社区共病患者服药依从性及影响因素调查分析

王金明，林盛强，杨玉明，莫海韵 ，欧伟麟，欧文森，吴文林，杨志鹏，张 曼，王家骥*



·论著·

·专题研究·

社区共病患者服药依从性及影响因素调查分析

王金明1，林盛强2，杨玉明2，莫海韵1，欧伟麟1，欧文森1，吴文林1，杨志鹏1，张 曼1，王家骥1*

目的 调查社区共病患者服药依从性，探讨其影响因素，为社区医务人员制定相应的干预措施提供参考依据。方法 于2016年5—8月，采用随机抽样方法抽取佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心所管理的共病患者907例为调查对象，调查社会人口学资料和疾病相关资料，采用中文版8条目Morisky问卷(MMAS-8)调查服药依从性，采用健康状况调查量表(SF-36)中文版其中的总体健康条目评价患者自评健康状况，分析影响共病患者服药依从性的相关影响因素。结果 MMAS-8平均评分为(6.4±1.7)分，其中>6分(依从性好)495例(54.6%)，≤6分(依从性差)412例(45.4%)。不同性别、年龄、婚姻状况、居住情况、文化程度、体质指数(BMI)、服药持续时间社区共病患者服药依从性比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同医疗付费方式、工作情况、家庭人均月收入、共病数量、服药种类、自评健康状况社区共病患者服药依从性比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，医疗付费方式〔OR=1.384,95%CI(1.161,1.649)〕、工作情况〔OR=0.463,95%CI(0.324,0.661)〕、共病数量〔OR=1.771,95%CI(1.467,2.137)〕和自评健康状况〔OR=1.980,95%CI(1.517,2.583)〕与社区共病患者服药依从性有回归关系(P<0.05)。结论 社区共病患者服药依从性较差，医疗付费方式、在岗、共病数量多和自评健康状况差是其影响因素，应针对其影响因素和特点进行干预和管理。

共病现象；社区卫生服务；服药依从性；影响因素分析

王金明，林盛强，杨玉明，等.社区共病患者服药依从性及影响因素调查分析[J].中国全科医学，2017，20(23)：2827-2831.[www.chinagp.net]

WANG J M,LIN S Q,YANG Y M,et al.Medication adherence and its influencing factors of community multimorbidity patients[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2827-2831.

本研究背景：

随着慢性病患病率的增加，慢性病共病的问题越来越受到社会的重视。共病患者较单一慢性病患者的死亡风险增加、住院时间延长、身体功能及生活质量均较差，需要消耗更多的医疗卫生资源；且共病患者治疗用药的种类、数量较单一慢性病患者也较多，加重了患者用药治疗的负担。共病及多重用药极大地影响着慢性病防控的整体质量，已成为慢性病管理的巨大挑战。目前，国内对共病的研究大多停留在以了解共病患病率、共病类型与主要共病形式为目的的流行病学调查阶段，而对于共病患者服药依从性的研究甚少，患者用药依从性的好坏直接影响到药物治疗的作用及慢性病管理的效果，掌握共病患者服药依从性及其影响因素，对于指导社区全科医生有针对性地进行干预和管理，提高共病的综合防治水平和管理效果具有重要意义。

共病是指患者同时患有两种或两种以上慢性或复发性疾病，既包括躯体性疾病也包括精神心理问题以及药物成瘾等[1]。随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，共病患者比例逐年上升，全球65岁以上的人群中，共病的患病率在40%～56%[2]。2011年，广东省3个市进行的一项大型横断面调查显示，参与调查的居民共病患病率为11.1%，而65岁以上人群共病患病率为47.5%[3]。共病相对于单一慢性病来说，需要医疗机构为患者提供更复杂的医疗保健和更多的卫生服务，患者也需要付出更高的医疗成本[4-5]，因此，共病对医生和患者均提出了严峻的挑战[6]，已成为近年来重大的公共卫生问题。药物治疗是共病治疗的主要组成部分，服药依从性关系到药物治疗的效果。本研究旨在对社区共病患者服药依从性现状进行调查，探讨影响共病患者服药依从性的相关因素，为社区医务人员制定相应的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2016年5—8月，采用随机抽样方法抽取佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心所管理的共病患者907例为研究对象，对其进行现况调查。纳入标准：患有两种或两种以上常见慢性病，如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、脑卒中/脑血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘、阿尔茨海默病、慢性疼痛、骨骼及结缔组织炎症等(按照国际疾病分类第10版[7])且服用药物治疗6个月及以上患者。排除标准：不愿签署知情同意书，不同意参与调查；人格或智力障碍、严重精神障碍或无法表达意愿；曾有服药史，但调查时已自行停药或未服药。

1.2 调查方法 由经过培训的全科医学规范化培训实习生和社区全科医生、护士作为调查员，利用社区全科门诊、居民集中座谈的形式对共病患者进行面对面的询问以完成问卷调查，发放问卷907份，回收有效问卷907份，有效回收率为100.0%。

1.3 调查工具 调查内容包括3部分：(1)社会人口学资料和疾病相关资料，包括性别、年龄、婚姻状况、居住情况、文化程度、医疗付费方式、工作情况、家庭人均月收入、体质指数(BMI)、共病数量、服药种类、服药持续时间。其中BMI<18 kg/m2为体质量偏低，18～23 kg/m2为正常，>23 kg/m2为超重或肥胖。(2)采用中文版8条目Morisky问卷(MMAS-8)进行服药依从性调查，该量表信效度较好，且简单、可靠、实用[8-9]。问卷包含8个条目，其中条目1～4、6～7“是”计0分，“否”计1分；条目5为反向计分；条目8采用Likert 5级评分法计分。各条目评分之和为总分，总分0～8分。评分越高，代表服药依从性越好。其中，>6分为依从性好，≤6分为依从性差[10]。(3)患者自评健康状况采用健康状况调查量表(SF-36)中文版其中的总体健康条目，该条目采用Likert 5级评分法计分，包括非常好、很好或好，一般，差[11]。

2 结果

2.1 基本情况 907例社区共病患者男332例(36.6%)，女575例(63.4%)；年龄34～95岁，平均年龄(67.5±10.6)岁，≤59岁211例(23.3%)，60～69岁315例(34.7%)，≥70岁381例(42.0%)；婚姻状况：已婚864例(95.3%)，未婚/离异/丧偶43例(4.7%)；居住情况：与家人同居(非独居)859例(94.7%)，独居48例(5.3%)；文化程度：小学及文盲656例(72.3%)，初中178例(19.6%)，高中/技校/中专及以上73例(8.1%)；医疗付费方式：职工基本医疗保险164例(18.1%)，城乡居民基本医疗保险193例(21.3%)，新农合525例(57.9%)，全自费25例(2.7%)；工作情况：在岗206例(22.7%)，退休/离休701例(77.3%)；家庭人均月收入：≤1 000元261例(28.8%)，1 001～3 000元403例(44.4%)，3 001～5 000元117例(12.9%)，≥5 001元126例(13.9%)；BMI体质量偏低20例(2.2%)，正常395例(43.6%)，超重或肥胖492例(54.2%)；共病数量：2种412例(45.4%)，3种273例(30.1%)，≥4种222例(24.5%)；服药种类：1种319例(35.2%)，2种312例(34.4%)，≥3种276例(30.4%)；服药持续时间：≤11个月222例(24.5%)，12～24个月349例(38.5%)，25～35个月165例(11.7%)，≥36个月230例(25.3%)；MMAS-8平均评分为(6.4±1.7)分，其中>6分(依从性好)495例(54.6%)，≤6分(依从性差)412例(45.4%)；自评健康状况：非常好、很好或好638例(70.4%)，一般238例(26.2%)，差31例(3.4%)。

2.2 社区共病患者服药依从性影响因素的单因素分析 不同性别、年龄、婚姻状况、居住情况、文化程度、BMI、服药持续时间社区共病患者服药依从性比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同医疗付费方式、工作情况、家庭人均月收入、共病数量、服药种类、自评健康状况社区共病患者服药依从性比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 社区共病患者服药依从性影响因素的多因素Logistic回归分析 以服药依从性为因变量(赋值：依从性好=0、依从性差=1)，以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量(赋值：医疗付费方式：职工基本医疗保险=0、城乡居民基本医疗保险=1、新农合=2、全自费=3，工作情况：在岗=0、退休/离休=1，家庭人均月收入：≤1 000元=0、1 001～3 000元=1、3 001～5 000元=2、≥5 001元=3，共病数量：2种=0、3种=1、≥4种=2，服药种类：1种=0、2种=1、≥3种=2，自评健康状况：非常好、很好或好=0、一般=1、差=2)，按照α入=0.05，α出=0.10的标准，采用强迫引入法进行多因素Logistic回归分析。结果显示，医疗付费方式、工作情况、共病数量和自评健康状况与社区共病患者服药依从性有回归关系(P<0.05，见表2)。

表1 社区共病患者服药依从性影响因素的单因素分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate analysis on influencing factors for medication adherence of community multimorbidity patients

基本情况例数依从性好依从性差χ2值P值性别0.1510.697 男332184(55.4)148(44.6) 女575311(54.1)264(45.9)年龄(岁)2.7140.257 ≤59211109(51.7)102(48.3) 60～69315166(52.7)149(47.3) ≥70381220(57.7)161(42.3)婚姻状况0.6000.439 已婚864474(54.9)390(45.1) 未婚/离异/丧偶4321(48.8)22(51.2)居住情况0.0030.953 与家人同居(非独居)859469(54.6)390(45.4) 独居4826(54.2)22(45.8)文化程度5.0130.082 小学及文盲656343(52.3)313(47.7) 初中178108(60.7)70(39.3) 高中/技校/中专及以上7344(60.3)29(39.7)医疗付费方式11.4400.010 职工基本医疗保险164104(63.4)60(36.6) 城乡居民基本医疗保险193115(59.6)78(40.4) 新农合525263(50.1)262(49.9) 全自费2513(52.0)12(48.0)工作情况25.021<0.001 在岗20681(39.3)125(60.7) 退休/离休701414(59.1)287(40.9)家庭人均月收入(元)10.9320.012 ≤1000261154(59.0)107(41.0) 1001～3000403222(55.1)181(44.9) 3001～500011748(41.0)69(59.0) ≥500112671(56.3)55(43.7)BMI1.4240.491 体质量偏低2013(65.0)7(35.0) 正常395220(55.7)175(44.3) 超重或肥胖492262(53.3)230(46.7)共病数量(种)90.059<0.001 2412250(60.7)162(39.3) 3273184(67.4)89(32.6) ≥422261(27.5)161(72.5)服药种类(种)10.1020.006 1319194(60.8)125(39.2) 2312169(54.2)143(45.8) ≥3276132(47.8)144(52.2)服药持续时间(月)4.5880.205 ≤11222131(59.0)91(41.0) 12～24349192(55.0)157(45.0) 25～3510659(55.7)47(44.3) ≥36230113(49.1)117(50.9)自评健康状况24.394<0.001 非常好、很好或好638381(59.7)257(40.3) 一般238104(43.7)134(56.3) 差3110(32.3)21(67.7)

注：BMI=体质指数

表2 社区共病患者服药依从性影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for medication adherence of community multimorbidity patients

变量回归系数标准误Waldχ2值OR值95%CIP值医疗付费方式0.3250.09013.1551.384(1.161,1.649)<0.001工作情况-0.7710.18217.9750.463(0.324,0.661)<0.001家庭人均月收入0.0870.0761.2961.091(0.939,1.267)0.255共病数量0.5710.09635.4751.771(1.467,2.137)<0.001服药种类-0.0330.0960.1190.968(0.802,1.167)0.731自评健康状况0.6830.13625.3201.980(1.517,2.583)<0.001

3 讨论

服药依从性是指患者求医后严格遵医嘱服药的程度[12]。本调查有54.6%共病患者MMAS-8评分>6分，服药依从性较好，这一结果低于香港和美国新奥尔良的调查结果，其慢性病患者服药依从性较好的比例分别为65.1%[10]、71.6%[13]，但是本调查服药依从性较好的比例高于国内其他部分调查研究，如上海市和河南省某社区慢性病患者服药依从性较好的比例分别为44.05%[14]、33.4%[15]。各国以及国内各地区服药依从性结果不同可能与很多因素有关，比如人口的结构构成、社会文化、研究设计和调查所选工具等，但是本调查结果也提示共病患者的服药依从性仍有待进一步提高。

影响共病患者服药依从性的因素有很多，包括患者年龄等人口学特征、疾病特征、药物因素、患者对疾病的认知等[16]。本研究结果显示，医疗付费方式、工作情况、共病数量和自评健康状况与共病患者的服药依从性密切相关。医疗付费方式方面，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险患者较新农合和全自费患者的服药依从性要好，这可能与新农合和全自费患者的医疗自费支出更高有关，与盛海平等[14]的研究相似。退休患者较在岗患者的服药依从性更好，这可能与退休患者在家生活饮食各方面容易规律化，因而容易形成良好的生活习惯，而在岗患者由于工作原因，没有更多的时间和精力去关注自身的健康与服药有关，这与国内其他研究者的结论[17]一致。共病数量与患者的服药依从性相关，共病数量越多，患者的服药依从性也越差，与2014年WONG等[15]关于共病患者的一项调查研究结论一致，共病患者所患疾病数越多，病情越复杂，可能要面临更复杂的治疗方案和更多的服药次数，患者也越不容易掌握正确的服药方法，导致漏服、错服药物的机会上升[18-19]。本调查将患者自评健康状况作为一个重要的影响因素纳入到服药依从性的研究分析中，主要是基于患者的认知也被认为是影响服药依从性的一个因素，因为对自身健康评价好的患者，可能有更好的自我控制能力和积极的健康信念[20]。本研究结果也显示,自评健康状况好的患者服药依从性相对较好，说明自评健康状况与服药依从性相关，与相关研究结果[10,15,20]一致。

随着社区共病患者数量的不断增加，对医疗和护理的有效性提出了更大的挑战。作为社区医务人员，应该联合患者家属，更加严格地监测患者的服药情况，并根据影响患者服药依从性的相关因素，制定相应的管理方案进行干预和管理，比如通过健康教育，让共病患者及家属充分认识到服药的重要性，提高患者的自我管理意识和家属参与患者用药监测工作的积极性，全科医生尽可能选择长效或复方制剂，方便患者服用，从而提高其服药依从性。本研究只选取了单中心进行调查具有一定的区域局限性，且研究属于横断面调查，无法阐明服药依从性与相关影响因素的因果关系，同时未将药物疗效、不良反应、家庭和社会支持等因素纳入，在以后的研究中需要进一步探讨。

志谢：本调查得到了佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心领导及医务人员的大力支持，对此表示诚挚的感谢！同时，对参与本调查的广州医科大学全科医学规范化培训同学表示由衷的谢意！

作者贡献：王家骥进行调查设计与实施、质量控制及审校；王金明负责资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；林盛强、杨玉明、莫海韵、欧伟麟、欧文森、吴文林进行调查实施和评估；杨志鹏、张曼负责统计学处理与数据审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Medication Adherence and Its Influencing Factors of Community Multimorbidity Patients

WANGJin-ming1,LINSheng-qiang2,YANGYu-ming2,MOHai-yun1,OUWei-lin1,OUWen-sen1,WUWen-lin1,YANGZhi-peng1,ZHANGMan1,WANGJia-ji1*

1.SchoolofPublicHealth,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China2.LecongCommunityHealthServiceCenterinShundeDistrictofFoshan,Foshan528315,China

*Correspondingauthor：WANGJia-ji,Professor,Mastersupervisor；E-mail：wjiaji@163.com

Objective To investigate the medication adherence of community multimorbidity patients and explore the influencing factors，so as to provide reference for medical staff to formulate appropriate interventions.Methods Nine hundred and seven patients in Lecong Community Health Service Center in Shunde District of Foshan from May and August 2016 were selected by using random sampling method.We investigated its socio-demographic data and related information of diseases.The Chinese version of the 8-item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS-8) was used to survey the medication adherence,the overall health items of SF-36 scale was adopted to assess the self-assessed health status.And the factors associated with multimorbidity in the participants were analyzed.Results The average MMAS-8 score was(6.4±1.7).495 cases(54.6%) got more than 6 points,412 cases(45.4%) less than or equal to 6.There were no significant differences in medication adherence among the patients with different gender,age,marital status,living conditions,educational attainment,BMI,and medication duration(P> 0.05);there were significant differences in medication adherence among the patients with different medical payment methods,working situation,household monthly income per person,numbers of comorbidities,medication types,self-assessed health status(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis found that medication adherence was affected substantially by medical payment methods〔OR=1.384,95%CI(1.161,1.649)〕,working situation〔OR=0.463,95%CI(0.324,0.661)〕,numbers of comorbidities 〔OR=1.771,95%CI(1.467,2.137)〕 and self-assessed health status〔OR=1.980,95%CI(1.517,2.583)〕.Conclusion Poor medication adherence was found in the multimorbidity patients managed by Shunde Lecong Community Health Service Center of Foshan,which is mainly affected by methods for paying the medical expenses,employment status,increased comorbidities,and poor self-assessed health status.Therefore,it is suggested to give the patients targeted interventions and management based on the above associated factors.

Comorbidity；Community health services；Medication adherence；Root cause analysis

佛山市科技局自筹经费类科技计划项目(医学类科技攻关)(2016AB003373)；佛山市卫生和计划生育局医学科研课题(20170331)

R 195

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y03

2017-01-16；

2017-03-24)

1.511436广东省广州市，广州医科大学公共卫生学院 2.528315广东省佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心

*通信作者：王家骥，教授，硕士生导师；E-mail：wjiaji@163.com