神经源性肿瘤误诊为脊柱结核1例病例

孙 莹

（保定市第二中心医院呼吸二科，河北涿州072750）

神经源性肿瘤误诊为脊柱结核1例病例

孙 莹

（保定市第二中心医院呼吸二科，河北涿州072750）

目的加强对神经源性肿瘤的临床特点及诊疗手段的认识，减少临床误漏诊。方法回顾性分析神经源性肿瘤误诊脊柱结核的临床资料，并结合文献进行复习。结果本例女，10岁，因发热3天就诊，于门诊行胸片发现脊柱旁高密度影，进一步行心肺CT发现T6-10胸椎结核伴椎旁脓肿形成可能性大，并收入院。入院后2次行胸腔穿刺抽液送化验，胸水涂片抗酸杆菌检测阴性，胸水细菌培养结果阴性，结合患者PPD试验阴性，血沉、CRP均正常，且无发热症状，考虑胸椎结核诊断不明确，进一步请外科医师会诊，考虑不除外神经源性纵隔肿瘤，转上级医院后明确诊断。结论神经源性肿瘤临床表现无特异性，极易误漏诊，对于临床表现不特异，胸椎旁高密度影的患者，在结核相关检查不支持诊断时，需警惕神经源性肿瘤的可能，增强MRI有助于诊断。

神经源性肿瘤；脊柱结核；诊断；误诊；血沉；临床表现

临床上，神经源性肿瘤比较常见，恶变率高，相关数据资料显示为7%。因本病早期无典型症状，晚期时虽会出现咳嗽、呼吸困难、Hroner综合症与胸痛等症状，但以上症状均不典型，使得临床诊断时易出现误诊与漏诊等情况，导致患者不能及时接受对症治疗。对此，我们还应加强对本病患者进行临床诊断的力度，以提高患者临床诊断的准确性，帮助改善生存质量。此次研究，笔者将重点分析神经源性肿瘤的临床病理特点与诊疗措施，为临床诊断神经源性肿瘤提供重要依据。

1 病历摘要

患者，女，10岁，主因“发热3天”入院。患者缘于3天前无明显诱因出现发热，体温在38.5℃左右，以午后及夜间发热为主，无咳嗽、咳痰，无胸痛及呼吸困难，无腰痛，无活动障碍，于当地对症治疗，疗效欠佳。查体，T：36.2℃P：110次/分R：20次/分Bp：100/60 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。食道钡透示食道下段出现轻度外压性改变的情况，考虑神经源性肿瘤。患者于门诊行胸片发现脊柱旁高密度影，进一步行心肺CT发现T6-10胸椎结核伴椎旁脓肿形成可能性大，并收入院。入院后予热毒宁清热解毒治疗，并行胸腔穿刺抽液送化验，首次穿刺进针2.5cm，抽出约0.2mL黄色液体，行胸水涂片抗酸杆菌检测阴性，胸水细菌培养结果阴性，次日再次穿刺进针约5.5 cm，回抽可见血性液体流出，抽出约3 mL，再次行胸水涂片抗酸杆菌检测阴性，胸水细菌培养结果阴性。结合患者PPD试验阴性，血沉、CRP均正常，且无发热症状，考虑胸椎结核诊断不明确，进一步请外科医师会诊，考虑不除外神经源性纵隔肿瘤，建议进一步查胸壁增强CT。后患者转上级医院明确诊断为神经源性后纵隔肿瘤。

图1 心肺CT平扫

图2 心肺增强CT

图3 胸椎磁共振平扫

图4 胸椎增强磁共振

2 讨论

神经源性肿瘤是最常见的纵隔肿瘤之一，来源于胸腔内神经鞘、自主神经节及副神经节组织，恶变率7%[1]。神经源性后纵隔肿瘤占全部纵隔肿瘤的10.0%～34.0%[2]，14岁以下儿童中，神经源性肿瘤占所有纵隔肿瘤的84.8%[3]。绝大多数发生于后纵隔脊柱旁沟处，边缘光滑，界限清楚。而椎旁神经源性肿瘤一般扩展到纵隔腔后才会表现出症状[4]。

神经源性肿瘤的临床表现多种多样，早期可无症状，晚期会出现呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、Horner征等，症状并不典型，临床上诊断主要依赖于CT及MRI，金标准仍为病理诊断。位于后纵隔脊柱旁沟的神经源性肿瘤，诊断准确率较高，一旦肿瘤生长较大超出后纵隔或位于中前纵隔，易与其他纵隔肿瘤或肺内病变相混淆。CT可清晰地显示肿瘤轮廓、与周围组织的关系和骨质改变，并可通过CT值估计肿瘤的囊实性。MRI可确定椎管内病变，对诊断哑铃形肿瘤有特殊价值。但是，CT或MRI很难明确肿瘤的良恶性。有文献报道[5]，肿瘤大于10.0 cm、骨质破坏、胸腔积液等表现提示恶性。

脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，在整个脊柱中，腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶、尾椎结核则甚为罕见。脊柱结核常继发于肺内结核，全身中毒症状与肺结核表现一致，局部症状主要为疼痛，最常见的腰椎结核，后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。可以清晰地显示病灶的部位，可见有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对发现腰大肌脓肿有独特的价值。MRI具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，还可用以观察脊髓有无受压和变性。

神经源性后纵隔肿瘤与脊柱结核在影像学上有相似之处，LIANG Kuang-li[6]等统计82例脊柱结核患者螺旋CT表现为椎体骨腐蚀破坏，死骨形成，椎间盘破坏、椎间隙狭窄、椎旁软组织脓肿，4例椎体肿瘤患者，螺旋CT表现为进行性椎体及椎弓根破坏、椎旁软组织形成，椎间盘不累及，可见螺旋CT在脊柱结核与肿瘤鉴别诊断的有用工具。脊柱结核和肿瘤在不同的病程进展时期会有不同的表现，并且特殊病例可能存在着不典型表现，肿瘤也有可能破坏椎间隙，而结核也不一定不破坏椎弓根，神经源性肿瘤易与常见的脊柱结核相混淆[7]。神经源性后纵隔肿瘤种类较多，尤其是一些少见疾病诊断较为困难，在缺乏特异性表现时不易做出正确诊断[8]。

在本病例中，患者有发热病史，同时以午后低热为主，从临床症状及心肺CT上容易误诊为脊柱结核，但辅助检查结果中也有很多不支持脊柱结核的项目，因此，在临床工作中，在诊断脊柱结核时，应结合临床及影像学特点与少见的神经源性肿瘤相鉴别。

[1]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2010：772．

[2]Shields WT,Reynold M.Neurogenic tumors of the thorax[J].Surg Clin North Am,1988,68：645-647.

[3]Ribet EM,Cardot RG.Neurogenic tumors of the thorax[J]. Ann Thorac Surg,1994,58：1091-1095.

[4]T Krätzig,M Dreimann,M Klingenhöfer,et al.Treatment of large thoracic and lumbar paraspinal schwannoma[J]. Acta Neurochirurgica,2015,157(3)：1-8.

[5]Shields WT,Reynold M.Neurogenic tumors of the thorax[J].Surg Clin North Am,1988,68：645-647．

[6]LIANG Kuang-li,YANG Xue-xia,LI Wen-rong.The Value of Spiral CT in Diagnosis and Differential Diagnosis of Spinal Tuberculosis and Tumor[J].Medical Recapitulate,2011(22)：138-140.

[7]王大翠,余汉凤.外周原始神经外胚层肿瘤临床病理观察[J].当代医学,2010,16(6)：88-89.

[8]张雷.胃间叶源性肿瘤的CT诊断价值[J].当代医学,2010,16 (8)：47-50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.057