直接PCI联合盐酸替罗非班对老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影响

王 媛

直接PCI联合盐酸替罗非班对老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影响

王 媛

目的 分析直接经皮冠状动脉介入术(PCI)联合盐酸替罗非班对老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并糖尿病病人心功能的影响。方法 选择2013年10月—2015年10月于沈阳医学院附属中心医院行直接PCI同时联合冠脉内注射盐酸替罗非班的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作为试验组。选取同期于我院行单纯直接PCI的老年STEMI合并糖尿病病人37例作为对照组。比较两组病人行PCI术后7 d、30 d、180 d的左室射血分数(EF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、再灌注指标情况以及术后半年主要不良心血管事件(MACE)发生率。结果 试验组病人行直接PCI术后7 d、30 d、180 d的左室舒张末期内径、左室收缩末期内径均明显低于对照组(P<0.05)，左室射血分数明显高于对照组(P<0.05)。试验组病人术后TMI3级血流率、术后2 h ST段回落程度、梗死相关血管(IRA)无复流率明显优于对照组病人(P<0.05)，术后校正TIMI帧数、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、CK-MB峰值时间明显优于对照组(P<0.05)。且试验组病人术后半年死亡、再梗死、再次靶血管重建等MACE发生率较于对照组均明显偏低(P<0.05)。结论 老年STEMI合并糖尿病病人于急诊行直接PCI联合冠脉内注射盐酸替罗非班，能有效减少无复流现象和慢血流现象的发生，明显改善左室功能，提高心肌再灌注水平，同时降低主要不良心血管事件发生率。

急性ST段抬高型心肌梗死；糖尿病；直接经皮冠状动脉介入术；盐酸替罗非班；左室射血分数

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床循环科常见的一种急性冠脉综合征，对病人的心脏代谢和功能、结构具有极强的破坏性。为保证病人的存活率和左室功能，及时有效的抗缺血治疗与再灌注治疗往往是临床首选。经皮冠状动脉介入术(PCI)作为一种有效的冠状动脉重建及灌流手段，主要是通过在短时间内迅速疏通梗死相关血管来保障心肌的有效再灌注，从而减小坏死范围[1]。直接PCI是急诊PCI的一种常用手段，其适用范围广泛，安全性高，可应用于不宜溶栓的病人以及一些合并老年慢性病的病人，具有稳定的治疗效果。但鉴于老年STEMI合并糖尿病病人的破裂斑块、异常血小板功能及血栓负荷情况复杂，临床上行直接PCI时仍有一定栓子脱落概率[2]。文献报道指出，相比常规的阿司匹林等血小板聚集抑制剂，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的抗血小板聚集作用更加直接有效，用于心肌梗死合并糖尿病病人的急性发作能明显减少直接PCI术中微循环栓塞的发生。本研究分析直接PCI联合盐酸替罗非班对老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2013年10月—2015年10月收治的并行直接PCI联合冠脉内注射盐酸替罗非班的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作为试验组，其中男20例，女17例；年龄56岁～79岁(65.3岁±5.2岁)；糖尿病病史(18.3±2.3)年。选取同期入院的行单纯直接PCI的老年STEMI合并糖尿病病人37例，作为对照组，其中男22例，女15例；年龄57岁～82岁(66.2岁±5.1岁)；糖尿病病史(19.2±2.1)年。所有病人均明确STEMI诊断和糖尿病诊断，排除凝血疾病、血小板疾病、血小板减少症病人，排除对阿司匹林或肝素过敏或耐药的病人，排除有严重肝、肾功能不全病人。两组病人性别、年龄、病史等一般基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院确诊后均行直接PCI。行PCI术前造影前均给予阿司匹林(哈尔滨格拉雷药业有限公司，国药准字H10970098)、氯吡格雷(乐普药业股份有限公司，国药准字H20123115)各300 mg嚼服，同时给予普通肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191)80 U/kg静脉注射。试验组病人同期给予盐酸替罗非班(杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20060265)10 μg/kg静脉输注，并以0.15 μg /(kg·min)持续滴注24 h，对照组病人则给予等量生理盐水静脉输注，同样以0.15 μg /(kg·min)持续滴注24 h。于PTCA导丝通过病变至第1次球囊扩张后，给予试验组病人盐酸替罗非班10 μg/kg冠脉内注射，对照组病人给予等量生理盐水冠脉内注射。术后两组病人均给予长期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少持续12个月，同时给予低分子肝素0.2 mg/kg皮下注射7 d，2次/日。

1.3 观察指标 观察比较两组病人行PCI术后7 d、30 d、180 d的左室射血分数(EF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)等心肌功能情况，以EF>50%，左室短轴缩短率(FS)>25%，女性左室舒张末期内径<50mm，男性左室舒张末期内径<55 mm为正常。观察比较两组病人术后心肌梗死溶栓试验(TMI)3级血流率、校正TIMI帧数、术后2 h ST段回落程度、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、CK-MB峰值时间、梗死相关血管(IRA)无复流率等再灌注指标情况。观察比较两组病人PCI术后半年主要不良心血管事件(MACE)发生率情况。

2 结 果

2.1 两组病人PCI术后EF、LVEDD、LVESD比较 试验组病人PCI术后7 d、30 d、180 d的LVEDD、LVESD均明显低于对照组(P<0.05)，EF明显高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人PCI术后EF、LVEDD、LVESD比较(±s)

2.2 两组病人PCI术后再灌注指标情况比较 试验组病人TMI3级血流率、术后2 h ST段回落程度、IRA无复流率明显优于对照组(P<0.05)，术后校正TIMI帧数、CK-MB峰值、CK-MB峰值时间也优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人PCI术后再灌注指标情况比较(±s)

2.3 两组病人PCI术后半年MACE发生情况比较 试验组病人行PCI术后半年，死亡、再梗死、再次靶血管重建等主要不良心血管事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组PCI术后1个月MACE发生情况比较 例(%)

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死的发病机制主要是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂所致，病人急性发病期，其冠状动脉往往是完全闭塞的，临床救治不及时可致病人心源性死亡[3]。为尽快可靠而有效地开通梗死相关动脉，临床常常首选急诊经皮冠脉介入治疗来恢复心肌血液灌注，帮助减少受损的心肌细胞数量。直接PCI是目前为止使用效果最为肯定也是使用范围最广的一种PCI策略，可在短时间内迅速疏通梗死相关血管，帮助冠脉恢复正常血流。但鉴于老年STEMI合并糖尿病病人的机体长期处于代谢紊乱状态，而糖尿病又是冠心病的高危因素，其病人在直接PCI术中出现血栓脱落的概率大大增加，严重影响PCI的近远期疗效[4]。因此，对于老年STEMI合并糖尿病病人的直接PCI术，充分有效的抗血小板治疗显得至关重要。在以往的直接PCI术中，常有的抗血小板药物纷繁多样，其中又以阿司匹林的使用历史最为长久。现已明确，阿司匹林主要是通过抑制血小板的前列腺素环氧酶从而抑制血栓素A2的生成来抑制血小板聚集的，其抗凝效果不可逆，能有效降低严重心血管事件风险[4]。但同时也有报道指出，对于合并老年慢性病的高危人群来说，阿司匹林的获益并不一定高于出血风险，因而其在高危人群中的应用大大受限。近来有文献指出，血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体和纤维蛋白原的结合是所有诱发血小板聚集途径共同的最终通路，通过抑制此通路能明显改善血小板集聚情况，且应用在高危人群中，其收益明显高于阿司匹林[5-6]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可诱导活化的血小板诱导 GPⅡb/Ⅲa 受体构象发生改变，提高其与纤维蛋白原的亲和力，从而有效促进纤维蛋白原与血小板的交联，提高血小板聚集率[7]。替罗非班作为血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的代表药物，属于高选择性的非肽类小分子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可通过抑制纤维蛋白原及其他黏附蛋白阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与毗邻血小板结合，从而有效抑制血小板形成，防止冠脉远端栓塞与微循环障碍，改善心肌血液灌注[8]。

本研究结果表明，行直接PCI联合盐酸替罗非班治疗的试验组，老年STEMI合并糖尿病病人术后7 d、30 d、180 d的左室舒张末期内径、左室收缩末期内径均明显低于行单纯直接PCI治疗的对照组，且试验组病人术后左室射血分数也明显高于对照组，提示冠脉内注射替罗非班联合PCI术可明显改善病人的心肌灌注水平和心功能状态[9]。同时，试验组病人术后TMI 3级血流率、校正TIMI帧数、术后2 h ST段回落程度、CK-MB峰值、CK-MB峰值时间、梗死相关血管无复流率等心肌再灌注情况也均不同程度优于对照组病人，提示替罗非班不但可以有效恢复和维持冠脉血流畅通，改善心肌血流灌注，还可有效改善心外膜下大血管的开放，明显抑制炎性物质释放，改善血管内皮功能。此外，试验组病人术后半年发生死亡、再梗死、再次靶血管重建等MACE发生率也均明显低于对照组，提示替罗非班具有良好的减少病变部位血栓负荷作用，可显著减少直接PCI术中微血栓的脱落，有效防止和减轻远端栓塞，极大地保障了病人的预后治疗[10]。

综上所述，直接PCI联合盐酸替罗非班能有效改善老年STEMI合并糖尿病病人的心肌血流灌注，防止远端栓塞，降低无复流发生率，且其术后不良心血管事件发生率低，有较好的临床应用价值。

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(本文编辑郭怀印)

沈阳医学院科技基金项目(No.20132027)

沈阳医学院附属中心医院(沈阳 110000)，E-mail：wang_yuan_78@sina.com

信息：王媛.直接PCI联合盐酸替罗非班对老年STEMI合并糖尿病病人心功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(13)：1668-1670.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.043

1672-1349(2017)13-1668-03

2016-09-06)