益生菌对重症急性胰腺炎患者预后的影响

王杨周，刘 虹，王爱文，高艳芳，成亚东，王 芳，李晓辉

（1.山西医科大学，山西太原030001；2.山西医科大学第一医院重症医学科，山西太原030001；3.长治市人民医院重症医学科，山西长治046000）

益生菌对重症急性胰腺炎患者预后的影响

王杨周1，3，刘 虹2，王爱文3，高艳芳3，成亚东3，王 芳3，李晓辉3

（1.山西医科大学，山西太原030001；2.山西医科大学第一医院重症医学科，山西太原030001；3.长治市人民医院重症医学科，山西长治046000）

目的探讨益生菌制剂对重症急性胰腺炎(SAP)患者的影响。方法回顾性分析SAP病例共79例，根据纳入及排除标准入选病例共58例，分为观察组（使用益生菌制剂）35例，对照组[未使用益生菌制剂）23例，观察组分为亚组1（单独使用双歧三联活菌胶囊（贝飞达）]，16例，亚组2[双歧三联活菌胶囊（贝飞达）联用地衣芽孢杆菌活菌胶囊（整肠生）]，19例。记录患者一般资料，APACHEII评分，RANSON评分，住院病死率，感染相关并发症，消化道并发症，住院总费用，住ICU时间、总住院时间。结果各组的一般情况，APACHEII评分，RANSON评分等比较差异无统计学意义。观察组感染相关并发症（主要包括胰周感染、脓肿，腹腔感染）、消化道并发症（主要包括腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、消化道出血）明显小于对照组（P＜0.05）。住院病死率、总住院时间、住ICU时间、住院总费用无差异。观察组亚组间比较前述指标均差异无统计学意义。结论SAP患者肠内营养加用益生菌制剂可明显减少感染相关并发症及消化道并发症。益生菌制剂使用单药（贝飞达）或联合用药（整肠生）对预后无显著影响。

益生菌；重症急性胰腺炎；肠内营养

重症急性胰腺炎（SAP）营养消耗严重，病死率极高，营养支持治疗在SAP治疗中有非常重要的作用[1-2]。近期研究指出，肠道细菌易位、内毒素血症及感染的“二次打击”是导致SAP死亡的重要因素[3-4]。对于SAP患者，肠内营养（EN）可以维护肠黏膜屏障的完整性，减少感染性并发症，防止细菌易位、胰腺坏死[5-6]。有研究表明微生态制剂可调整肠道菌群，保护黏膜屏障，减少细菌易位及炎症因子的产生，并增强机体免疫功能[7]。但现有临床研究结果不尽相同，目前在ICU患者中是否推荐使用益生菌制剂尚无定论[8]，本研究对益生菌制剂对重症急性胰腺炎患者的影响做进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集长治市人民医院重症医学科及普外科2012年11月～2016年11月的SAP病例共79例，根据纳入及排除标准排除21例，其中未接受肠内营养5例，单用地衣芽孢杆菌和/或使用其他益生菌制剂13例，资料不完整病例3例，入选病例共58例，其中，男39例，女19例；年龄22～76岁；病种：胆源性胰腺炎38例，暴饮暴食16例，高脂血症3例，病因不明1例。

1.2 诊断标准2012年亚特兰大标准，急性胰腺炎的诊断需符合以下三个特征中的两个：(1)腹痛符合急性胰腺炎特征(急性持续、严重的上腹部疼痛常向背部放射)；(2)血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常值上限3倍；(3)增强CT(CECT)、MRI(相对较少使用)或腹部超声发现有急性胰腺炎的特征性改变。分型符合重症急性胰腺炎标准：持续存在的(＞48 h)器官衰竭和/或死亡。

1.3 纳入及排除标准纳入标准：接受肠内营养，所有患者不考虑基础疾病、性别、种族、国籍。排除标准：未成年（＜18岁）；不接受肠内营养治疗；单用地衣芽孢杆菌和/或使用其他益生菌制剂；未按说明书使用益生菌制剂；资料不完整的病例。

1.4 观察指标将入选病例分为观察组（使用益生菌制剂）35例，及对照组（未使用益生菌制剂）23例，观察组分为亚组1[单独使用双歧三联活菌胶囊（贝飞达）]，16例，亚组2[双歧三联活菌胶囊（贝飞达）联用地衣芽孢杆菌活菌胶囊（整肠生）]，19例。记录患者一般资料，APACHEII评分，RANSON评分，住院病死率，感染相关并发症，消化道并发症，住院总费用，住ICU时间、总住院时间。

1.5 统计学方法使用SPSS19.0软件进行统计学处理，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基础资料比较各组的年龄、性别比、病程、抗生素使用情况，开始肠内营养的时间，管饲途径，营养剂种类，APACHEII评分，RANSON评分等比较差异无统计学意义。见表1。

表1 各组基础资料比较Table1 Comparison ofbasic data among groups

2.2 各组间比较观察组感染相关并发症（主要包括胰周感染、脓肿，腹腔感染）（χ2=4.68，P＜0.05），消化道并发症（主要包括腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、消化道出血）明显小于对照组（χ2=4.53，P＜0.05）。住院病死率，总住院时间，住ICU时间，住院总费用比较差异无统计学意义。死亡原因为感染、消化道出血、多器官功能障碍综合征。见表2。

表2 不同组间感染相关并发症，消化道并发症，总住院时间，住ICU时间，住院总表2费用，住院病死率比较Table2 Comparison ofinfection complications,gastrointestinal complications,totaladmission time,stay in ICU,totalhospital expenses and hospitalmortality among differentgroups

表3 不同亚组间感染相关并发症，消化道并发症，总住院时间，住ICU时间，住院总费用，住院病死率比较Table3 Comparison ofinfection complications,gastrointestinal complications,totaladmission time,stay in ICU,totalhospital expenses and hospitalmortality among differentsubgroups

2.3 亚组间比较亚组1、亚组2比较，病死率、感染相关并发症、消化道并发症、总住院时间，住ICU时间、住院总费用比较差异均无统计学意义。见表3。

3 讨论

SAP早期即存在严重的营养消耗，全身炎症反应及免疫抑制[1-2]。胃肠功能衰竭常发生于其他器官功能障碍之前[9]。早期肠内营养（EN）可促进小肠黏膜的生长，防止菌群易位，利于胃肠道功能恢复，对减少感染发生，改善患者的营养状况，缩短住院时间有显著作用[10]。Hooijmans等[7]的研究提示，益生菌制剂有利于调整肠道菌群含量，可保护肠道黏膜屏障，减少细菌易位及炎症因子的产生，调节肠道相关免疫应答，增强机体免疫功能。

自欧洲早期Olah等[11-12]研究显示使用1至4株乳酸菌的益生菌治疗在重症急性胰腺炎患者中的益处，至今国内外已经有大量临床研究及荟萃分析得出了相同结论，肠内营养结合益生菌治疗可以显著改善患者死亡率、感染性并发症的发生及营养状况[13-17]。分析其主要的作用机制为：(1)益生菌通过竞争及其代谢产物产生的生物活性物质抑制或杀伤致病菌，从而起到调节肠道菌群平衡的作用[18]。(2)益生菌可发酵糖类，产生醋酸及乳酸，促进胃肠道蠕动，促进细菌及毒素排出。（3）益生菌可通过促进肠黏膜生长，刺激黏液素生成，从而抑制致病菌与肠上皮结合后穿透肠壁造成腹腔感染、或进入血液循环导致远隔脏器感染[19]。(4)益生菌可以通过促进谷胱甘肽的生物合成，来减轻肠黏膜屏障功能障碍和改善氧化应激水平，可降低回肠黏膜通透性及细胞凋亡水平[20]。(5)益生菌能够通过多种途径影响免疫细胞功能，主要调控促炎与抗炎细胞因子的产生[21]。另外一些研究的结果却不尽相同，荷兰一项大型多中心试验[22]研究了296例患者，结果显示增加了死亡率(16%vs 6%，P＜0.05)、住院费用(22%vs 10%，P＜0.05)和需要外科干预率(18%vs 10%，P＜0.05)。杨晶等[23]的meta研究表明添加益生菌并不能够降低重症急性胰腺炎患者的感染率和死亡率。otzampassi等[24]认为，应用益生菌理论上的风险包括：具有毒性和代谢效应、转导耐药基因、从肠道易位以及免疫效应。

本研究结果显示，SAP患者EN同时使用益生菌制剂，其感染相关并发症（主要包括胰周感染、脓肿，腹腔感染）（14.3%vs 34.8%）及消化道并发症（主要包括腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、消化道出血）(28.5%vs 52.2%)显著减少P＜0.05）。住院病死率益生菌制剂治疗组虽高于对照组，但差异无统计学意义。本研究中死亡病例共8例，其死亡原因的主要为感染（5例），其次为消化道出血（1例）、多器官功能障碍综合征（1例）、其他（1例）。而在总住院时间，住ICU时间，住院总费用方面，益生菌制剂治疗组略低于对照组，但差异无统计学意义。对于单用或联合使用肠道益生菌制剂的亚组研究，预后及并发症发生率比较差异均无统计学意义。

综上所述，SAP患者肠内营养联合益生菌制剂治疗，可进一步减少炎症介质、维护肠道屏障完整性，恢复肠道功能，降低感染及消化道并发症。同时，未见明显不良作用，在住院病死率及住院时间、ICU住院时间比较差异无统计学意义，但SAP患者同时联合单一品种（贝飞达）或联用多种益生菌制剂(贝飞达+整肠生)未见明显差异。由于本研究为回顾性研究，病例数量较小，此研究结论可能存在一定局限性，增加样本量行多中心的随机对照实验将有可能得到更有说服力的结论。

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Effects ofprobiotics on the prognosis ofpatients with severe acute pancreatitis

Wang Yang-zhou1,3，Liu Hong2，Wang Ai-wen3，Gao Yan-fang3，Cheng Ya-dong3，Wang Fang3，LiXiao-hui3
（1.Shanxi MedicalUniversity,Taiyuan,Shanxi,030001,China；2.First Hospitalof Shanxi Medical University,ICU,Taiyuan,Shanxi, 030001,China；3.ChangzhiPeople's Hospital,ICU,Changzhi,Shanxi,046000,China）

Probiotics;Severe acute pancreatitis;Enteralnutrition

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.007

Abstrac:Objective Effectof probiotics on patients with severe acute pancreatitis(SAP).Methods Retrospective analysis of 79 cases of severe acute pancreatitis,58 cases were selected according to inclusion and excluding criteria.The selected cases were divided into observation group (using probiotics)35 cases,and controlgroup(notusing probiotics)23 cases,observation group was divided into subgroup 1(separate triple viable capsules(Echeveria bifida)alone),16 cases,and Subgroup 2(Echeveria bifida and Bifidus),19 cases.Records the patientgeneralinformation,APACHEII score,ranson score,hospitalmortality,complications,gastrointestinal complications,total hospital cost,stay in ICU,total hospital time.Re⁃sults The generalsituation of each group,apacheiiscore,ranson score,etc.there is no difference.The infection complications of observation group (mainly including peripancreatic infection,abscess,abdominalinfection),gastrointestinalcomplications(mainly abdominalpain,diarrhea,abdominal distention,vomiting,gastrointestinalbleeding)were significantly less than the controlgroup(P＜0.05).There is no difference in hospitalmortality, totaladmission time,stay in ICU and totalhospitalexpenses.There was no significantdifference in the observed group among the observation group. Conclusion Enteral nutrition in SAP patients can significantly reduce the complications of infection and gastrointestinalcomplications.The use of probiotics(entrocoor dinatibiogen)or combined drugs has no significanteffecton the prognosis.