1例肺放线菌病的诊断及治疗

刘佳

1例肺放线菌病的诊断及治疗

刘佳

回顾性分析本科收治的1例肺放线菌病患者的临床资料,患者以反复咳嗽、咳黄痰伴发热为主要临床表现,胸部CT均提示右上肺肺炎,彩超引导下胸水穿刺活检、细胞病理学检查诊断以及纤维支气管镜检查可见放线菌,青霉素治疗效果好。对相关文献进行复习, 并对肺放线菌病进行分析,分析结果显示肺放线菌病是以色列放线菌引起的肺部慢性化脓性炎性反应性疾病, 临床罕见, 易误诊。但临床表现有一定特点, 需结合多种诊断仔细观察影像和病理学表现, 密切结合临床, 能够提高诊断准确率。

放线菌；青霉素；纤支镜；胸腔内注药

放线菌病是一种由放线菌引起的慢性化脓性或肉芽肿性细菌感染, 起病隐匿, 呈渐进性过程, 临床表现及影像学检查均无特异性［1］。近年来由于激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的大量应用以及器官移植、人类免疫缺陷病毒(HIV)免疫功能低下患者增多, 肺放线菌病的报道有所增加。本文回顾性分析了本科1例肺放线菌病的诊断及治疗过程, 拟为该病提供一定临床证据及诊治经验。现报告如下。

1 临床资料

患者, 男, 61岁, 农民, 反复咳嗽、咳黄痰伴发热6个月余,近1个月为脓臭痰。查体：体温(T) 39 ℃, 锁骨上淋巴结未触及, 右侧胸廓塌陷, 右上叶叩诊为实音, 右肺呼吸音弱, 可闻及少量湿啰音。2014年8月13日肺CT：右下肺大团片影,密度不均, 无空洞, 可见液化, 右侧包裹性积液, 左舌段索条影, 纵隔淋巴结未见肿大。2014年9月7日肺CT：右侧胸廓塌陷, 右肺上叶新增大片渗出影, 右下肺病灶内大小较前相仿, 其内可见透亮区。右侧包裹积液较前相仿。2014年9月22日肺CT：右肺上叶渗出影较前部分吸收, 其内空洞形成,右肺下叶团片影较前无明显变化, 右侧包裹性积液增多。血常规：白细胞13.02×109/L, 中性粒细胞比例84.3%, 中性粒细胞10.98×109/L, 血沉58 mm/h, C反应蛋白190 mg/L。

纤维支气管镜检查：声门活动正常, 气管通畅, 黏膜光滑, 隆突锐利, 于右侧行下呼吸道分泌物细菌+真菌培养。双侧支气管及分支黏膜充血。右下背段及分支红肿, 尚光滑, c亚支支管口见黄苔样物阻塞管腔, 因活化部分凝血活酶时间(APTT)长, 且管腔内有大量脓肿性分泌物, 未予取组织(感染控制后, APTT正常后复查纤支镜)仅刷擦, 肺泡灌送查癌细胞、结核、结核集菌+结核杆菌基因检测(PCR)、细菌+真菌涂片。诊断：右下背段c亚支见黄苔样物阻塞管腔, 灌洗液及刷片未找到肿瘤细胞及抗酸杆菌, 结核分支杆菌(TB)-PCR阴性, 见放线菌。见图1。彩超引导下胸水穿刺,常规：外观：灰色粘稠, 有核细胞数219000, 比重1.03, 蛋白阳性, 中性96%；生化：腺苷脱氨酶(ADA)：211, 乳酸脱氢酶(LDH)：7848, 蛋白定量38.7；癌胚抗原(CEA)＜0.200 ng/ml；未查到抗酸杆菌, TB-PCR阴性。细胞病理学检查诊断：支气管刷片+灌洗液液基：均未找到肿瘤细胞, 见放射菌。见图2。病理：见大量炎细胞和细胞碎屑。见图3。

图1 纤维支气管镜检查(右下背段c亚支见黄苔样物阻塞管腔)

图2 细胞病理学检查

图3 大量炎症细胞和细胞碎屑

入院后给予患者普通青霉素G静脉滴注640万/单位, 3次/d。患者行超声引导下右侧胸腔积液置管引流术(范围101 mm×80 mm), 患者左侧半卧位, 常规消毒铺巾, 超声择点定位于右侧腋后线第9肋间, 2%利多卡因局部麻醉, 8F猪尾巴引流管直入右侧胸腔液暗区中心, 接压力延长管, 用1∶3碘伏盐水液140 ml冲洗, 共抽出430 ml淡黄色浑浊液体,固定引流管于右侧胸壁皮肤, 接引流袋, 术后安返病房。经过顺利, 无不适反应。血压146/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脉搏102次/min。继续抗炎治疗后3周后, 症状明显缓解出院,出院诊断放线菌肺炎并脓胸。出院后于当地医院继续原剂量治疗3周, 后序贯口服阿莫西林, 6～12个月, 目前随访中。

2 讨论

人体常见感染部位多为口腔、面颈部, 肺放线菌病相对罕见。肺放线菌病是一种慢性化脓性肉芽肿性疾病, 由厌氧以色列放线菌所致。临床较少见, 发病率目前尚不清楚［2］。病理表现主要为慢性化脓性肉芽肿及广泛性纤维化, 病灶内常能见到浆细胞和多核巨细胞, 化脓中心周围则可出现大型巨噬细胞、胞质为泡沫样, 并经叶间隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨, 形成窦道及破坏骨质, 放线菌可以限于局部, 也可通过窦道沿深部组织蔓延至面部、颈部或由口腔吞咽入胃肠道感染。确诊有赖于病理学或微生物学证据, 主要可采用青霉素抗感染治疗［3］, 在疑似肿瘤的情况下, 需通过外科手术治疗,既可以明确诊断也可以避免病变进一步引起肺、胸壁等组织的不可逆性破坏。

肺放线菌病早期诊断困难, 误诊率高, 应与肺癌、肺结核、肺炎和支气管扩张鉴别。治疗首选大剂量青霉素, 疗程要长, 也可选用磺胺、洁霉素、红霉素、四环素。近年来由于抗生素、激素、免疫抑制剂的大量应用, 肺部放线菌病的报道有所增加［4-6］。肺部病变可采用的取材方法包括经支气管镜活检、保护性毛刷刷检及支气管肺泡灌洗、经胸壁针吸活检等。血培养虽然阳性结果很少, 但一旦出现则可确诊。临床上常因为该病少见以及认识不足才引起误诊、误治。结合本例并复习国内外文献报道肺放线菌病资料, 结果显示本病男性多见, 任何年龄均可发病, 中老年多见。口腔卫生不良是主要发病诱因；咳嗽、咳痰、胸痛、咯血为常见症状,大剂量青霉素为首选用药方案。因肺放线菌病绝大多数是内源性感染, 故尽量避免免疫抑制剂的大量应用。对于严重、多发感染的患者, 应加强支持治疗措施如补充营养、适量应用免疫调节剂增强患者抵抗力［7,8］。

肺放线菌病是一种少见病, 因为临床及影像学表现无特异性, 因此容易被误诊, 但经过对症治疗后临床疗效及预后佳［9,10］。本例患者为老年男性, 主诉为反复咳嗽、咳黄痰伴发热6个月余, 近1个月为脓臭痰, 初步诊断肺脓肿伴有肺炎。实验室及病理检查未找到肿瘤细胞, 见放射菌。在本院超声引导下行右侧胸腔积液置管引流术后, 经大剂量青霉素长期抗炎治疗, 病情好转, 通过纤支镜清除气管内坏死组织、局部灌药治疗并于青霉素胸腔内注药等治疗, 可加快病灶愈合, 值得应用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.080

2017-05-05］

116011 大连医科大学附属第一医院呼吸内科