认知行为治疗在丧亲照顾中应用成效的系统评价

张婷婷 张 曙

认知行为治疗在丧亲照顾中应用成效的系统评价

张婷婷 张 曙

丧亲可能导致个体面临生理、心理和社会功能失衡的风险。本研究秉持循证社会工作的理念，系统评价认知行为治疗在丧亲照顾中的应用效果。对Amanda.L.Forte等学者在2004年发表的系统评价进行更新，检索国内外10个数据库，根据纳入和排除标准筛选文献、提取资料并进行质量评价，运用RevMan5.0软件对数据进行Meta分析。研究共纳入三篇随机对照实验。Meta分析结果显示，针对丧亲者的抑郁、焦虑和躯体症状，认知行为治疗对比空白组的差异具有统计学意义，SMD=-0.70，95%CI(-1.03，-0.37)，P＜0.0001；SMD=-0.33，95%CI(-0.65,-0.01)，P=0.05；SMD=-0.41，95%CI(-0.81,-0.01)，P=0.04。三篇研究均未报告认知行为治疗对丧亲者的认知和社会行为的效果。通过研究发现，认知行为治疗在丧亲照顾中能够有效改善丧亲者抑郁、焦虑的情绪和躯体症状，仍没有充分的证据支持认知行为治疗对改善丧亲者的认知和社会行为的效果。基于此，本文为社会工作者如何应用该结论于丧亲照顾提供了几点讨论。

认知行为治疗；丧亲照顾；系统评价；社会工作

一、背景

丧亲可能影响个体的健康，导致个体面临生理、心理和社会功能失衡的风险。它被视作是丧亲者的一种体验过程，这个过程包括应对由死亡所引起的压力、与死者保持的关系①②Rubin, S.S. “The death of a child is forever: The life course impact of child loss”. Handbook of bereavement. Cambridge, UK: University Press, 1993p 285-299.以及与生者交互适应的困难。有研究表明，85%的丧亲者在一段时间过后能从丧亲中恢复，15%的丧亲者会出现悲伤所带来的一系列症状，例如抑郁、痛苦、焦虑、药物或酒精滥用、疾病、适应困难等。③Bonanno, George A, Kaltman, Stacey. “Toward an integrative perspective on bereavement”. Psychological Bulletin, 1999(6):760-776.复杂丧亲障碍的临床表现类似于抑郁症，例如，出现情绪低落、缺乏快感、疲劳、食欲不振、睡眠质量差等症状。④Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5. American Psychological Association, 2013.虽然不是所有的丧亲者都需要寻求帮助，但我们的确需要开展预防性和治疗性的丧亲照顾以应对丧亲所带来的风险和问题。本文的丧亲照顾（Bereavement Care）是指在医院、疗养院、社区、丧亲基金会以及社会组织中，由护士、医生、心理治疗师、社会工作者、丧亲者等运用各种干预措施来帮助丧亲者应对亲属死亡后的悲伤反应和丧亲过程。①Amanda L Forte, Malinda Hill, Rachel Pazder, etal. “Bereavement care interventions: a systematic review”. BMC Palliative Care, 2004(3):3.

社会工作在丧亲照顾领域起步晚、发展快，有着非常重要的作用。一直以来，丧亲照顾都是医学、护理学和心理学所关心的问题。随着自然灾害的频繁发生，以及风险社会下癌症、车祸、自杀等各种非正常死亡现象的大量出现，丧亲问题日益复杂化，已有的丧亲照顾体系已经无法满足丧亲者的需求，社会工作者开始积极参与和回应丧亲所引起的社会心理问题，并不断推进丧亲照顾服务和研究的发展。社会工作者在死亡和丧亲的咨询、个案管理以及发展性服务中通常扮演着重要角色。②Grace H. Christ, Mary Sormanti. “Advancing Social Work Practice in End-of-Life Care”. Social Work in Health Care,1999(2):81-99.在美国，有超过60%的心理健康干预是由社会工作者所提供③National Association of Social Workers. “Life’s journey: Help starts here”. Retrieved from http://www.socialworkers.org/pressroom/ swm2006/swmToolKit2006.pdf. 2006.，而几乎所有的社会工作实践领域都有可能要处理丧亲问题及其带来的负面影响，可以说，大部分有需要的丧亲者是由社会工作者来提供服务。中国从事丧亲照顾的社会工作者主要集中在灾害、失独和临终关怀三个领域。2008年，汶川地震造成69227人遇难，17923人失踪④民政部：《四川汶川地震抗震救灾进展情况（9月22日）》，国务院新闻办公室，http://society.people.com.cn/GB/41158/8087272. html，2008。；2010年，0～30岁累计死亡独生子女数推算为851.7万⑤陈恩：《全国失独家庭的规模估计》，《人口与发展》，2013（6）。；2015年，我国因癌死亡病例达到281.4万⑥Chen W, Zheng R, Baade PD, Zhang S, Zeng H, Bray F, Jernal A, Yu XQ, He J. “Cancer Statistics in China, 2015”. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2016(2):115-132.。一系列数据都说明推进中国丧亲照顾服务和研究的发展有着必要性和紧迫性，这种局势近年来也催生了一大批在灾害、失独和临终关怀领域开展丧亲照顾的专业社会工作服务项目和研究成果。

社会工作在丧亲照顾领域快速发展的同时，也面临着巨大的压力和质疑。作为丧亲照顾领域的“新星”，我们需要向其他专业人士、政府或丧亲者证明社会工作服务的价值，获得生存的机会，驳斥社工无用论；在丧亲照顾服务的起步阶段，面对中国社会传统的求助特点和死亡文化，社会工作者需要证据将潜在需求转化为有效需求；已有的社会工作教育和研究还不足以应对丧亲照顾的复杂性和高要求；尚未建立与其他专业在丧亲照顾领域的共享联动机制；经验性的服务总结和叙事性的研究报告都缺乏足够的说服力，并且难以推广和复制等等，以上各种挑战都需要从事丧亲照顾的社会工作者做出积极回应。循证社会工作的兴起，为丧亲照顾领域中的社会工作者提供了新的思考方向，找到证据，发展以证据为本的系统评价⑦系统评价是以某一具体问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用标准严格的评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。系统评价的过程包括：确立选题；收集文献；选择文献；评价文献；收集数据；分析数据；解释结果；更新系统评价。系统评价既可以作为一种文献综述的工具，帮助我们提出一个有价值的研究问题或假设，同时也可以用来帮助临床服务领域认识和检验实践中干预手段的有效性，在医学、护理学、心理学和社会工作等学科中应用。，在丧亲照顾领域传播有效的、更可靠的干预措施并加以应用和研究成为社会工作者的新使命。本研究的初衷正是如此。

究竟哪种干预措施对丧亲照顾是有效的？目前，在医学、精神健康和社会工作领域，人们仍然没有达成共识。⑧Amanda L Forte, Malinda Hill, Rachel Pazder, etal. “Bereavement care interventions: a systematic review”. BMC Palliative Care, 2004(3):3.社会工作者为有需要的丧亲者提供服务是基于这样的假设：丧亲照顾应该有助于丧亲者的恢复和适应。这样的假设是否可靠？查阅已有对丧亲照顾的干预措施的系统评价①②③Rowa-Dewar N. “Do interventions make a difference to bereaved parents? A systematic review of controlled studies”.Int J PalliatNurs. 2002(9):452-457. John R. Jordan. “Is Suicide Bereavement Different? A Reassessment of the Literature”. Suicide and Life-Threatening Behavior, 2001(1):91-100.，基本结论是除了药物治疗，丧亲照顾的干预措施并不呈现总体效益，缺乏高质量的证据。它启示社会工作者进一步寻找证据，为丧亲照顾的开展提供可靠假设。

随着循证社会工作的发展，认知行为治疗（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）成为临床社会工作者在实践领域最常用的心理健康的干预方式。一项美国的调查显示，有67%的临床社会工作者使用认知行为治疗。④Thyer, B. A., Myers, L. Behavioral and cognitive therapies. In J. R. Brandell (Ed.). Theory and practice in clinical social work (2nd). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, 2011 p21-40. Ruth Malkinson. “CognitiveBehavioral Therapy of Grief: A Review and Application”. Research on Social Work Practice, 2001(11):671-680.有研究支持认知行为治疗对解决广泛社会心理问题的有效性⑤⑥Dobson, D., Dobson, K. S. Evidenced-based practice of cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford.2009p50.，也有研究认为认知行为治疗契合社会工作的专业价值观⑦A. Antonio González-Prendes, Kimberly Brisebois. “Cognitive-Behavioral Therapy and Social Work Values: A Critical Analysis”. Journal of Social Work Values and Ethics,2012(2):21-33.，这都让认知行为治疗成为社会工作从业人员开展循证实践的首选。Dobson等⑧Dobson, D., Dobson, K. S. Evidenced-based practice of cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford.2009p50.确定了认知行为疗法的三个基本假设：（1）认知过程和内容是可理解的、是可知的；（2）我们的思想和信念协调我们处理信息的方式，从而影响我们的情绪和行为反应；（3）适应不良的认知可以被改变得更加合理和现实，从而缓解症状、增强功能。根据认知行为治疗方法的基本原理，社会工作者开展丧亲照顾的目标应该包括认知、情绪和行为三个维度。认知维度可能包括丧亲者对死亡的看法、对关系的看法和对自我的看法。情绪维度的评估指标很多，抑郁和焦虑是其中的常用指标，与丧亲者可能出现的其他情绪障碍相比，抑郁和焦虑具有完善的诊断和测量工具，被大部分随机对照试验用作结局指标，且常常以共病的形式出现。⑨抑郁和焦虑被《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）所采纳，具有标准的、完善的诊断和测量工具。行为维度应该包括丧亲者的躯体症状和社会行为。躯体症状是认知行为治疗的靶向行为，这里指丧亲者的身体可能出现的各种生理不适，包括出汗、呕吐、疼痛、酸胀，以及肠胃系统和呼吸系统等躯体的行为反应。⑩吴任钢：《认知行为治疗中的行为分析》，《中国心理卫生杂志》，2003（8）。社会行为以丧亲者的自杀和社会参与为代表。多个研究都显示死亡带来的压力会引发丧亲者的各种社会性的问题行为，不同年龄段的丧亲者会出现不同的问题行为，其中，自杀是最高危的，人际交往困难是最普遍的，两者都是社会工作者在实务领域最为关注的问题。①②③Rowa-Dewar N. “Do interventions make a difference to bereaved parents? A systematic review of controlled studies”.Int J PalliatNurs. 2002(9):452-457. John R. Jordan. “Is Suicide Bereavement Different? A Reassessment of the Literature”. Suicide and Life-Threatening Behavior, 2001(1):91-100.基于以上目标，认知行为治疗使用引导图像、暴露技术、念头停止、认知重建、呼吸训练和技能习得等技术，来协助丧亲者应对死亡并重新认识他们与生者和死者的关系，发展良好的情绪和行为。④Thyer, B. A., Myers, L. Behavioral and cognitive therapies. In J. R. Brandell (Ed.). Theory and practice in clinical social work (2nd). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, 2011 p21-40. Ruth Malkinson. “CognitiveBehavioral Therapy of Grief: A Review and Application”. Research on Social Work Practice, 2001(11):671-680.

国内对此的临床调查并不充分。通过文献查阅，我们也发现国内社会工作者在丧亲照顾领域关注或使用认知行为治疗的证据。①②③④⑤朱帅：《社会工作介入地震伤亡家庭亲子关系服务模式研究》，湖南师范大学硕士论文，2011。认知行为治疗对丧亲照顾的干预有效果吗？上述国内相关学者的研究结论认为认知行为治疗对丧亲照顾的改善是有效果的。Amanda L Forte等学者于2004年发表了一篇研究⑥Amanda L Forte,Malinda Hill,Rachel Pazder,etal.“Bereavement care interventions:a systematic review”.BMC Palliative Care,2004(3):3.，对丧亲照顾的干预措施进行了系统评价，认知行为治疗是其中一种被评价的方法。该系统评价共纳入74篇文献，其中认知行为治疗干预纳入9篇文献。该研究的结论是证据尚不足以证明认知行为治疗对丧亲照顾的有效性。我们认为已有研究存在以下不足：第一，已有的国外系统评价未检索中文的文献数据库，评价年代截止到2003年，纳入排除标准不够严格；第二，国内研究仅局限于描述性的个案研究，缺乏高质量的干预研究证据；第三，对认知行为治疗的有效性仍然存在争议。因此，本研究在Forte等学者的系统评价基础上，检索2004～2015年符合条件的中英文文献，根据研究需要界定严格的纳入排除标准，保证纳入研究的质量，重新评估认知行为治疗对丧亲照顾的有效性，旨在为社会工作者和其他专业人员开展丧亲照顾的服务和研究提供启示。

二、资料与方法

（一）纳入标准

根据干预性问题应具备的要素原则，该系统评价的纳入标准如下。(1)研究类型。随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT），语种为中英文。(2)研究对象。丧亲群体，具体包括寡妇、鳏夫、丧子女的父母、丧父母的子女以及祖父母、外祖父母、兄弟姐妹和其他亲人死亡的人群。(3)干预措施。认知行为治疗（Cognitive-Behavioral Therapy, CBT）。本次系统评价纳入的CBT核心原则为：第一，研究对象的行为表现和情绪症状与有关自我、世界、未来的不合理的、消极的认知联系在一起；第二，独立于其他治疗措施；第三，个体或团体的形式都可以；第四，对照的干预措施是空白组或等候组，即不施加任何干预。(4)结局指标。根据认知行为治疗方法的基本原理，评价结局指标包括认知、情绪和行为三个维度，认知维度包括丧亲者对死亡的看法（LPT、DAP-R、MLQ等测量）、对关系的看法（ITS、DES-2等测量）、对自我的看法（PHCSS、CSES、RSES等测量）；情绪维度纳入丧亲照顾临床上反映干预效果变化的重要指标，包括抑郁⑦抑郁（Depression）被界定为一种精神健康障碍（Disorder）或情绪疾病（Illness），具体来说，它是一种持续情绪低落的情绪障碍，以情绪低落、兴趣下降、活动能力减退，以及思维、认知功能迟缓等为主要特征的一类情感障碍，其中情绪低落及兴趣和活动能力下降是抑郁的特征性表现，此外还可伴有自卑、内疚感、睡眠障碍等表现（APA，2013）。（BDI、HAMD、SCL-90、BSI等测量）和焦虑⑧焦虑（Anxiety）是一种情绪，其特征在于个体内部的不愉快状态，是对预期事件的不确定性和恐惧的主观感觉，是一种不安和担忧的感觉（APA，2013）。（BAI、SCL-90、HAMA测量）；行为维度包括丧亲所引起的躯体症状和社会行为，躯体症状以躯体化①躯体化（Somatization）是心理困扰以身体症状的形式被体验的一种趋势，是以躯体症状表达心理不适的一种现象（APA，2013），可以作为了解丧亲者躯体症状的测量指标。（SF-12、BSI、SCL-90-R测量）作为纳入的结局指标，社会行为以自杀②自杀（Suicide）是故意造成自己死亡的行为（Younger,2006）。和社会参与③社会参与（Social Engagement）是一种社会导向下的个体当前所进行的活动，所扮演的社会角色以及与他人分享资源、发生联系的行为，是衡量个体社交生活质量的重要标准（李宗华，2009；Prohaska, Anderson, Binstock, 2012）。（IPA、LIFE-H、户外活动指数、电话和访友次数、社会接触记录等测量）④本段中出现的测量工具的缩写与全称分别为：LPT=Life project test，DAP-R=Death attitude profile revised，MLQ=Meaning in life questionnaire，ITS=Interpersonal trust scale，DES-2=Dissociative experiences scale-2，PHCSS=The piers-harris children’s self-concept scale，CSES=Core self-evaluations scale，RSES=Rosenberg self-esteem scale，BDI=Beck depression rating scale，HAMD=Hamilton depression scale，SCL-90=Symptom Checklist 90，BSI=Brief symptom inventor，BAI=Beck anxiety inventory，HAMA=Hamilton anxiety scale,SF-12=Short form health survey-12,BSI=Brief symptom inventor,IPA=Version of impact on participation an autonomy questionnaires,LIFE-H=Lifehabits.作为纳入的结局指标⑤⑥⑦⑧Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5. American Psychological Association, 2013.。

（二）排除标准

系统评价排除五种情况：排除丧亲并伴随影响评价认知行为治疗干预丧亲照顾效果的其他疾病的研究对象；排除非丧亲所造成的失去的干预研究，如因强暴、残疾等其他失去而造成的问题；排除使用认知行为治疗与其他干预措施共同干预研究对象的研究；排除不能有效提取重要信息和数据的研究；排除联系研究者但无法得到相关数据的研究。

（三）文献检索策略

我们使用计算机检索以下数据库：中国学术期刊CNKI、万方数据库、中文社会科学引文索引CSSCI、EBSCO学术期刊数据库、ProQuest Research Library数据库、PsycINFO数据库、SAGE数据库、SocINDEX社会科学全文数据库、Taylor&Francis期刊数据库以及Cochrane Library。检索时限为2004～2015年。检索式为（丧亲OR悲伤OR 死亡 OR bereaved OR bereavement OR grief OR widow OR widower）AND（随机对照试验 OR 对照研究OR randomized controlled trial OR RCT OR controlled OR controlled clinical trialed）AND（认知行为疗法OR 认知行为治疗 OR cognitive-behavioral therapy OR cognitive-behavioral or CBT ）。根据不同数据库略调检索策略。

（四）文献筛选与质量控制

由两名评价者根据纳入排除标准独立筛选检索得到的文献,阅读题目、摘要和全文后确定纳入研究。另外两名评价者按照Cochrane Handbook5.1.0⑨Higgins, J.P, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration,2011. Available from: http://handbook.cochrane.org/.背对背评价纳入研究质量。如遇分歧，通过讨论或请第三方解决存在的争议。

（五）数据提取

两位研究者按照系统评价数据提取表进行资料提取，期间采用讨论来解决分歧。缺乏的信息通过与研究负责人联系予以补充。提取的主要资料包括：研究的基本情况、研究设计、干预措施、对照措施、结果测量指标、随访时间。

（六）统计分析与数据合成

采用RevMan5.3软件进行Meta分析。通过卡方检验来确定研究结果间是否存在统计异质性，若P≥0.1，I2＜50%则认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；相反，则选择随机效应模型统计分析。对于连续性资料，如果是相同测量工具得到的结果，采用加权均数差（MD）为效应分析统计量；如果是不同测量工具，则采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量。

三、结果

（一）文献检索结果

按照以上文献检索策略检索中英文数据库，共检索出574条文献和研究资料，加上Forte等学者系统评价中的9篇文献，共得到583条记录。根据纳入排除标准，两名评价者系统阅读文献题目和摘要后排除554条记录，剩余29条记录。剔除其中的重复文献5篇后获得文献24篇。阅读全文后排除20篇，纳入文献4篇，其中一篇文献无法获得全文，已经联络作者，无回复。最终纳入文献3篇（见图1）。

图1 文献筛选流程及结果图

（二）纳入研究的基本特征

已纳入的三个研究分别来自德国和瑞士，共179例研究对象。纳入研究在研究对象基本情况、随访时间、主要测量结果、测量工具和样本量方面有差异。最多的研究有78例研究对象，最少的有50例研究对象。三个研究的干预都由接受训练的专业人士提供，干预阶段被分为三个部分，干预的次数为3～25次，每次干预的时间为45～50分钟，干预持续的时间为5周。此外，主要测量结果和所使用的测量工具有较大差异。三个研究均为认知行为治疗对比空白组。纳入研究的具体情况见表1。

表1 认知行为治疗对丧亲照顾有效性的纳入研究的基本特征表

（三）纳入研究的质量评价

三个纳入研究根据Cochrane Handbook随机对照试验方法学质量评价标准进行质量评价。其中，一篇⑦Rosner. R, G. Pfoh, M. Kotoučová, M. Hagl. “Efficacy of an outpatient treatment for prolonged grief disorder: A randomized controlled clinical trial”.Journal of Affective Disorder, 2014 (167): 56-63.被评为高质量研究，满足三个随机对照试验方法学的质量评价标准。两篇⑧⑨Kersting A, K. Kroker, S. Schlicht, K.Baust, B. Wagner. “Efficacy of cognitive behavioral internet-based therapy in parents after the loss of a child during pregnancy: pilot data from a randomized controlled trial”. Arch Women Mental Health, 2011(14):465-477.被评为中等质量研究，仅满足两个随机对照试验方法学质量评价标准。具体情况见表2。

表2 认知行为治疗对丧亲照顾有效性的纳入研究的质量评价表

（四）Meta分析结果

三篇③④⑤Wagner.B, Christine K., A. Maercker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”. Death Studies, 2006(30): 429-453.运用认知行为疗法对比空白组开展丧亲照顾的随机对照实验研究中，均评价了CBT对抑郁（Depression）和对焦虑（Anxiety）的影响；其中两篇⑥⑦PG-13为持续哀伤量表，SCL-90-R为一般精神健康测量量表，GSI为整体严重性指数量表。 Kersting A, K. Kroker, S. Schlicht, K.Baust, B. Wagner. “Efficacy of cognitive behavioral internet-based therapy in parents after the loss of a child during pregnancy: pilot data from a randomized controlled trial”. Arch Women Mental Health, 2011(14):465-477.评价了CBT对躯体化（Somatization）的影响。卡方检验结果如下：针对抑郁，I2=0；针对焦虑，I2=0；针对躯体化，I2=31%，因此我们认为纳入研究的异质性不重要或可忽略。因以上研究所使用的测量工具不相同，故采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量。结果如下：针对抑郁，认知行为治疗对比控制组的差异具有统计学意义，SMD=-0.70，95%CI (-1.03，-0.37)，P＜0.0001（图1）；针对焦虑，认知行为治疗对比控制组的差异具有统计学意义，SMD=-0.33，95%CI(-0.65,-0.01)，P=0.05（图2）；针对躯体化，认知行为治疗对比控制组的差异具有统计学意义，SMD=-0.41，95%CI(-0.81,-0.01)，P=0.04（图3）。

图1 治疗后两组抑郁改善情况的Meta分析

图2 治疗后两组焦虑改善情况的Meta分析

图3 治疗后两组躯体化改善情况的Meta分析

（五）其他描述

三篇研究均未报告认知行为治疗对干预丧亲者的认知和社会行为的效果。两篇研究①②Wagner.B, Christine K., A. Maercker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”.Death Studies, 2006(30): 429-453.交代了治疗结束后3个月的随访情况，发现症状改善得以维持，并认可认知行为治疗对丧亲照顾的成效具有短期稳定性。但因这两篇研究所提供的随访数据不完整，我们无法通过亚组分析评价其短期成效。另一篇研究③Rosner. R, G. Pfoh, M. Kotoučová, M. Hagl.“Efficacy of an outpatient treatment for prolonged grief disorder: A randomized controlled clinical trial”. Journal of Affective Disorder, 2014 (167): 56-63.对随访没有具体报告，所以我们还无法分析认知行为治疗在丧亲照顾中的长期成效。两篇研究④⑤Wagner.B, Christine K., A. Maercker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”.Death Studies, 2006(30): 429-453.使用互联网这种新型工具对丧亲人群实施认知行为治疗，诸如有效、更便利、低成本、更温和、接受度高、门槛低、空间和时间普及性广泛等优势都被提及。

四、讨论

（一）概述

本次系统评价纳入三篇随机对照实验研究，共179例研究对象。三篇研究中有一篇①Rosner. R, G. Pfoh, M. Kotoučová, M. Hagl.“Efficacy of an outpatient treatment for prolonged grief disorder: A randomized controlled clinical trial”.Journal of Affective Disorder, 2014 (167): 56-63.被评价为高质量的研究，满足三个质量评价的标准，另外两篇②③Wagner.B, Christine K., A. Maer cker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”. Death Studies, 2006(30): 429-453.被评价为中等质量的研究，只满足两个质量评价的标准。研究所存在的质量问题包括没有交代分配隐藏的情况和未使用盲法。荟萃分析的结果显示，对比空白组，认知行为治疗对改善丧亲者的情绪和躯体健康是有积极意义的。具体表现为，针对抑郁，认知行为治疗对比空白组的评分差异具有统计学意义，（SMD=-0.70，95%CI=-1.03，-0.37，P＜0.0001）；针对焦虑，认知行为治疗对比空白组的评分差异具有统计学意义，（SMD=-0.33，95%CI=-0.65,-0.01 P=0.05）；针对躯体化，认知行为治疗对比空白组的评分差异具有统计学意义，（SMD=-0.41，95%CI=-0.81,-0.01，P=0.04）。三篇研究均未报告认知行为治疗对丧亲者的认知以及自杀和社会参与等社会行为的干预结果，我们仍不清楚认知行为治疗对丧亲者的认知和社会行为改变的效果。由于随访数据不完整，我们也无法分析认知行为治疗对丧亲者的抑郁、焦虑和躯体化干预的长期效果。尽管如此，荟萃分析仍然为我们了解认知行为治疗在干预丧亲者的认知、情绪和行为方面的证据现状提供了一个好方法，为未来的服务和研究提供启示。

我们的系统评价只纳入了三个研究是因为已有干预研究的设计都不够严谨，只有少数研究者聚焦认知行为治疗干预丧亲及其引发的问题。在文献检索和评价过程中，我们发现有些干预研究把丧亲看作是失去（Loss）的一种形式，将丧亲者与残疾或被强暴、被遗弃的群体共同进行干预研究；有些干预研究测量了其他心理或情绪变量，但没有将抑郁和焦虑作为结局指标；有些研究在选择提供认知行为治疗干预的同时，使用药物治疗或其他方法进行干预；有的研究对认知行为治疗干预丧亲者的自我认知和自杀行为进行了测量，但对照组使用了其他形式的照顾措施，以上情况都不符合系统评价的纳入标准，被排除在本研究之外。

（二）局限

本研究的局限主要集中在方法，包括三个方面。第一，本研究纳入的文献共三篇，主要语言限制在英语，地区限制在瑞士和德国，这可能会增加纳入偏倚。因为没有与潜在纳入文献作者联系成功，所以一篇满足纳入标准的研究没有被纳入到本研究，部分重要数据和信息最终没有纳入到Meta分析中。第二，本研究在临床上可能存在一定的异质性。临床异质性主要来源于丧亲反应的合并症、丧亲症状的严重程度。有两篇研究④⑤Wagner.B, Christine K., A. Maer cker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”. Death Studies, 2006(30): 429-453.都发现并且支持丧亲所带来的影响是综合性的，因而丧亲照顾往往需要面对丧亲者在丧亲后的合并症状并增加了认知行为治疗评估的复杂性。此外，诸如死者与丧亲者的关系、死亡类型、丧亲时间、社会支持情况、干预人员的水平、治疗时间等也可能成为异质性来源。第三，检索结果存在局限性。我们只检索了中文和英文的已发表研究，缺乏对灰色文献和纸质文献的检索。

（三）研究结果的应用

循证社会工作是一个系统的过程，包含研究证据、服务对象价值偏好以及实践者的经验和技术等多个环节。如何将系统评价的证据结果向社会工作实践转化是开展循证社会工作的关键问题，也是弥合社会工作研究与实践差距的重要手段。所谓转化，是一个行动的过程，也是一个适应的过程，即将想法、见解以及基本科学发现应用于人类和社会所面对的问题的预防和治疗的过程。目前已有多个成熟的理论模式被用来指导证据转化的过程。这些知识转化模式（Knowledge to Action Framework）普遍认为知识生产者和知识应用者应该以一种合作和互动的方式形成一个整体，尤其是研究者不仅要承认事实中的困难和挑战，更重要的是为实践者提供可行的帮助，而不是倾向简单的信息传播，将研究证据在应用中的各种思考和负担放到实践者身上。①Enola K. Proctor, Aaron Rosen. “From Knowledge Production to Implementation: Research Challenges and Imperatives”. Research on Social Work Practice,2008(4):285-291.这为我们进一步讨论如何将本研究的系统评价所产生的知识应用于丧亲照顾的社会工作实践提供了清晰的立场。

从事丧亲照顾的社会工作者如何应用本研究的结果？我们提供以下几种可能，供不同的社会工作者参考。

首先，社会工作者应使用系统评价的最新研究结论，开展丧亲照顾服务。从事丧亲照顾的社会工作者所面对的大部分丧亲者是灾害丧亲者、失独者、自杀或癌症患者的成年亲属，以及丧亲的儿童、青少年等。有研究支持以上类型的丧亲者对比非丧亲者或经历正常死亡的丧亲者，在抑郁、焦虑、躯体化等方面都有着显著的、高水平的诊断结果，这些症状一般会以合并症的形式出现。②③袁茵、毛文君、杨德华、冉茂盛、孔娣、张涛、楼玮群、王筱璐、何孝恩、陈丽云、何江军：《汶川地震丧亲与非丧亲者创伤后应激障碍、焦虑和抑郁情绪的对比研究》，《中华行为医学与脑科学杂志》，2009，18（2）。已有的系统评价支持药物治疗对以上症状改善的有效性，通常的处理方式是将这些丧亲者转介到医院或诊所，接受药物治疗并辅以其他干预。然而，药物治疗的副作用、高成本和刻板印象会让部分服务对象放弃治疗。社会工作者和服务对象希望选择其他安全又可靠的干预措施。根据本研究的评价结论，当丧亲者被诊断存在抑郁、焦虑和躯体化症状时，可以由社会工作者直接运用认知行为治疗进行干预。根据系统评价的结论，社会工作督导和教育者也应及时将本研究所更新的信息传递给一线社会工作者和有意愿从事丧亲照顾的学生，以便他们及时反思服务策略，提高服务质量。

其次，本研究的结果可以帮助从事丧亲照顾的社会工作者实现“精准服务”。社会工作者常常需要运用不同形式的知识来评估丧亲的症状和需求、确定干预方法。这些知识是纷繁复杂且独立发展的，可能包括已有的理论和社会工作者的经验、所学、案例报告、督导建议等，这需要花费大量时间来衡量究竟应该使用哪些知识来确定问题和解决问题的方法，而社会工作者所处的现实境况④这可能包括死亡的突发性，公益创投服务项目的时间、程序等行政限制，服务经费来源和数量有限，丧亲照顾人才储备不足以及其他情境限制等。往往让他们来不及准备好所有知识就必须快速奔赴“战场”，如果年轻的社会工作者缺乏检索技能和评价能力，那么后果可能是非常严重的。面对丧亲者，我们应该评估什么？用什么方法？根据研究发现，我们建议社会工作者有针对性的评估症状，即：（1）社会工作者应加强对丧亲者死亡或生命价值观的准确理解，才能确定服务的干预目标；（2）社会工作者应用本研究的证据，诊断丧亲者的抑郁、焦虑情绪状况，有针对性采用专业安抚技巧；（3）社会工作者应加强对丧亲者社会交互适应行为的关注和评估，而不是仅仅从医学及心理层面研究丧亲者的躯体健康问题。根据研究证据，尽快确定干预方法并开展服务，从而实现提高服务效率，保证服务效果。

第三，社会工作者可以运用本研究的结论开展服务现状的反思，着手服务变革。这种变革有两种路径，一是对系统评价的结论进行中国情境下的试验，发现系统评价的结论转化的效率和效果；一是实施原始研究，积累认知行为治疗方法使用的适用性及科学性。两者都是系统评价的结果得以转化的可能性所在。

第四，社会工作者应运用研究证据，加强与社会各界的沟通，克服丧亲照顾中出现的各种社会性的障碍因素。例如，说服政府、机构管理者或服务对象，争取经费和时间，刺激需求；增强专业自信，以实证证据妥善处理丧亲服务过程中的无力感和无能感；与丧亲照顾领域的其他专业人士，尤其是医学、护理学和心理学，建立共享联动机制和相通的话语体系，获得承认；提高社会工作者对继续教育和培训的评价能力，考虑选择认知行为治疗，运用更好的、更有效的知识和技术帮助丧亲者受益。

第五，对于关注死亡和丧亲的中国社会工作研究者，我们呼吁聚焦以下两点：

一是积极开展丧亲照顾的干预研究，提供丰富的高质量证据库。系统评价的结果显示缺乏从干预角度研究认知行为治疗对丧亲者在认知和社会行为方面的效果。在检索中文数据库时，我们只发现一篇研究认知行为治疗干预丧亲照顾的有效性的随机对照实验①陈玲、张桂青、胡敏、时若欢：《丧亲创伤后应激障碍患者眼动脱敏和再加工治疗与认知行为治疗的对照研究》，《中国全科医学》，2015(18)。，由于研究者同时使用了药物治疗，最终没有纳入系统评价。面对发展迅速的中国丧亲社会工作服务现状，已有的干预研究是远远不够的。

二是社会工作急需开展以下类型的系统评价：其他干预措施对丧亲照顾的效果的系统评价、不同的干预措施对丧亲照顾的干预效果的比较、不同干预措施对丧亲照顾的不同人群、症状和随访效果的系统评价，以及“双管齐下”的综合干预措施是否比单一干预更为有效。

需要注意的是，从事丧亲照顾的社会工作者在应用系统评价的结果时，可能会出现意想不到的问题。Addis等②Addis, M. E., Wade, W. A., and Hatgis, C. “Barriers to Dissemination of Evidence-based Practices: Addressing Practitioners’ Concerns about Manual-based Psychotherapies”. Clinical Psychology: Science and Practice,1999(4): 430–41.总结了转化证据的实践中常见的几点问题，如对专业关系的影响；无法满足服务对象的其他需求；降低工作满意度；限制临床创新等，这往往需要社会工作者在不确定的情况下进行判断，寻求督导的帮助。

总之，本研究对丧亲照顾领域贡献了新的知识，有助于社会工作者将此结论应用于丧亲照顾的实践、教育和研究，鼓励批判的思维和态度，最终目的是希望为推进中国丧亲照顾的社会工作干预体系和健康指南的建立略尽绵薄之力。从事丧亲照顾的社会工作者所面对的压力和质疑，同样也存在于医学、护理学和心理学，多个研究都总结过医学和护理学在丧亲教育和实践中的缺陷和错误③Grace H. Christ, Mary Sormanti. “Advancing Social Work Practice in End-of-Life Care”. Social Work in Health Care,1999,30(2):81-99.，以上讨论对丧亲照顾的其他专业人员同样具有借鉴价值。

Eff ectiveness of Cognitive Behavioral ■ erapy on Bereavement Care: A Systematic Review

Zhang Ting-ting, Zhang Sh u

Bereavement may lead to risk of physical, psychological and social dysfunction for individuals.Based onthe theory of evidence-based social work practice, this systematic review assesses the effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) in bereavement care. On the basis of the literature which was published by Amanda. L. Forte et al in 2004, the systemic review covers 10 relevant databases. The authors have screened literatures, extracted data, and assessed the literatures’ quality according to the inclusion and exclusion criteria. Finally, Metaanalysis was conducted by RevMan 5.0. The systematic review included 3 Randomized Clinical Trial (RCT) studies. Meta-analysis demonstrates that compared with control group, the group with CBT had statistical significant difference in indicators of depression (SMD=-0.70，95% CI (-1.03，-0.37)，P＜0.0001), anxiety (SMD=-0.33，95% CI (-0.65,-0.01)，P=0.05), and somatic symptoms (SMD=-0.41，95%CI (-0.81,-0.01)，P=0.04). However, these studies did not report outcomes on cognition, suicidal ideation, social engagement and so on. In conclusion, CBT in bereavement care can effectively improve the situation of depression, anxiety, and somatic symptoms for the bereaved. However, the effectiveness of CBT on the cognition, suicidal ideation, social engagement, and other social behaviors is unclear. Based on the results and conclusion, this paper provides discussions on how social workers improve their practices in bereavement care.

cognitive behavioral therapy; bereavement Care; systematic review; social work

（责任编辑：祝玉红）

致谢：本研究特别感谢南加州大学齐铱教授、拜争刚老师的全程指导和帮助，感谢王亮、朱婷婷、郭名 等老师的协助。

张婷婷，河海大学社会学系博士生，南京理工大学紫金学院讲师，主要研究方向为社会工作；张曙，南京理工大学社会学系教授，主要研究方向为社会工作行政，社会工作理论与实践。（南京，210098）