老年共病现状及管理策略

崔 瑶，刘 谦，秦明照



·论著·

·专题研究·

老年共病现状及管理策略

崔 瑶，刘 谦，秦明照*

两种或以上慢性疾病共存于同一个老年人，简称为老年共病。老年共病发生率高，极大增加了疾病管理的复杂性，增加不良预后风险，严重影响老年患者的功能和生活质量，并增加医疗费用。共病的管理策略应以患者为中心，进行整体性和个体化的医疗照护，最终目标是改善老年人的功能状态和生活质量。本文针对共病的概念、流行病学、影响、管理策略等方面进行综述。

共病现象；老年人；疾病管理

崔瑶，刘谦，秦明照.老年共病现状及管理策略[J].中国全科医学，2017，20(23)：2816-2819.[www.chinagp.net]

CUI Y,LIU Q,QIN M Z.Status and management strategies of multiple chronic conditions in older adults[J].Chinese General Practice,2017，20(23)：2816-2819.

随着全球老龄化的加速，平均寿命的延长，失能和共病成为全球医疗保健关注的重要问题[1]。发达国家中，超过一半的老年人有3种以上慢性疾病[2]，老年共病增加了患者诊疗的复杂性，老年医学面临的最大挑战之一是对老年共病的最佳管理[3-5]。故本文对老年共病相关概念、流行病学、管理策略进行综述。

1 老年共病相关概念

老年人群慢性疾病的共患现象是全球公共卫生领域的普遍性问题[6]。

1.1 慢性疾病(chronic diseases；chronic conditions) 慢性疾病指至少持续1年及以上的疾病，需要持续治疗和/或引起形态学改变、影响日常生活功能。慢性疾病既包括躯体疾病，也包括焦虑、抑郁等精神疾病。如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。

1.2 老年病(age-related diseases) 老年病是指随增龄而发病率增加的慢性疾病，又称年龄相关性疾病。年龄为主要危险因素，炎症、环境污染、不良生活方式均可促发老年病。如帕金森病、阿尔茨海默病、骨关节炎、骨质疏松、白内障、老年黄斑变性及良性前列腺增生等。

1.3 老年综合征/问题(geriatric syndrome/problem) 老年综合征/问题指由多种因素造成的一组症候群(老年综合征)或一种临床表现(老年问题)，是衰老、疾病、心理以及社会环境等多种因素累加的结果。如衰弱、尿失禁、营养不良、跌倒、谵妄、睡眠障碍等。

1.4 老年共病 老年共病是指两种或以上慢性疾病、老年病、老年综合征/问题共存于同一位老年人。共病的英文表述一般应用multiple chronic conditions或multimorbidity，是指共患疾病(co-existing diseases)，即某个体同时患有病理不同、不互相依赖的2种以上疾病[3]，如冠心病、高血压、衰弱。而英文comorbidity多指互相依赖的伴随疾病(co-occurring diseases)，共存于一个疾病背景下的一个或几个健康问题，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及糖尿病神经病变。

共病之间可以互相联系，也可以互相平行而互不关联[2]。共病的表现形式包括：躯体-躯体疾病共存，如冠心病与高血压；躯体-精神心理疾病共存，如冠心病与抑郁；躯体疾病-老年综合征共存，如骨关节炎与便秘。

2 老年共病的流行病学及影响

共病在老年人群中更多见，但目前由于不同国家和地区对老年共病的概念理解不同以及调查方法不同，统计老年共病的患病率存在一定差异。美国和德国近2/3的老年人存在共病[7-8]，澳大利亚75岁以上老年人约3/4存在共病[9]。我国老年人群慢性疾病共病的发生情况或流行病学状况目前仍不清楚，尤其是社区人口慢性疾病共病的筛查资料缺乏有力的支撑，已有北京及上海的研究提示社区老年人有两种及以上慢性疾病超过70%[10-11]，因此老年共病现象常见，也是基层医疗机构经常面对的问题。

共病患者与单一病种患者相比，其生活质量相对偏低，同时每种慢性疾病均可以对生活质量产生影响。加拿大小样本研究提示共存心血管系统疾病与呼吸系统疾病的患者生活质量的下降十分明显[12]。共病患者住院率和病死率均较高，临床预后明显下降，国外一项队列研究显示，随着心血管疾病患者共病数量的增加，死亡及心血管复合事件风险显著增加，共病是心血管疾病患者临床预后的独立预测因素[13]。共病导致许多不良预后，尤其病死率和致残率增高、生活质量下降[2]，同时共病会带来医疗资源使用的增加。一项美国数据显示患有2种或3种慢性疾病的患者，其医疗花销高出19%，患有4种或5种慢性疾病者则高出32%[14]。而老年患者多有不同程度的共病现象，共病使医疗决策更加复杂、困难，患者会去多个专科就诊，医务人员则按各自疾病的指南制定临床决策，经常会造成多重用药，药物与药物之间、药物与疾病之间的相互作用常导致患者的最终疗效更差、预后更差、不良反应更多，甚至出现治疗不连续、过度医疗等医源性的问题[15]。

3 老年共病的诊疗策略及流程

目前，尚缺乏共病处理的相关指南。2012年美国老年医学会组织专家组制定了老年共病临床管理的指导原则[2]，包括5个方面：充分了解患者的意愿；谨慎应用证据；充分考虑干预措施的风险、负担、获益及预后；决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性；优化方案，选择获益最大、损害最小、能够改善生活质量的治疗方案。并逐一进行细化说明。该共病指导原则有助于推进不同患者不同服务方案的实施，但各个操作步骤的科学性与有效性仍有待临床研究进一步验证。

在共病管理过程中，制定诊疗策略时应注意以下几点。

3.1 考虑患者意愿 所有的医疗决策需要结合患者的意愿，在面对多种医疗决定时，需要以下3个步骤明确患者的意愿。(1)识别患者需要表明意愿的时机，比如存在治疗矛盾时、长期获益但短时间可能出现不良反应的药物应用时；(2)充分告知患者每种医疗决定的利弊；(3)患者充分理解医疗决定的利弊后，再明确患者的选择意愿。临床医生需要区分患者的意愿和医疗决定是不同的，意愿可以随时间或病情的发展而改变。医疗决策中需考虑患者的意愿，但并不意味着无法获益的不合理要求也被接纳。

3.2 完成老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA) CGA主要包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估4个方面。CGA除了评估高血压、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年综合征/问题的筛查，如记忆障碍、视力和听力下降、牙齿脱落、营养不良、骨质疏松与跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等。

3.3 恰当合理应用循证医学证据 在多个互无关联的慢性疾病共存时，针对单病的指南对老年共病处理的指导作用常有限。因此需要考虑：(1)现有证据的适用性及局限性，是否适用于老年共病人群，要合理地解读或应用有关共病患者的研究文献及其结论。(2)充分考虑损害和花费。(3)文献中是否报告绝对危险度下降，而不仅是相对危险。(4)充分考虑获益所需时间。

3.4 判断预后 慢性疾病从干预到获益需要一段时间(time horizon to benefit)，如果患者的预期寿命不长，不足以从干预措施中获益，则失去了干预的意义，因此需要考虑老年共病患者的预期寿命、功能状态、生活质量、危险层次、疾病负荷、治疗的获益、风险与最终预后(包括生存期、功能状态和生活质量)等因素综合预测临床预后。

3.5 考虑方案的可行性 在几种干预方案中，从改善症状、延长寿命(治愈)和生活质量的角度，比较获益、风险、负担，进行合理取舍。

3.6 与患者达成一致 讨论问题包括：(1)如果不治疗可能会发生什么后果？(2)诊疗方案将对症状、健康和寿命造成什么影响？(3)诊疗方案带来哪些风险和不良反应？(4)诊疗方案是否会影响正常生活或带来不适？(5)方案是否可行？认知障碍老年人要考虑其执行力；如给糖尿病合并骨关节炎患者开具运动处方时，要注意是否可行。

3.7 定期随访 定期对干预效果进行评估，作为调整治疗方案的依据。诊疗流程见图1。

图1 老年共病的诊疗流程图

Figure 1 Flow chart of diagnosis and treatment of multiple chronic conditions in older adults

4 老年共病管理时其他需注意问题

4.1 政府及主管部门应重视老年共病防治，尤其需要全面的流行病学资料，制定有中国特色的老年共病临床实践指南。该指南应能为大多数共病患者所用，应结合年龄及健康状况或危险因素进行危险分层，应简明、操作性强，应是多学科以及共病相关学科共同参与。

4.2 共病患者可能于不同科室频繁就诊导致患者多重用药或不必要的医疗负担[16-17]，需要组建以老年科、全科医师为主，营养师、临床药师、神经科、康复科、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等多学科参与的医学团队，并树立整体性医疗理念，对于老年患者不应局限于“治病”，还应该给老年患者提供健康教育、体检和健康咨询。近期研究发现，接近80%的老年人认为，维持良好的生活质量和生活的独立性是最重要的健康目标[18]，因此老年共病管理应在医学团队共同参与下，以维持老年人功能，降低共病引起的机体不适，提高生活质量为目的。

4.3 CGA是老年医学的重要内容之一，对老年共病患者进行CGA，可以全面了解患者的整体情况，包括治疗方案实施情况，患者依从性差的原因等。例如有平衡和步态障碍者有跌倒骨折的风险；生活不能自理者如得不到支持和帮助，其健康情况会持续恶化；痴呆的早期诊疗可延缓疾病进展。下降的视力和听力得不到纠正会使老年人行为退缩，脱离社会。因此要重视老年综合征，做好CGA。

4.4 减少医源性并发症，重视多重用药(polypharmacy)。多重用药系指患者同时使用5种及以上的药物治疗，多由于共病所致。对于老年共病患者，过多的医疗干预未必能使老年人获益。应通过培训提高老年科医师对多重用药的认识，适当的“减法”可以有效地解决多重用药问题。美国老年医学会在2012年发布了新修订版老年人潜在不适当用药的标准(BEERS标准)[19]，可以作为老年人用药的参考指导。老年科医师应该根据药物适应证、剂量、风险获益比、预期获益、依从性、不良反应、药物或药物与疾病相互作用的风险程度、功能与认知状态以及对生活质量的影响等，对药物合理性审查，识别与停用不恰当的用药。同时患者用药情况随病情在不断改变，应该长期、全程监控、定期再评估。治疗终止后要随访观察获益或有害的结果。而适当的进行生活方式干预也可有效减少多重用药，如积极推荐戒烟、改变饮食习惯、运动锻炼、物理治疗和心理疗法等。

我国是老年人口大国，老年人慢性疾病发展态势及防控的形势十分严峻，老年共病多见，严重影响老年患者的功能和生活质量，并增加医疗费用。各级医疗机构对共病的处理均应强调以患者为中心，从患者的整体来考虑，给予最适宜的个体化治疗，其最终的目标都是为了能够让老年人获益。

作者贡献：崔瑶进行文章的构思与设计、文献/资料收集、撰写论文；崔瑶、刘谦进行文献/资料整理；刘谦、秦明照进行论文修订；秦明照负责文章的质量控制及审校；崔瑶、秦明照对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Status and Management Strategies of Multiple Chronic Conditions in Older Adults

CUIYao，LIUQian，QINMing-zhao*

DepartmentofGeriatrics,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

*Correspondingauthor:QINMing-zhao,Mastersupervisor;E-mail：qinmingzhao58@163.com

The older adults often suffer from two or more chronic diseases or geriatric syndromes,and it is named as multiple chronic conditions(MCC)or multimorbidity.The prevalence of MCC is high in older adults,and it greatly increases the complexity of managing disease and the risk of poor prognosis,it also seriously affect the function and quality of life of older adults,and increase the cost of health care.Clinical management of MCC should be patient-centered,integrated and individualized.This review generally described the concept，epidemiology，influences of MCC，as well as the strategies for clinical management.

Comorbidity;Aged;Disease management

R 363

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y54

2017-06-08；

2017-06-28)

【编者按】 随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，共病患者比例逐年上升，全球65岁以上人群中，共病患病率在40%～56%。且中国已进入老龄化社会，形势更加严峻。目前共病的处理面临管理复杂、循证医学证据不足等诸多问题。要解决好老年共病的防治问题，关键是要充分发挥全科医生的作用。本期“专题研究”特组织全科热点——老年共病现状及管理策略、共病与多重用药的应对策略以及社区共病患者服药依从性的调查，旨在为共病现象制定相应的、个体化的诊疗策略，加强健康宣教，改善老年人功能状态，提高生活质量。

100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科

*通信作者：秦明照，硕士生导师；E-mail：qinmingzhao58@163.com