三明医改：朝着以人民健康为中心再出发

杜源生

三明市委市政府认真贯彻党中央、国务院关于医药卫生体制改革的部署和全国卫生与健康大会精神，在国家有关部委的指导和支持下，在省委省政府坚强领导下，大力推进医药卫生体制改革。

一、强化政府办医责任，加大改革统筹力度

医改难就难在涉及多方利益调整，坚强的组织领导是推进改革的前提和保障。三明市从三方面强化政府办医责任。一是健全领导机制。成立市、县医改领导小组，由党委“一把手”担任组长，打破多头管理格局，把涉及医疗、医保、医药职能的部门归口一位领导分管，把医改工作纳入各级政府绩效考核内容，形成高效的改革决策和推进机制。二是强化投入保障。明确公立医院基本建设和设备购置、重点学科建设等由政府承担，并将保障责任延伸到乡镇基层医疗卫生机构。三是完善督查制度。市医改领导小组建立“周例会、月报表、季督查、年考核”工作机制，组成专门稽核队伍，建立“健康三明”网站服务监督平台，公开医疗医保信息，强化社会监督。

二、实施“三医联动”，寻求改革最佳平衡点

2012年，三明市因医保基金收不抵支而倒逼改革，按照“三医联动”的改革思路，统筹医保基金、医疗价格、财政补偿及百姓负担之间的平衡问题。三明市将“治药”和“控费”作为改革的切入点，采取建立跨地区药品采购“三明联盟”、执行“一品两规”和“两票制”，以及建立严格药品监管机制等举措，大幅度挤压药品虚高价格，将腾出的空间用于2012—2016年5次医疗服务价格调整。改革前的2011年职工医保基金亏损2.08亿元，通过五年改革职工医保基金结余了3.99亿元；城镇职工和居民住院自付费用分别从2011年的1818元、2194元，下降到2016年的1645元、1667元；医务人员人均收入从2011年的4.22万元增加到2016年的9.4万元，年均增长17.5%。三明市在财力比较薄弱、财政投入较少的情况下，依靠大刀阔斧的改革，向改革要红利，取得了较好效果。

三、改革医保体制，解决管理碎片化问题

医保是“三医联动”的牛鼻子，要实现“腾笼换鸟”的改革目标，就必须把买药的、用药的、付费的这些环节从目前分散管理变为集中管理。因此，改革首先必须整合医保，成立相对独立运作的医保机构，让“埋单”的人来管“点菜”，让管钱的人来管医疗行为。为此，2013年三明市成立了市医疗保障基金管理中心，在“三保合一”的基础上，归拢了所有关联医保的职能，其中最重要的是将药品采购和医疗服务价格职能并入，实现了调控医院药品、价格、保险三要素整合，为公立医院破除“以药养医”和建立新的补偿机制创造了条件，实现了对医院、医生、药品流通和使用领域的全过程监管。三明市近5年的医改实践证明，医保整合所发挥的体制优势和引擎作用是改革的重要保障，目前三明市医保体制已经在全省推广。

四、改革医院内部运行机制，促进医院良性发展

三明市在改革之初，就将全市22家县级以上公立医院作为一个整体，同步进行改革。一是改革工资总额核定办法。将医院收入划分为药品耗材、检查化验和医务性收入（即技术劳务收入）三部分，人员工资、绩效工资主要来源医务性收入，切断与药品耗材和检查化验直接挂钩，破除逐利性，回归公益性，提高积极性。二是改革薪酬分配制度。实行院长年薪目标责任制，院长年薪由财政全额负担；实行“全员目标年薪制、年薪计算公分制”，推动医务人员工资与科室创收脱钩。三是改革用人用工制度。实行院长聘任制，淡化公立医院编制管理，改编制使用审批制为备案制，实行编内外人员同工同酬。四是改革财务管理制度。在县级以上医院实行总会计师制度，代表政府对医院实行全面预算和全成本核算。全市22家县级以上医院医药总收入从2006—2011年年均增长19.4%，降至2012—2016年年均增长8.96%；医务性收入占比从2011年的18.1%，提高到2016年的39.92%；药品耗材占比从2011年的60.1%，下降到2016年的33.2%。

五、推动医疗资源下沉，促进分级诊疗

（一）推进基层综合医改

三明市于2014年启动基层医改，目的是深化基层医疗运行机制改革，建立激励机制，提高基层医务人员待遇水平，充分发挥积极性，吸引优质医疗人才下沉。我们采取了改革基层医疗机构绩效分配、人事编制、财务管理制度等举措，并要求“打通乡村医疗服务最后一公里”，实行乡村医疗机构一体化管理。每个乡镇卫生院延伸举办公益性卫生所，开通医保到村。目前，三明市基层改革已初见成效，乡镇卫生院院长平均年薪达12.2万元，在岗职工平均年薪达6.79万元，开始出现城市公立医院医学人才回归乡镇卫生院担任骨干的良好势头。

（二）开展县域医疗集约化改革

三明市将乐县和尤溪县分别于2014年和2016年开展了县域医联体试点工作，主要采取以醫保打包支付为利益纽带，打破县、乡、村三级医疗机构行政壁垒，实行人财物集中统一管理，建立责任和利益共同的紧密型的医联体，促使县域医疗资源均衡下沉，建立分级诊疗制度，解决群众“看病难”问题，并促使基层医疗机构从治病为中心，向以健康为中心的医疗服务模式转变。在两县试点的基础上，今年三明市已在10个县（市）和2个区全面推广医联体组建工作，并将逐步推进市级医联体组建工作。