vertical subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in supine flexion position) and method C(vertical subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in sitting position) with the injection interval of 24 h.The evaluation of pain,subcutaneous induration,skin color and subcutaneous hemorrhage after injection was carried out by another nurse.Results The degrees of pain and subcutaneous induration at the injection site caused by method C were lower than those by methods A and B (P<0.01).The severity of color changes in the skin at the injection site 12 h,24 h after injecting caused by method C was lighter than that by methods A and B (P<0.01).The severity of subcutaneous hemorrhage occurring at the injection site 12 h,24 h after injecting caused by methods B and C was lighter than that by method A (P<0.01).Conclusion ACS patients receiving vertical subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in sitting position can have lower degrees of pain,subcutaneous induration and subcutaneous hemorrhage at the injection site.

Acute coronary syndrome；Heparin,low-molecular-weight；Posture；Pain；Hemorrhage

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y56

2016-12-05；

2017-03-23)

330006江西省南昌市，江西省人民医院心内科

*通信作者：鄢丽萍，主管护师；E-mail：kedi730133@qq.com