体外及非体外循环冠状动脉搭桥术对心型脂肪酸结合蛋白的影响

栗志勇，常俊伟，张悟麟

（河南省安阳市第三人民医院心胸外科，河南安阳455000）

体外及非体外循环冠状动脉搭桥术对心型脂肪酸结合蛋白的影响

栗志勇，常俊伟，张悟麟

（河南省安阳市第三人民医院心胸外科，河南安阳455000）

目的通过分析体外循环(on-pump)和非体外循环(off-pump)冠脉搭桥术围术期心型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acidbinding protein，H-FABP)和肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)变化，比较两种不同搭桥方法的心脏损伤程度。方法50例行冠状动脉搭桥术患者被随机平均分为on-pump组和off-pump组，分别于术前、术后1，2，6，12 h和24 h检测H-FABP、cTnI并进行分析和比较。同时还记录术后机械通气时间、ICU停留时间、血管活性药物使用等临床指标。结果两组术后H-FABP和cTnI均高于术前(P＜0.05)；术后H-FABP达到峰值时间明显早于cTnI；on-pump组术后各时间点标本浓度高于off-pump组(P＜0.05)。两组术后机械通气时间、ICU停留时间、血管活性药物使用均有显著性差异(P＜0.05)。结论与cTnI相比，hFABP是更快速的围手术期心肌损伤标志物，非体外循环冠状动脉搭桥术心肌损伤较小。

心型脂肪酸结合蛋白；肌钙蛋白I；冠状动脉旁路移植术；体外循环

体外循环下冠状动脉搭桥术优点在于为手术提供了静止、无血的手术野，血管吻合更加准确完全，但体外循环下心脏处于非生理状态，心肌缺血缺氧和缺血再灌注损伤可导致不同程度的心肌损伤，直接影响患者预后，因此心肌保护、降低心肌损伤至关重要，非体外循环冠状动脉搭桥术由于避免了体外循环导致的各脏器损伤尤其心脏损伤，近年受到众多专家学者的青睐。心型脂肪酸结合蛋白是近年来受到广泛关注的新型心肌缺血损伤标志物。本研究拟通过H-FABP和cTnI围术期变化，比较两种搭桥方法对心肌损伤的影响。

l资料与方法

1.1 临床资料入选的50例CABG患者随机分为分为onpump组与off-pump组，各25例。on-pump组男13例，女12例；平均年龄（62.4±5.6）岁；平均体质量（74.5±7.7）kg；心功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级。off-pump组男15例，女10例；平均年龄（63.8±6.8）岁；平均体质量（75.6±8.2）kg；心功能均为Ⅰ～Ⅱ级。病例选择条件：合并瓣膜病变、先天性心脏病、中重度肺动脉高压、严重肺功能障碍、有明显的吸烟史（6个月内）、左心功能较差(EF＜30%)、近期心梗史小于1个月者除外。术前血常规、生化指标检查正常。

1.2 方法全部患者术中采用静吸复合方法维持麻醉，经胸骨正中开胸。On-pump组术中采用德国JOSTRA体外循环机，国产(希健)膜式氧合器；心肌保护措施：浅低温、主动脉根部灌注冷高钾晶体停跳液及心脏局部冰敷。off-pump组术中作冠脉搭桥时吻合部位的心肌稳定采用OctoPus组织固定器。两组皆选用左乳内动脉或大隐静脉为桥血管。术中应用血管活性药物维持血流动力学的稳定。

标本采集和检测。分别于术前、术后1、2、6、12 h和24 h 6个时间点采集外周血标本(on-pump组术后指主动脉开放后，off-pump组术后指最后一支旁路血管远端吻合完毕后）。应用奥林巴斯AU-2700全自动生化分析仪检测。cTnI采用酶联免疫荧光法，试剂盒由梅里埃诊断产品（上海）有限公司提供。h-FABP试剂盒由上海单抗制药技术有限公司提供。

术后记录两组机械通气时间，ICU停留时间，血管活性药物用量以及连续3 d监测心电图，记录ST-T段变化

1.3 统计学方法采用SPSS19.0软件，计量资料以“±s”表示。组间采用独立样本t检验，同一组前后采用方差分析；计数资料检验采用两独立样本比率的检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

术前两组H-FABP和cTnI处于正常范围，差异无统计学意义，但术后各时间点检测值均高于术前水平(P＜0.05)。术后on-pump组各时间点H-FABP和cTnI浓度高于off-pump组，有统计学意义(P＜0.05)。H-FABP术后达到高峰时间术后1 h（on-pump组）或2 h（off-pump组），而cTnI峰值仅为术后12 h(on-pump组)或24 h(off-pump组）。术后h-FABP峰值水平与cTnI均呈正相关（off-pump组r=0.55,P＜0.01，on-pump组r=0.51,P＜0.01）。见表1，图1～2。

表1 围手术期各时间点检测值(x±s)Table1 Perioperative values atdifferenttime points±s)

表1 围手术期各时间点检测值(x±s)Table1 Perioperative values atdifferenttime points±s)

注：与术前对比，aP＜0.05,bP＜0.01；术后off-pump与on-pump各时间点对比，cP＜0.05，dP＜0.01

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图1 围手术期cTnI水平变化Figure1 Perioperative changes of cTnIlevels

图2 围手术期H-HABP水平变化Figure2 Perioperative changes of H-HABP levels

术后两组ECG无新的Q波出现，无围手术期心梗患者，但off-pump组ST段异常（即抬高0.1mv）患者例数少于onpump组，差异有统计学意义（P＜0.05)；off-pump组术后机械通气时间及ICU停留时间均短于on-pump组，差异有统计学意义（P＜0.05)；血管活性药物：on-pump组需要正性肌力药物支持患者数多于off-pump组，差异有统计学意义（P＜0.05)。见表2。

3 讨论

心肌损伤的恢复直接关系到患者预后，而围手术期心肌缺血缺乏典型的临床症状，容易诊断滞后于病情变化，贻误最佳抢救时机，因此术后早期有效地预测和评估围术期心肌缺血与损伤情况至关重要。

cTnI作为传统心肌损伤的标志物具有较高敏感性和心肌特异性[1]特点，已作为常规检查广泛应用于临床。cTnI通常在心肌损伤的后期即心肌坏死后才会升高[2]，H-FABP是近年来受到广泛关注的新型心肌缺血损伤标志物，本文通过冠状动脉搭桥围术期H-FABP和cTnI的检测，比较两种术式对心肌损伤的差异。

表2 两组患者术后情况比较Table2 Comparison ofpostoperative conditions between the two groups

H-FABP是一组多源性低分子量可溶性细胞浆蛋白，在心肌细胞中的含量远高于其他组织[3-4]，其分子量明显小于cTnI[5]，因此理论上H-FABP具有高度心肌特异性,且在心肌损伤时从心肌细胞释放入血时间要快于cTnI。

本文检测到H-FABP术后即开始升高，并迅速达到高峰，而cTnI高峰期出现时间明显滞后，且升高幅度明显小于HFABP；相关性分析方面,术后h-FABP峰值水平与cTnI均呈正相关,因此，H-FABP能够判断心肌损伤且后更为敏感，可认为是心肌损伤早期更为快速的心肌损伤标志物，多个文献[6-8]得出心肌损伤早期H-FABP灵敏性及特异性优于cT-nI。这为术后早期心肌损伤的鉴别提供了理论依据,极大提高术后早期心肌缺血损伤的准确性和及时性[9-10]，为临床早期作出正确诊断、及时进行干预治疗赢得宝贵的时闻窗。

两组患者H-FABP和cTnI术前均处于正常范围，无统计学意义，但术后各时间点检测值均高于术前水平，表明两种搭桥方法均存在心肌损伤。本文on-pump组术中采取低温、冷晶停搏液、心脏局部冰敷等多种措施保护心肌，但术后各个样本测得的H-FABP和cTnI水平明显高于off-pump组，尤其早期结果，有显著统计学意义；另外，与off-pump组相比，体外循环组术后H-FABP峰值提前（体外循环组主动脉开放后开放1小时，off-pump组最后一支旁路血管近远端吻合后2小时），这些表明体外循环组心肌损伤重于off-pump组。差异较大的一个可能的原因系on-pump组心肌损害广泛，这包括主动脉阻断、体外循环、心脏停跳导致的全心肌缺血缺氧，以及主动脉开放后缺血再灌注损伤，而off-pump组心肌损害局限,其首先避免了体外循环,由于术中不阻断升主动脉,心脏不停跳并且能够保持充分氧合和均匀灌注，维持接近生理状态的有氧代谢,进而避免体外循环导致的再灌注损伤[11]。其次，手术常温下进行、操作中心脏的搬动或者固定器的压迫、局部阻断冠状动脉以及移植冠脉开放后的缺血再灌注损伤可致心肌损伤，但持续时间短，呈一过性，因而损伤程度较轻。

本研究还观察到，与on-pump组相比，off-pump组术后机械通气时间、ICU停留时间缩短及需血管活性药物患者较少，这些临床指标间接反映非体外循环组对心肌的保护优于体外循环组。

综上所述,H-FABP是围术期更为快速的心肌缺血损伤标志物；与体外循环冠状动脉搭桥术相比，非体外循环冠状动脉搭桥术心肌损伤较小。

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Comparison ofheart-type fatty acid-binding protein in on-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting

LiZhi-yong，Chang Jun-wei，Zhang Wu-lin
(Departmentof Thoracic and Cardiovascular Surgery,Third People's HospitalofAnyang,Anyang,Henan，455000,China)

Objective To analyze the changes of perioperative release of heart-type fatty acid-binding protein(H-FABP)and cardiac troponin I（cTnI）to compare myocardial injury in on-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting(CABG).Methods Fifty patients for CABG were randomly assigned to on-pump group or off-pump group,25 in each group.The H-FABP and cTnIconcentrations were measured in serialvenous blood samples drawn before operation in both groups and at1,2,6,12 and 24 hours after operation.In addition to biochemicalmeasurements, datas were also recorded including the duration of mechanicalventilation postoperatively and ICU stay time,usage of vasoactive agent.Results The values of H-FABP and cTnI increased significantly in allsamples after operation(P＜0.05).The concentrations of H-FABP and cTnIperioperatively were higher in the on-pump than those in the off-pump group,and the difference has statistical significance(P＜0.05).IMA and H-FABP levels peaked earlierthan cTnIafteroperation.There was significantdifference between two groups on the usage ofvasoactive agent(P＜0.05)．The duration of mechanical ventilation postoperatively and ICU stay time were shorter in the on pump group,which had statistical significance(P＜0.05). Conclusion H-FABP is a more rapid marker of perioperative myocardial damage,peaks earlier than cTnI.These datas demonstrate thatoff-pump CABG causes less myocardialdamage than does off-pump CABG

Heart-type fatty acid-binding protein；Cardiac troponin I；Coronary bypass grafting；Cardiopulmonary bypass

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.005