精神病患者医保支付存在问题分析与破解

安霖枝

【摘要】医疗保险支付模式关系到医疗保障的制度的落实，也关系到医疗保障体系的持续健康发展。特别是在医联体的情况下，医疗保险的支付模式秉承了健全制度体系、完善综合管理的原则，在紧紧围绕医疗保险支付为核心的综合管理中，医疗保险支付取得了阶段性的进展。当然在其发展背后，医疗保险支付还存在着较大的问题。本文简单的分析了当前精神病患者医疗保险支付普遍存在的共性问题，提出了相关的意见和建议。

【关键词】医疗保险；支付；激励机制；综合管理

基本医疗保险支付是医疗保障制度的重要内容，它的健康发展关系到全民医疗体系的稳定和持续发展，医保体系的核心是支付方式的选择，精神病患者医疗保险支付在近年来的实践中暴露出了不少的问题。笔者试图通过对精神病患者医疗保险支付问题的简单剖解，提出改进提出思考。

1精神病患者医疗保险支付的基本内容

1.1按服务项目付费

按项目付费是针对医疗服务的一种价格参考体系。精神病患者可以根据不同的医疗服务内容，进行支付。这种支付方式由医疗享受服务对象在得到医疗服务后，向医疗机构支付一定比例的费用，其他剩余部分的费用由医保办或者保险经办人支付，这种最为简单的方式是国内比较普遍的方式，运用的比率很大。

1.2总额预付

总额预付制是精神病患者以亿元的总的支付费用为参考依据，在提出部分不合理的支付之后，确定一下患者的年度总额费用，保险部门在支付费用的同时，要按照最高限额支付费用。医疗机构的这种付费方式，在一定程度上可以提高医疗服务的质量，也可以促进医疗机构的费用控制，规避拖欠或者赖账的风险，一定程度上避免了医患纠纷。

1.3按人头付费

精神病患者按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，通过预付的方式支付给医疗机构一定额度的费用。在这过程中，社会保险体系要根据每个人的医疗费用开支，来制定相应的支付制度。当然要考虑到支付方式实施中的医疗质量，价格上涨以及区域的消费水平等。

1.4按服务单元付费

精神患者服务单元付费是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。在实践中，每个精神病患者每次住院的床日费、治疗费，诊断费等等。根据服务单元制定出一定的支付标准，由医保部门根据这个标准进行支付补偿，这种方式相对科学一点，而且便于体系化的管理。

2医疗保险支付存在的主要问题

医疗保险支付是一个社会化的问题，特别是在医联体背景下，医疗保险支付所表现出来的问题大致有以下几种：医保总额预算管理存在不足、按照病种的支付方式重视程度不够、医保水平与实际费用的矛盾比较尖锐、医保相关政策不够完善、医疗需求与医保水平存在差距和医保资源的配置优化不够等问题。

首先是医保总额预算不足。目前给地医疗机构基本上凭借医保卡就可以在区域内任何一家医疗结构就诊，这在一定程度上增加了医保部门的测算难度；

其次是按病种支付的重视程度不够。根据病种付费是一种根据不同疾病人群建立的付费方式的细化，分成多个疾病组。在一定程度上，这种模式比单病种限价收费更加科学。但是这种方式并没有得到相关部门和医院的足够重视，在支付时，医疗结构更愿意选择传统的支付方式，这种支付方式的支持范围有限，从而影响了该支付方式的科学事实；

第三，医保水平与实际的费用矛盾尖锐。特别是医联体的背景下，实际的医保水平与就诊过程中产生的费用表现出来的是信息不对称，甚至在费用的结构上，实际的费用超出，由于整个管理体系的不够完善，监督缺位，在费用支付当中，当前的医保水平与实际产生的费用的落差成为了患者在选择医疗保险支付方式时考虑的重要因素；

第四，医保相关政策不够完善。一方面是患者对医保政策的了解不够透彻，他们对于医保内容的实施认识存在一定差距，尤其是一些大病和慢性病方面，患者对于医保水平期望太高，而真正医保部门的审查相对严格一些，这就造成了一定的矛盾。

3医療保险支付模式构建的创新思考

首先是实行不同组合的混合支付方式。混合支付方式是当前阶段运用较多的支付方式。医院应当针对精神病患者的治疗行为以及在治疗中产生的费用，形成一定的付费机制和控费机制，一方面规范医生的诊断行为，不断提高医疗服务的质量，再一方面是多种支付形式便于多元化的管理，有利于促进管理的升级，达到科学化的管理体系实施；其次，打包支付方式。通过对精神病患者的病例观察和实际产生费用的计算，根据模型预测，可以根据费用的平均概率，计算出每个患者的平均费用，根据平均水平，医保部门可以将医疗费用，诊断费用，服务费用以及其他费用采取统一打包支付的模式运行。完善医疗保险现行的费用支付制度需要进一步健全支付制度的原则，其一，建立医保制度对费用上涨到有效控制和预警机制，医疗服务、药品的价格谈判协商机制，费用风险分担机制，医疗资源的调节机制等。其二，应该进一步加强管理，对于支付方式中的不足，进一步明确监管的重点，在加强费用控制的基础上，一方面要强化控制医疗质量，另一方面需要制定参与基本医疗服务的价格标准。其三，相关部门应该确保基本医疗服务价格的可控性和稳定性，摒弃在把医疗服务作为牟利手段的行为，严格自我约束和自律机制，逐渐建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。