距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的临床研究

林琅山?陈峰?杨正禄?刘军

[摘要] 目的 探究距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的临床疗效，为临床提供指导。 方法 抽取来我院就医的23例经保守治疗失败的跟骨骨折畸形愈合患者（2012年12月～2015年12月）作为此次实验的目标对象，对23例跟骨骨折畸形愈合患者均实施距下关节撑开融合术治疗，并对其随访2年，研究对比23例跟骨骨折畸形愈合患者治疗前后的AOFAS评分、距骨跟骨角及距骨第一跖骨角。 结果 治疗后23例跟骨骨折畸形愈合患者的足功能评分、疼痛评分、足力线评分及总分均显著高于治疗前（P<0.05），且治疗后23例跟骨骨折畸形愈合患者的距骨跟骨角及距骨第一跖骨角均显著优于治疗前（P<0.05）。 结论 对跟骨骨折畸形愈合患者采取距下关节撑开融合术治疗具有较显著的治疗效果，有助于跟骨功能恢复。

[关键词] 距下关节；撑开融合术；跟骨骨折；畸形愈合；疗效

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-184-03

Clinical study of subtalar joint distraction fusion in treatment of malunion of calcaneal fracture

LIN Langshan CHEN Feng YANG Zhenglu LIU Jun

Bao'an District Songgang People's Hospital，Shenzhen 518105，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of subtalar joint distraction fusion in treatment of malunion of calcaneal fracture，and to provide guidance for clinical. Methods 23 cases of malunion of calcaneal fractures treated by conservative treatment cured in our hospital from December 2012 to December 2015 were selected as the study object.All the 23 cases of malunion of calcaneal fracture were treated with subtalar joint distraction fusion，and followed up for 2 years.AOFAS scores before and after treatment，with the first metatarsal angle and talus talus angle.AOFAS scores，Talocalcaneal angle and first metatarsal angle of talus before and after the treatment of the 23 patients were studied and compared. Results After the treatment，the foot function score，pain score，force line and the total score of the 23 cases of malunion of calcaneal fracture were significantly higher than that before treatment（P<0.05）.Talocalcaneal angle and first metatarsal angle of talus of the 23 cases of malunion of calcaneal fracture after treatment were better than before the treatment（P<0.05）. Conclusion Subtalar joint distraction fusion in treatment of malunion of calcaneal fracture has significant curative effect.It is helpful to restore the function of calcaneus.

[Key words] Subtalar；Distraction fusion；Calcaneus fracture；Malunion；Curative effect

跟骨骨折属于临床常见的骨折类型之一，主要发病人群为中年男性群体，主要是由于高能量损伤（例如车祸、高处坠落等）所致[1]，而跟骨骨折畸形愈合主要是指由于错误选择保守治疗或手术治疗不当所致，目前，临床治疗跟骨骨折畸形愈合主要对患者實施手术治疗[2-3]。我院为了探究距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的临床疗效，对该类患者实施距下关节撑开融合术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取来我院就医的23例经保守治疗失败的跟骨骨折畸形愈合患者（2012年12月～2015年12月）作为此次实验的目标对象，23例跟骨骨折畸形愈合患者男女分别为17（73.91%）、6（26.09%）例，患者上限和下限年龄分别为54、22岁，23例患者年龄均数为（34.54±2.45）岁；受伤至手术时间为10至30个月（18.24±2.65个月）；12例患者为左足，11例患者为右足；18例患者为后足内翻畸形，5例患者为外翻畸形。纳入标准：（1）患者对本研究知情同意；（2）患者经半年以上保守治疗无效；（3）患者经X线片及CT检查确诊为跟骨骨折畸形愈合。23例跟骨骨折畸形愈合患者及其家属均在主治医生的介绍下对此次研究知情同意。

1.2 方法

对23例跟骨骨折畸形愈合患者均实施距下关

节撑开融合术治疗，具体手术治疗方法为：协助患者采取俯卧体位或侧卧体位，结合患者的实际病情为患者选择合理的手术入路方式，常见的手术入路方式包括跟骨外侧扩展入路、跟腱后外侧纵切口经Gallie入路、跗骨窦入路等。对患者的跟骨骨膜外实施剥离操作，使跟骨外侧骨突充分显露，确定距下关节的位置。对距下关节囊内外侧进行松解操作，将距下关节撑开。使用牵开器将胫骨内侧和跟骨牵开，使距下关节后关节面充分显露，并对其逐步撑开，然后对关节软骨进行清理，待关节软骨清理干净后，对软骨下骨进行毛糙处理（使用骨刀），再对其钻若干个深5～10mm的孔（使用2.5mm钻头），促进骨愈合。取外侧壁切除骨质的自体骨（髂后上棘大块髂骨、跟骨、髂前上棘大块髂骨等）植入撑开的距下关节中，在C型臂X线机的透视下对后足力线进行查看，待后足力线满意后，使用2～3枚空心钉对其实施固定并缝合。在手术过程中，手术医师应注意对腓肠神经进行保护，不放置引流管，手术结束后，对患者使用石膏进行前后托固定，时间约为6周。

1.3 评估指标及效果评估标准

对23例患者均随访2年，研究对比23例跟骨骨折畸形愈合患者治疗前后的AOFAS评分、距骨跟骨角及距骨第一跖骨角。AOFAS评分选择采用美国足踝骨科协会（AOFAS）制定的评分系统[4]进行评定，总分0～100分，其中足功能评分为50分，疼痛（VAS）评分为40分，足力线评分为10分，得分越高，即跟骨功能恢复越好，治疗效果越显著。

1.4 统计学处理

对23例跟骨骨折畸形愈合患者的AOFAS评分、距骨跟骨角及距骨第一跖骨角选择统计学软件（SPSS22.0）进行对比研究，计量资料以（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 23例跟骨骨折畸形愈合患者治疗前后的AOFAS评分比较

治疗后23例跟骨骨折畸形愈合患者的足功能评分、疼痛评分、足力线评分及总分均显著高于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 23例跟骨骨折畸形愈合患者治疗前后的距骨跟骨角及距骨第一跖骨角比较

治疗后23例跟骨骨折畸形愈合患者的距骨跟骨角及距骨第一跖骨角均显著优于治疗前，统计学具有意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

临床调查发现，大部分跟骨骨折畸形愈合患者均存在不同程度的后足高度丢失现象，从而导致其出现距骨倾斜角减小、创伤性平足[5]。目前，临床治疗跟骨骨折畸形愈合主要对患者实施手术治疗，例如常见的手术方法有跟骨截骨丘部重建融合术、距下关节撑开融合术、距下关节牵开植骨块植入融合術及距下关节原位融合术[6-9]。

本研究为探究距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的临床疗效，对该类患者实施距下关节撑开融合术治疗，研究发现，对患者实施距下关节撑开融合术可以有效矫正跟骨骨折的内外翻畸形，促进后足的正常解剖学形态以及负重力线恢复，且融合术能有效消除患者的疼痛，从而达到改善跟骨外形和功能的效果[10-13]。但较多研究显示[14-16]，距下关节撑开融合术主要是通过对距下关节一次性植入骨块来达到恢复足跟高度的目的，一定程度上增加了患者术后出现皮肤不愈合及皮瓣坏死的机率，因此，在术后有必要结合患者的实际情况对其实施相关的护理干预措施。为保证手术治疗效果，在手术过程中，手术医师应注意以下问题：（1）手术医师应充分处理好关节面，使其充分暴露[17]。（2）在选择植骨时，手术医师不仅可以选择局部切除的外侧壁骨突，亦可以选择患者的自体髂骨，例如髂后上棘大块髂骨、髂前上棘大块髂骨等[18]。

对此次研究结果进行对比发现，治疗后23例跟骨骨折畸形愈合患者的足功能评分、疼痛评分、足力线评分及总分均显著高于治疗前，且治疗后23例跟骨骨折畸形愈合患者的距骨跟骨角及距骨第一跖骨角均显著优于治疗前，这提示距下关节撑开融合术治疗跟骨骨折畸形愈合可有效改善患者跟骨功能，缓解患者疼痛，治疗效果较显著。

总结以上研究结果得出，对跟骨骨折畸形愈合患者采取距下关节撑开融合术治疗具有较显著的治疗效果，有助于跟骨功能恢复。

[参考文献]

[1] 魏文鹏，杨志.跟骨锁定钢板内固定术治疗跟骨骨折[J].山东医药，2011，51（42）：95-96.

[2] 李毅，赵宏谋，梁晓军，等.改良小L形入路距下关节撑开植骨融合治疗陈旧性跟骨骨折距下关节炎[J].中国骨伤，2014，27（7）：536-539.

[3] Wei，L.-C.，Lei，G.-H.，Sheng，P.-Y.，et al.Efficacy of platelet-rich plasma combined with allograft bone in the management of displaced intra-articular calcaneal fractures：A prospective cohort study[J].Journal of orthopaedic research，2012，30（10）：1570-1576.

[4] 石国栋，李波，杨兴华，等.改良外侧入路距下关节植骨融合治疗严重跟骨骨折畸形愈合[J].实用骨科杂志，2016，22（2）：126-129，188.

[5] 李琛，郭榕晨，刘晓梅，等.手术治疗跟骨骨折畸形愈合患者的护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（34）：23.

[6] 谢鸣.陈旧跟骨骨折的治疗策略[C].海峡两岸骨科专委会学术交流会、抗震救灾五周年学术研讨会暨第十届华西国际骨科论坛论文集.2013：505-508.

[7] Abdelgawad，Amr A.，Kanlic，Enes.Minimally Invasive （Sinus Tarsi） Approach for Open Reduction and Internal Fixation of Intra-Articular Calcaneus Fractures in Children： Surgical Technique and Case Report of Two Patients[J].The Journal of foot and ankle surgery： official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons，2015，54（1）：135-139.

[8] 熊浩，劉伟，林伟文，等.撬拨和切开复位后植入物内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效比较[J].中国组织工程研究，2013，（26）：4919-4925.

[9] 刘省臣，李林，阚金庆，等.锁定钢板外固定治疗跟骨骨折的临床效果观察[J].山东医药，2012，52（10）：55-56.

[10] Cheng，Y.，Yang，H.，Sun，Z. et al.A rare midfoot injury pattern：Navicular-cuneiform and calcaneal-cuboid fracture-dislocation[J].The Journal of international medical research，2012，40（2）：824-831.

[11] 董玉金，童致虹，张铁慧，等.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2013，33（4）：315-319.

[12] 潘文杰，雷文淼，肖琳，等.经后外侧入路距下关节撑开植骨融合治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：366-368.

[13] Michael Brehler，Joseph Goerres，Ivo Wolf， et al.Automatic standard plane adjustment on mobile C-Arm CT images of the calcaneus using atlas-based feature registration[C]. Medical imaging 2014：image-guided procedures，robotic interventions，and modeling：Conference on image-guided procedures，robotic interventions，and modeling，18-20 February 2014，San Diego，California，United States.2014：90360E.1-90360E.6.

[14] 金驰，单忠林，杨磊，等.高压氧联合骨肽治疗对跟骨骨折术后切口血运及骨折愈合的影响[J].中国全科医学，2015，18（6）：703-706.

[15] 程千，赵建忠，狄东华，等.改良切口与传统L形切口治疗跟骨骨折的临床疗效对比[J].实用医学杂志，2016，32（14）：2374-2376.

[16] Terzi，R.，Ozer，T..A tuber calcanei avulsion fracture developed on the basis of idiopathic osteoporosis in a young male： a case report[J].Osteoporosis international：a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA，2015，26（9）：2381-2384.

[17] 覃勇志，冉学军，蒲川成，等.解剖锁定钢板植骨与不植骨治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2014，17（1）：88-90.

[18] 孙昌俊，李力更，毕若杰，等.“L”入路与“八字”微创入路治疗跟骨骨折的比较[J].中国医学科学院学报，2015，37（6）：733-736.

（收稿日期：2017-04-05）