氯吡格雷与阿司匹林联合治疗进展期急性脑梗死疗效及安全性观察

孙梅芬，周丽丽

（菏泽市第三人民医院神经内科，山东菏泽274031）

氯吡格雷与阿司匹林联合治疗进展期急性脑梗死疗效及安全性观察

孙梅芬，周丽丽

（菏泽市第三人民医院神经内科，山东菏泽274031）

目的探讨氯吡格雷与阿司匹林联合治疗进展期急性脑梗死疗效及安全性。方法纳入2015年1月～2016年6月期间本院收治的进展期急性脑梗死患者86例，按照随机数字表法法均分为两组，观察组43例患者给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，对照组43例患者给予阿司匹林治疗，对比两组治疗疗效、NIHSS评分及安全性。结果观察组治疗总有效率为55.81%，与对照组的32.56%比较显著提高（P＜0.05）；两组患者治疗后的NIHSS评分均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组治疗后的NIHSS评分较对照组显著降低（P＜0.05）；两组均未出现肝肾损害等严重不良反应。结论氯吡格雷与阿司匹林联合治疗进展期急性脑梗死疗效确切，可显著改善患者神经功能，缓解病情的进展。

急性脑梗死；阿司匹林；进展期；氯吡格雷

Key words：Acute cerebralinfarction;Aspirin;Progress;clopidogrel

急性脑梗死为神经外科常见脑血管疾病，指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死，具有发病率高、致残率高、死亡率高的“三高”特点。对于处于进展期急性脑梗死的患者，发病率在26%～43%，其致残率和死亡率较一般脑梗死更高，预后效果差[1]。找到有效的治疗方式是减少进展期急性脑梗死死亡率和改善预后的关键。溶栓治疗虽然可以尽快恢复患者脑组织供血，但只针对发病3～6 h以内的患者，受到时间窗、疾病严重程度以及患者年龄等因素限制，且治疗后有并发脑出血的危险，临床推广受到一定限制[2]。当前对于非心源性栓塞的缺血性脑血管疾病，治疗主要采取抗血小板药物为主。氯吡格雷与阿司匹林均为临床常见的抗血小板药物，本研究将其联合用于治疗进展期急性脑梗死患者，探讨其治疗效果及安全性，旨在为进展期急性脑梗死患者的治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入2015年1月～2016年6月期间在本院神经外科住院治疗的进展期急性脑梗死患者86例，纳入标准：患者入院时均接受CT诊断或MRI诊断确诊，符合第四届全国脑血管病会议修订的有关急性脑梗死诊断标准[3]，发病后6～24 h内入院，TOAST分型为大动脉粥样硬化型；年龄26～75岁，初次发病患者，患者及家属均知情同意。排除其他疾病引起的栓塞患者，合并严重心、肝、肾严重疾病患者，凝血功能障碍患者，对本研究所用药物过敏患者，合并认知功能障碍患者，血小板计数＞450×109/L患者或＜100× 109/L患者。按照随机数字表法将86例患者分为两组：观察组43例中，男27例，女16例；年龄26～75岁，平均（58.36± 7.63）岁；合并基础疾病：糖尿病20例，高血压33例，冠心病14例，卒中史12例。对照组43例中，男26例，女17例；年龄25～73岁，平均（59.82±7.15）岁；合并基础疾病：糖尿病21例，高血压32例，冠心病13例，卒中史13例。两组一般资料经统计学比较差异无统计学意义。

1.2 方法两组患者入院后均予以常规对症支持治疗，包括抗糖尿病、高血压、高血脂、毛细胞保护剂、改善脑循环、脱水治疗等。在此基础上，观察组第1天予以阿司匹林肠溶片（石家庄康力药业有限公司，国药准字H13024364）300 mg口服，1次/d，第2～7天将剂量调整为100 mg/d；硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H20056410] [第1天剂量为300 mg/次，口服，1次/d，第2～7天将剂量调整为100 mg/d。7天为1个疗程。

对照组在对症治疗的基础上加以阿司匹林肠溶片治疗，用药方法、剂量、疗程同观察组。

1.3 观察指标应用美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分[4]评定两组患者治疗前后评分变化，统计两组患者治疗期间不良反应发生情况，包括颅内出血、胃肠道反应、消化道出血、皮肤黏膜出血、泌尿系统出血等。

1.4 疗效评价标准疾病进展标准[5]：在发病6 h～7 d内，病情仍然无法控制，处于进行性加重阶段，行头部CT检查，排除脑梗死后出血，未见其他血管发生新梗死，且符合以下任一条件：（1）NIHSS评分较入院时增加4分及以上；（2）瘫痪肢体肌力较入院时下降等级≥2。

疗效评价参照第四次全国脑血管病会议[6]拟定疗效标准。基本痊愈：治疗后的神经功能缺损评分较治疗前减少90%以上；显著进步：治疗后的神经功能缺损评分较治疗前减少46%～90%；进步：治疗后的神经功能缺损评分较治疗前减少18%～45%；无效：治疗后的神经功能缺损评分较治疗前减少18%以下。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/43×100%。

1.5 统计学方法研究数据以SPSS18.0统计学软件包分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死病情进展观察组有8例患者处于急性脑梗死病情进展期，占18.60%；对照组有18例患者处于进展期急性脑梗死，占41.86%，组间数据比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 临床疗效评价观察组治疗总有效率为55.81%高于对照组32.56%（χ2=10.9595，P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比Table1 Two groups ofclinicalcurative effectcomparison

2.3 NHISS评分观察组和对照组治疗前的NHISS评分分别为（11.53±3.24）分、（11.53±3.61）分，治疗后的NHISS评分分别为（5.32±2.04）分、（9.72±2.58）分。两组治疗前的NHISS评分比较差异无统计学意义，两组治疗后的NHISS评分均较治疗前显著下降，且观察组治疗后的NHISS评分较对照组明显降低（P＜0.05）。

2.4 不良反应两组患者治疗期间均未出现肝肾损害、消化道出血、皮肤黏膜出血、泌尿系统出血、严重消化道反应以及明显颅内出血等不良反应。

3 讨论

脑梗死也称为缺血性脑卒中，该病主要是由各种原因导致的脑部局部组织供血障碍，脑组织因供血不足发生血氧行病变或坏死，进而在临床中产生对应的神经功能缺失表现[7]。根据发病机制的不同，将脑梗死主要分为脑栓塞、脑血栓以及腔隙性脑梗死等类型，其中，脑血栓是脑梗死最为常见的类型，占全部脑梗死的60%。急性脑梗死指的是脑部血液供给突然出现中断后导致的脑组织坏死，当脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓后，引起血管管腔狭窄或闭塞，导致部分脑组织急性脑供血不足，产生脑梗死对应现象。由于该病具有起病急和进展快的特点，因此，及时有效的治疗是改善患者预后，降低患者死亡率和病残率的关键。

根据TOAST分型，进展期急性脑梗死发病率最高的是大动脉粥样硬化型，其发病机制较为复杂，但大多都是由动脉粥样硬化引起。大动脉粥样硬化后，会导致大动脉内皮细胞因缺血缺氧发生坏死，内膜下胶原组织处于暴露状态，与血小板接触后黏着，血小板释放出的儿茶酚胺、二磷酸腺苷、前列腺素G2、5-羟色胺钙离子、血栓素A2等物质，引起动脉血管收缩，血管管腔狭窄，血小板聚集黏附于血管，加上网织红细胞和网织纤维蛋白，逐渐形成血栓[8]。因此，对于急性脑梗死患者，抗血小板治疗是改善患者临床症状的关键之一。阿司匹林为为酸性非甾体药物，是临床中常见的抗血小板药物，其可通过与环氧化酶（COX）中的COX-1活性部位多肽链530位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化，使得COX失去活性，继而阻断了AA转化为血栓烷A2（TXA2）的途径，抑制PLT聚集[9]。在《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》中，指出在卒中发生48 h以内给予抗血小板聚集类药物治疗，可以显著降低随访期内的致残率、病死率以及复发率[10]。但在卒中发生48 h内单独给予阿司匹林药物治疗，只能预防20%左右的卒中复发，且对于处于进展期的急性脑梗死患者效果不明显[11]。研究显示，对于进展期急性脑梗死患者早期给予双联抗血小板治疗，3个月内脑梗死的发生率只有7.1%，低于单用阿司匹林药物治疗的10.8%，提示早期联合使用抗血小板药物治疗进展期急性脑梗死患者，可以显著降低脑血管事件的复发率[12]。

氯吡格雷为常见的血小板聚集抑制剂，用于治疗脑血管疾病，可以选择性抑制ADP与血小板受体结合，可通过抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa复合物的活化，从而发挥抑制血小板聚集的作用[13]。同时，氯吡格雷对非ADP引起的血小板聚集也有抑制作用。与阿司匹林相比，氯吡格雷对ADP诱导的血小板聚集是不可逆的，且效果也更为明显。从作用机制上看，阿司匹林药物与氯吡格雷药物联合应用治疗进展期急性脑梗死患者，可以弥补单一阿司匹林药物的不足，抗血小板作用更强[14]。

温宏峰[15]等的研究显示，联合用药组（阿司匹林联合氯吡格雷）和阿司匹林组AA途径诱导的血小板抑制率均显著高于单一用药的氯吡格雷组，联合用药组和氯吡格雷组ADP途径诱导的血小板抑制率显著高于阿司匹林组，提示阿司匹林联合氯吡格雷能从AA和ADP两个途径抑制血小板聚集，抗血小板效果较单一用药效果更好。在本研究中，均选取发病后6～24 h内入院，TOAST分型为大动脉粥样硬化型的患者作用研究对象，在7 h内，观察组有18.60%的患者处于急性脑梗死病情进展期，较对照组的41.86%显著降低。提示阿司匹林联合氯吡格雷可延缓患者病情的进一步发展，这可能与两种药物均可以从AA途径和ADP途径分别发挥抗血小板作用有关[16]。观察组治疗后的NIHSS评分也较对照组显著降低，治疗总有效率达到了55.81%，较对照组的32.56%显著提高。在安全性方面，本研究两组患者均未见肝肾损害、消化道出血、皮肤黏膜出血等严重并发症。

综上所述，氯吡格雷与阿司匹林联合用于治疗进展期急性脑梗死较单独使用阿司匹林治疗更好，可延缓患者病情的进一步发展，提高治疗效果，改善患者神经功能，值得推广应用。

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Advances in the treatmentofclopidogreland aspirin combined period ofacute cerebralinfarction observation curative effectand security

Sun Mei-fen,Zhou Li-li
（Heze City Third People's Hospitalof Neurology,Heze，Shandong，274031，China）

Objective Recentadvances in the treatmentof clopidogreland aspirin combined period of acute cerebralinfarction curative effect and safety.Methods In January 2015 to June 2016 the progress of our hospitalduring the period of 86 patients with acute cerebralinfarction,were divided into two groups according to random number table method method,the observation group of 43 patients with clopidogrel in combination with aspirin therapy,the controlgroup of43 patients with aspirin treatment,Compared two groups oftreatmentefficacy,NIHSS score and safety.Re⁃sults Observation group treatmentthe totaleffective rate was 55.81%,compared with 32.56%in the controlgroup significantly increased(P＜0.05); The NIHSS score aftertreatmentin both groups were significantly lowerthan before treatment(P＜0.05),and the observation group aftertreatmentof NIHSS score significantly lower than the controlgroup(P＜0.05);Two groups of patients with medication during and after alldid notappear serious adverse reactions such as liver and kidney damage.Conclusion Clopidogreland aspirin therapy on progression of acute cerebralinfarction curative effect,can significantly improve neurologicalfunction,relieve the disease progresses.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.017