太极延缓社区中老年人认知功能衰退有效性的系统评价

刘米娜 李学斌

太极延缓社区中老年人认知功能衰退有效性的系统评价

刘米娜 李学斌

研究系统评价太极拳延缓社区中老年人认知功能衰退的有效性，为社会工作者有效延缓社区中老年人认知功能衰退提供高质量的证据。本研究通过检索PsycINFO、VIOD、PubMed、Web of Science、SinoMed、CNKI和万方数据库的平台中所有太极拳延缓社区中老年认知功能衰退的随机对照试验（RCT）。运用RevMan5.3软件对纳入的6个随机对照实验研究进行元分析。研究结果发现，与控制组相比，太极拳在提高中老年执行功能TMT-A、DS-F、DS-B和记忆功能CVLF均优于控制组，但在执行功能TMT-B和整体认知功能MMSE无差异。此外，太极拳干预时间大于6个月比干预时间6个月及以下的能更有效提高中老年人的执行功能TMT-A评分，长期坚持打太极拳能较好地延缓中老年人认知功能的衰退。未来需要加强长期规范化标准化和高质量的干预研究。

太极拳；认知功能；系统评价；中老年人；循证社会工作

一、研究背景

人在衰老过程中表现出极大的差异性，但与年龄相关的包括执行功能、信息处理速度和注意力等认知功能衰退是最为常见的，即使没有病理性变化，认知功能衰退是随着年龄增长而发生的正常现象。①Jannique G. Z. van Uffelen, Marijke J. M. Chin A Paw, Marijke Hopman-Rock and Willem van Mechelen.“ The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: a systematic review”. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008, 18(6):486-500.其中，轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）和失智症（dementia）的认知功能衰退速度异常高。轻度认知障碍是认知功能衰退的中间过渡阶段，比正常认知功能衰老更严重，而失智症是认知功能衰退的最严重的表现，其中60%～70%的失智症患者为阿尔茨海默病（Alzheimer,s disease, AD）。与年龄相关的认知功能变化不影响老年人的工具性日常生活活动能力（Instrumental Activities of Daily Living, IADL）和独立性，轻度认知障碍是在一个或多个认知领域中引起轻微的显著变化，但尚未影响日常生活活动能力，而失智症是一种渐进性大脑退化的疾病，包括记忆力、执行力、定向和视空间能力、语言和思维能力等多方面认知功能的退化影响其日常生活或功能。②Jannique G. Z. van Uffelen, Marijke J. M. Chin A Paw, Marijke Hopman-Rock and Willem van Mechelen.“ The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: a systematic review”. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008, 18(6):486-500.因此，失智症不仅仅会削弱老年人生活的独立性，还伴随着其他身体疾病和巨大的心理痛苦，严重影响老年人生活质量甚至导致老年人死亡①②陈曦、黄东锋、林爱华、李海、刘鹏、 陈少贞、 龚春光：《广东省成人精神残疾主要致残原因和对策分析》，《中国康复医学杂志》，2009（10）。 Hurd M D, Paco M, Adeline D, et al.“ Monetary costs of dementia in the United States”. New England Journal of Medicine, 2013, 368(14):1326-1334.，这也给整个社会医疗保健系统尤其是财政和人力方面造成巨大的负担③④Wimo A, Jonsson L, Bond J, Prince M, Winblad B.“ Alzheimer Disease International. The worldwide economic impact of dementia 2010” . Alzheimers & Dementia the Journal of the Alzheimers Association, 2013, 9(1):1-11.e3.。

老年失智症的发病率随着人口老龄化的快速上升，在主要的诱因中高龄是首要的危险因素。⑤王彦永、耿媛、王培芝、王铭维：《常态脑老化认知功能障碍及相关代谢机制研究进展》，《医学与哲学》，2014（8）.中国自2000年起进入老龄化社会，至2015年年底，我国60岁及以上老年人口22200万人，占总人口16.1%⑥中华人民共和国国家统计局：《中国统计年鉴》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2016/indexch.htm，2016。，到2030年，60岁及以上老年人口占比将达到25%左右。⑦中华人民共和国国务院：《国家人口发展规划（2016-2030年）》（国发〔2016〕87号），2016-12-30。据统计，中国60岁及以上人群的老年失智症患病率已经达到4.2%，与发达国家水平无异。⑧黄悦勤、程辉、刘肇瑞、罗晓敏，《老年期痴呆流行病学研究现状》，残疾预防国际学术研讨会暨中国残疾人事业发展论坛，2010。以此估算，中国老年失智症患者数量在900多万人，到2030年将达到1500万人。然而，中国对即将到来的失智症流行的严重性还没有足够的重视，在该领域的治疗与服务方面存在以下问题：第一，老年失智症的社会保障体系薄弱，资源投放量不足。从精神卫生领域的医生、药师、护士到卫生技术人员，中国现有资源几乎都低于全球平均水平；第二，中老年人认知功能衰退的防治水平还处于初级发展阶段。中国对认知功能衰退防治一般采用医学上的药物治疗，结合常规护理及康复训练，对中重度认知功能障碍患者更多采用“行为管理”的药物控制方法，以“维持生命”和“活在死亡中”作为照顾的终极目标，缺乏“尊重、满足个人需求”和“提升生活质量”的“以人为本”的照顾理念和照顾方法；第三，社会工作强调集中对患者自身潜力的挖掘，重建良好的生态系统，促进患者与周围资源环境的良性互动，从而帮助服务对象恢复社会功能，具有独立生活能力，增强社会融入的信心。然而，中国现有的社会工作者缺乏专业服务的空间，医院、护理院和社区中社会工作岗位稀缺，人员有限，能力不足，导致我国失智症患者难以进行早期预防及得到高水平的专业服务。

实际上，失智症的发生和发展是一个长期的过程，在临床前数年或数十年既已开始。⑨Gamaldo A A, Yang A, Allaire J C, et al.“ Variability in performance: Identifying early signs of future cognitive impairment“ . Neuropsychology, 2012, 26(4):534.在疾病发展到后期，特别是发生痴呆后再开始治疗，虽仍可能延缓认知功能衰退的进程，但已有的损害不能再逆转。⑩李娟、喻婧、牛亚南：《轻度认知障碍的神经心理损伤特征及其早期识别与干预——预防和延缓阿尔茨海默病的发生》，《生物化学与生物物理进展》，2012（8）。越来越多的证据表明，认知能力下降甚至在中年也是显而易见的，缓解认知功能衰退的干预措施也在包括成年人的更广泛人群中逐渐开展起来。①②陈曦、黄东锋、林爱华、李海、刘鹏、 陈少贞、 龚春光：《广东省成人精神残疾主要致残原因和对策分析》，《中国康复医学杂志》，2009（10）。 Hurd M D, Paco M, Adeline D, et al.“ Monetary costs of dementia in the United States”. New England Journal of Medicine, 2013, 368(14):1326-1334.显然，寻找延缓老年人认知功能衰退速度的有效干预措施，对于个人和社会，尤其是当今的中国社会，是至关重要的。社会工作者在其中可发挥的专业功能是：倡导社会福利政策的改革，协助政府进行相关政策的更新与修订；在社区服务过程中，发现失智症患者认知功能障碍的早期症状，及时提供有效的干预方法等信息，陪伴患者开展相应的具有防治功效的服务；为患者家属提供相关专业知识的培训，创造一个良好的人际社会环境，以减缓认知功能衰退的过程及可能性。为了寻找科学、有效及高水平的干预方法，社会工作者应该重视循证社会工作研究方法的应用。对本土的有效经验加以理论层面的科学提炼和总结；从国际相关研究中吸收有效的信息和先进的方法，在中国社会加以推广和普及。

二、作为延缓认知功能衰退干预措施的太极

如何延缓或者干预中老年人认知功能衰退是许多科研工作者和实践工作者高度关注的问题。目前，药物治疗是认知功能障碍的主要疗法，然而临床治疗老年认知功能障碍的有效药物无论是种类上还是数量上均相当有限，尤其是针对中重度认知功能障碍患者更是缺乏有效的药物。而越来越多的研究证实，行为治疗方法中运动干预对于延缓和抵抗增龄性认知衰退有独特的作用。Fratiglioni等（2004）对运动干预与认知能力进行了系统回顾，指出现有研究中运动干预影响认知功能主要有三种机制： 一是认知储备假设（Cognitive reserve hypothesis），认为运动可以提高改善大脑的非神经系统，增加大脑血量灌注（Perfusion），从而导致更多的认知储备；二是血管假设（Vascular hypothesis），认为运动可以提高老年人的心血管功能，进而延缓认知功能的衰退；三是压力假设（Stress hypothesis），认为运动可以调节压力从而影响认知能力。①Laura F, Stephanie P B, Bengt W. Fratiglioni, L., Paillard-Borg, S. &Winblad, B. “An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol”. Lancet Neurology, 2004, 3(6):343-53.运动影响老年人的认知功能是身体和心理的双重过程②Jannique G. Z. van Uffelen, Marijke J. M. Chin A Paw, Marijke Hopman-Rock and Willem van Mechelen. “The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: a systematic review”. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008, 18(6):486-500.，不同的运动方式会刺激不同的神经—认知网络，从而影响不同的认知功能。一些元分析（Meta-Analysis）和系统评价（Systematic Review）报告了身体活动、运动和锻炼有助于延缓健康老年人和有认知功能衰退和失智症的成人认知功能衰退③④Heyn P, Abreu B C, Ottenbacher K J. “The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a metaanalysis”. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2004, 85(10):1694.，但也有其他研究者没有观察到运动干预对于失智症患者的认知有益。⑤Jannique G. Z. van Uffelen, Marijke J. M. Chin A Paw, Marijke Hopman-Rock and Willem van Mechelen. “The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: a systematic review”. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008, 18(6):486-500.一些相关研究显示整合身体、认知和社会活动的多模式运动干预比单一的干预措施效果显著。⑥Burgener S C, Yang Y, Gilbert R, et al. “The effects of a multimodal intervention on outcomes of persons with early-stage dementia”. American Journal of Alzheimer S Disease & Other Dementias, 2011, 23(4):382-394.从生命历程来看，研究人员认为认知功能的发展是人生长期的发展过程，他们试图发现整个人生中最有效的方法。益智类体验和体育锻炼是影响认知功能的两种方法。⑦Daffner K R. Promoting successful cognitive aging: a comprehensive review.[J]. Journal of Alzheimers Disease Jad, 2010, 19(4):1101-1122身心运动（Mind-body, MB）是体育锻炼和益智类体验的结合，在进行身体活动的同时还需集中注意力、控制呼吸，以此来提高身体的力量、平衡、柔韧性，促进身体的健康①Chang Y K, Nien Y H, Tsai C L, et al. “Physical activity and cognition in older adults: the potential of Tai Chi Chuan”. Journal of Aging & Physical Activity, 2010, 18(4):451-72. Miller S M, Taylor-Piliae R E. “Effects of Tai Chi on cognitive function in community-dwelling older adults: A review”. Geriatric Nursing, 2014, 35(1):9-19.，强调在实践过程中保持一种平和放松的心态，因此比其他形式的运动（如步行和慢跑）对延缓认知功能衰退有更有效。②Wu Y, Wang Y, Burgess E O, et al. “Effect of Tai Chi Exercise on Cognitive Function in Older Adults: A Meta-Analysis”. Journal of Sport and Health Science , 2013, 2(4):193-203. Zheng G, Liu F, Li S, et al. “Tai Chi and the Protection of Cognitive Ability : A Systematic Review of Prospective Studies in Healthy Adults”. American Journal of Preventive Medicine, 2015, 49(1):89-97.

作为中国传统文化代表的太极拳，是一种颇受青睐的融合身体活动、认知、社会和冥想于一体的综合性身心运动方式。太极拳融合了中国古典哲学和武术，以易学的太极阴阳为指导思想，讲究阴阳相济，强调全面锻炼，精、意、气三者并举，形神兼修③邱丕相、田学建：《论太极拳的普遍和谐价值观》，《体育学刊》，2005（3）。，结合记忆、有序的身体姿势与形象运动、可视化、放松和冥想④Miller S M, Taylor-Piliae R E. “Effects of Tai Chi on cognitive function in community-dwelling older adults: A review”. Geriatric Nursing, 2014, 35(1):9–19.，以达到身心平衡。一些研究发现太极拳是一种适度的、有氧性和敏捷性训练，通过独特的神经生理系统途径来影响认知功能。⑤Voelcker-Rehage C, Godde B, Staudinger U M. “Cardiovascular and Coordination Training Differentially Improve Cognitive Performance and Neural Processing in Older Adults”. Frontiers in Human Neuroscience, 2011, 5(12):26.太极拳还涉及运动模式的学习，是持续注意力聚焦和多任务处理能力的培训。⑥Kattenstroth J C, Kolankowska I, Kalisch T, et al. “Superior sensory, motor, and cognitive performance in elderly individuals with multi-year dancing activities”. Frontiers in Aging Neuroscience, 2010, 2(4):31.太极拳的冥想能通过增加大脑分配注意力资源从而影响个体的注意力和执行功能，也间接地通过减轻焦虑、抑郁和压力相关的途径改善认知。⑦Wang C, Bannuru R, Ramel J, et al. “Tai Chi on psychological well-being: systematic review and meta-analysis”. BMC Complementary & Alternative Medicine, 2010, 10(1):1-16.此外，团体太极拳还可以获得社会互动和支持，通过多样化的协同机制影响认知功能，增强情绪和应对能力，优于单一途径（例如有氧训练或单独压力降低）干预措施。⑧Wayne, P. M., Walsh, J. N., Taylor-Piliae, R. E., Wells, R. E., Papp, K. V., Donovan, N. J. & Yeh, G. Y. “Effect of Tai Chi on Cognitive Performance in Older Adults: Systematic Review and Meta-Analysis” Journal of the American Geriatrics Society,2014.62(1), 25-39.但也有一些相关研究发现，太极拳干预并不能有效延缓中老年人的认知功能衰退。⑨⑩Deschamps A, Onifade C, Decamps A, et al. “Health-related quality of life in frail institutionalized elderly: Effects of a cognition-action intervention and Tai Chi”. Journal of Aging & Physical Activity, 2009, 17(2):236-48.因此，需要科学、系统地评价太极拳对中老年人认知能力的干预效果，从而有效实施干预措施，为促进中老年人健康提供实证依据。

本研究在系统检索文献过程中发现一些评价太极拳对比其他干预措施干预认知功能衰退的综述性研究和系统研究。Miller等（2014）通过综述性研究提出，太极拳作为一种中等强度的、温和的运动方式，可以有效延缓或抵抗社区老年人认知功能衰退①Chang Y K, Nien Y H, Tsai C L, et al. “Physical activity and cognition in older adults: the potential of Tai Chi Chuan”. Journal of Aging & Physical Activity, 2010, 18(4):451-72. Miller S M, Taylor-Piliae R E. “Effects of Tai Chi on cognitive function in community-dwelling older adults: A review”. Geriatric Nursing, 2014, 35(1):9-19.，这个研究将不同的研究设计如随机对照实验研究、准实验研究、横截面研究都合并起来进行定性的描述性分析，而非定量的系统分析。Zheng等（2015）系统分析结果发现，太极拳对于延缓健康成年人认知功能衰退有一定的作用②Wu Y, Wang Y, Burgess E O, et al. “Effect of Tai Chi Exercise on Cognitive Function in Older Adults: A Meta-Analysis”. Journal of Sport and Health Science , 2013, 2(4):193-203. Zheng G, Liu F, Li S, et al. “Tai Chi and the Protection of Cognitive Ability : A Systematic Review of Prospective Studies in Healthy Adults”. American Journal of Preventive Medicine, 2015, 49(1):89-97.，但Zheng等（2015）的研究也将不同的研究设计合并起来进行系统分析，而非Meta分析。Wu等（2013）和Wayne等（2014）进行了系统研究和元分析。Wu等（2013）的研究依然将不同的研究设计和不同认知功能障碍的人群合并起来进行系统分析①Wu Y, Wang Y, Burgess E O, et al. “Effect of Tai Chi Exercise on Cognitive Function in Older Adults: A Meta-Analysis”. Journal of Sport and Health Science , 2013, 2(4):193-203.，相对于Miller等（2014）和Zheng等（2015）的研究，此研究区分了太极拳对不同认知功能的干预作用。而Wayne等（2014）的研究区分了太极拳对健康和认知障碍损害的老年人群不同干预作用进行分析，还对随机对照实验的研究进行专门分析，认为太极拳能有效延缓健康老年人的执行功能衰退②Wayne, P. M., Walsh, J. N., Taylor-Piliae, R. E., Wells, R. E., Papp, K. V., Donovan, N. J. & Yeh, G. Y. “Effect of Tai Chi on Cognitive Performance in Older Adults: Systematic Review and Meta-Analysis”. Journal of the American Geriatrics Society, 2014.62(1), 25-39.，但此研究将有些纳入研究的TMT-A和TMT-B进行了合并，由于纳入的干预结果不一致，结果存在较大的异质性。这些系统研究大多将不同质量的研究混合在一起分析，缺乏基于随机对照试验的高质量系统研究，导致太极拳运动干预对认知功能影响有效性分析准确度不够。由于失智症导致的认知功能损害不可逆，需要早预防早干预，近些年来，缓解认知功能衰退的干预措施和研究在包括成年人的更广泛人群中逐渐开展起来，然而上述系统研究纳入群体主要是老年群体，缺乏纳入包括成年人的更广泛人群。此外，关于改善中老年人认知功能的非药理性的行为干预方法的文献一直在增加，作为适合中老年人的多模式身心运动形式的太极对于延缓年龄相关认知功能衰退的有效性值得进一步研究。本文研究目的是系统评估太极拳运动在中老年人的整体认知、执行功能和记忆功能等方面的影响及有效性，进而为社会工作者有效延缓社区中老年人认知功能衰退提供高质量的证据。

三、资料与方法

（一）检索策略

系统检索至2016年1月的PsycINFO、VIOD平台（含Cochrane图书馆）、PubMed平台（含MEDLINE数据库）、Web of Science平台、中国生物医学文献数据库（SinoMed），中国期刊全文数据库（CNKI），万方数据知识服务平台，采用EndNote X7进行文献管理。

检索词:中老年人（成年人/中年人/老年人/older*/elder* /senior*/aged/geriatric)、太极（tai chi /taiji*/ taijiquan/shadow-boxing/tai chi quan）、轻度认知障碍（认知/记忆/cognit*/memory/executive function*/executive control)、随机对照试验（explanatory trial/pragmatic trial/randomized controlled trial/RCT/clinical trial）。

检索式：(中老年 or 成年人 or 老年 or 老人 or 中年or adult* or older* or elder* or senior or aged or aging or geriatric) AND (太极 or tai chi or taiji* or taijiquan or shadow-boxing or tai chi quan) AND (认知 or 记忆 or cognit* or memory or executive function* or executive control) AND (explanatory trial or pragmatic trial or randomized controlled trial or RCT for clinical trial)，不同数据库检索策略略有不同。

（二）纳入标准

两名研究者根据研究题目与摘要，初步确定符合标准的研究。对于不确定的文献，由第三名研究者阅读摘要进而确定，观点分歧时具体讨论纳入。按照Cochrane系统评价手册“PICOS”原则纳入本研究标准。③Higgins J P T and Green S. “Cochrane Handbook for Systematic Reviews ofInterventions Version 5.1.0” . The Cochrane Collaboration,2011[2012-03-30]. http://www.cochrane-handbook.org

P研究对象（Participants）：1.年龄大于50岁；2.认知功能健康的中老年人〔无主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查如“简易精神状态检查表（MMSE）”无认知损害；日常基本能力正常；无痴呆〕；3.居住在社区的中老年人。

I干预（Interventions）：太极拳，包括孙氏太极、杨氏太极、混合太极或者24式简化太极的训练课程。

C比较/对照（Comparator/control）：其他干预措施（C1无任何干预的空白组；C2西式运动，如肌肉抵抗运动、拉伸运动或日常生活活动等；C3健康教育）。

O结果（Outcome）：认知功能：1.整体认知功能，如Mini Mental Status Exam （MMSE）；2.执行功能，如Trail Making Test（TMT）A & B, digit span （DS）, controlled oral word association test （COWAT）；3.语言功能，如verbal fluency （category/semantic）, Boston Naming Test （BNT）；4.记忆和学习：California Verbal Learning Test II （CVLT）；5.其他，如Rey-Osterrieth complex figure, clock drawing test （CDT）,MRI for whole brain volume等。认知功能测量中以 MMSE, TMT, and DS测试最为广泛。

S研究设计（Study design）：干预中老年认知功能的随机对照研究（RCT），不考虑盲法、分配隐藏是否充分。

（三）排除标准

1. 排除轻度认知障碍伴有其他疾病且这些并存疾病影响评价太极拳干预老年轻度认知障碍效果的人群研究。

2. 排除不能有效提取重要信息或数据的研究及通过联系研究者而没有得到相关数据的研究。

（四）文献筛选及资料提取

由两个评价员通过独立阅读和评价检索到文献的题目、摘要和全文后确定满足纳入标准的研究。在此过程中，有4篇文章存在争议，通过第三者参与讨论，解决存在争议的问题。通过邮件联系原始研究作者获取未确定的但对本研究非常重要的信息。

（五）质量评价标准

本研究只纳入随机对照试验（RCT）研究，按照Cochrane系统评价手册（2011）的Cochrane偏倚风险工具进行评价，系统评价报告依照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）声明标准。①Moher D, Liberati A, Tetzlaff J and Altman DG. “PRISMA Group.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement”. Open Medecine. 2009,6(7):e1000097.

（六）统计分析方法

本研究采用RevMan5.3统计软件进行数据分析，通过卡方检验和I2分析研究间的异质性。根据Cochrane系统评价手册（2011）推荐只要I2不大于50%，其异质性就可以接受，因此本研究当p＞0.1且I2＜50%，则界定为纳入研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若卡方检验p＜0.1且I2＞50%，具有统计学异质性，则界定纳入研究具有高度异质性，采用随机效应模型进行元分析。连续性数据采用加权均数差（weighted mean difference, WMD）表示，所有的分析都计算其95%的置信区间（confidence interval, CI）。因为被评价的单个指标纳入研究数量少于10个，所以没有进行测量发表偏倚的漏斗图分析。

本研究只纳入随机对照试验（RCT）研究，按照Cochrane系统评价手册（2011）的Cochrane偏倚风险工具（the Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias）进行评价，系统评价报告依照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）声明标准。

四、数据提取

（一）文献检索结果

根据2.1的检索策略对上述的数据库进行系统检索，检出567条文献报道和研究。系统阅读检索到文献的题目、摘要和删除重复文献后共排除548条记录，初纳入32条记录。2名评价者背对背系统阅读32条文献的全文，排除26条不满足纳入标准，最终纳入6篇文献。具体检索策略和过程见图1。

图1 文献筛选流程及结果图

（二）纳入研究基本情况

从经过系统文献筛选的6篇研究来看，研究地区主要集中在美国、中国和越南，一共有749例研究对象。太极拳运动干预包括了多种风格、样式和运动时间，样式有陈氏太极拳和未指定的太极拳，运动时间从30分钟到2个小时不等，每周的实践从1次到5次之间变化，干预项目的周期从10周到40周之间变化。在太极拳干预过程中，研究者按照细节的不同程度区分描述了指导方法，如训练有素、有认证或经验的太极拳教练进行指导太极拳的学习和练习（Taylor-Piliae等 2010; Nguyen等 2012; Walsh等 2015），Mortimer等（2012）和Lavretsky等（2011）研究表明由教练进行指导，但并没有进一步描述教练的太极背景知识和详细的训练计划，Sun等（2015）没有报告详细的干预细节。纳入研究在比较干预措施、研究对象基线情况、方法学质量、报告结果、干预措施时间和样本量等方面均存在差异。因此，本研究将通过亚组分析和敏感性分析以期解决纳入研究在干预措施和研究对象健康状况存在的异质性。纳入6个研究的样本量也存在较大差异，最少60 例，最多250例。纳入的研究最少的比较组有2个，最多的比较组有4个。各个纳入研究干预措施的干预时间和方式也存在很大的差异：太极拳分别对比空白组、有氧运动如步行、社会活动如唱歌和打牌、基础运动和健康教育。认知功能的测量包括使用各种对质性功能、语言、学习与记忆、整体认知和其他认知测试的等客观评估。具体内容见表1。

表1 太极拳干预中老年认知功能研究纳入研究特征表

（三）纳入研究质量评价

最终纳入的6个研究中，3个研究（Walsh等2015；Lavretsky等2011；Taylor-Piliae等2010）被评为高质量研究，满足3个及以上Cochrane系统评价手册（2011）随机对照试验方法学质量评价标准。其他3个研究被评为中等质量研究，仅仅满足2个及以下随机对照试验方法学质量评价标准。此外，纳入研究内部真实性存在质量问题，如检验效力不足、认知功能的报告评分引起的测量偏差，缺乏意向性分析和干预真实性报告，这些都有可能影响研究内部真实性。见表2。

表2 太极拳干预中老年认知功能研究纳入研究质量评价表

（四）Meta分析结果

1. 执行功能（Executive function）

执行功能是一个复杂概念，是个体集中注意力、记住指令、处理多个任务及进行规划的心理功能，核心的执行功能包括了工作记忆能力（working memory）、自制能力（Inhibitory Control）和灵活思考能力（Cognitive Flexibility）。执行功能的组成部分主要通过各种测试进行测量，如钟表绘画测试（CDT）、数字广度测试（DS）正序和逆序数字广度测试（DS-F和DS-B）、Stroop色词测试（ST）和连线测量（TMT）。其中数字广度测试（DS）可分为正序数字广度测试（DS-F）和逆序数字广度测试（DS-B），主要测量“工作记忆能力”；而连线测试又可分为连线测试A（TMT-A）和连线测试B（TMT-B），前者TMT-A主要测试“视空间能力”和“书写运动速度”，后者TMT-B主要测试“处理速度”和“认知灵活度”。①中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会（ADC）指南工作组（田金洲、解恒革、秦斌、时晶、王荫华、王新平、杜怡峰、王华丽、肖卫忠、于宝成、张守字和王鲁宁执笔）：《中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南》，《中华医学杂志》，2016（37）。图2～图5显示，在太极拳运动干预与其他控制组进行比较的RCT中，太极拳对比控制组提高中老年执行功能的连线测试A（TMT-A）、正序数字广度测试（DS-F）和逆序数字广度测试（DS-B）的评分差异有统计学意义：中老年的太极拳组在提高执行功能TMT-A评分〔SMD=3.94，95% CI（-6.70，-0.28），P=0. 03〕、执行功能DS-F评分〔SMD=-0.32，95%CI（-0.70，-0.03），P＜0. 01〕和执行功能DS-B评分〔SMD=-0.46，95% CI（-0.86，0.06），P=0.02〕均优于控制组。但在提高中老年人执行功能的连线测试B（TMT-B）的评分方面，太极拳组与控制组并无显著差异。可见，对社区中的中老年人实施太极拳运动干预后，观察到测量“视空间能力”和“书写运动速度”（TMT-A）和“工作记忆能力”（DS-F和DS-B）的改善，而“处理速度”和“认知灵活度”并没有明显改善。

图2 太极拳对比控制组提高中老年执行功能（TMT-A）评分的有效性

图3 太极拳对比控制组提高中老年执行功能（TMT-B）评分的有效性

图4 太极拳对比控制组提高中老年执行功能（DS-F）评分的有效性

图5 太极拳对比控制组提高中老年执行功能（DS-B）评分的有效性

2. 学习和记忆功能（Learning and Memory）

记忆是神经系统存储过往经验、词语、符号和数字的长期运作能力。情景记忆损害是个体认知功能损害和老年痴呆的核心特征，常用的情景记忆测试主要是加利福尼亚词语学习测试（California verbal learning test，CVLT）、雷氏听觉词语学习测试（Rey auditory verbal learning test，RAVLT）等。来自中国和美国的两个研究的Meta分析结果显示（见图6），太极拳运动干预对社区60岁以上老年人的记忆功能的加利福尼亚词语学习测试（CVLF）评分的差异有统计学意义：与控制组相比，太极拳组在提高中老年记忆功能CVLF评分方面更有效〔SMD=1.31，95% CI（0.38，2.25），P=0. 0006〕。研究结果显示接受太极拳运动干预的参与者比其他的控制组（如步行、社会活动、健康教育或者是空白组）在记忆功能上有显著改善。

图6 太极拳对比控制组提高中老年记忆功能（CVLF）评分的有效性

3. 整体认知功能（Global cognition）

整体认知功能的测量包括Mattis痴呆评估量表（Mattis Dementia Rating Scale，DRS）、阿尔茨海默病评定量表认知分表（Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale，ADAS-cog）和简易精神状态检查（Mini-mental state examination，MMSE）。这些测量主要筛选和跟踪各种认知功能，包括语言理解、语言、记忆和方向能力。MMSE是迄今为止应用最广泛的简短认知测试，也是临床试验中最常用的痴呆筛查、认知分级和终点结局的评估工具，几乎所有单领域测试的诊断性能或效度研究都以此为参照标准。①中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会（ADC）指南工作组（田金洲、解恒革、秦斌、时晶、王荫华、王新平、杜怡峰、王华丽、肖卫忠、于宝成、张守字和王鲁宁执笔）：《中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南》，《中华医学杂志》，2016（37）。其中来自美国的Lavretsky等(2011)的研究没有观察到MMSE评分的变化，而来自中国的Sun等（2015）的有观察到微弱变化，但通过元分析发现（见图7），太极拳运动干预对社区60岁以上老年人的整体功能认知的简易精神状态检查（MMSE）评分的差异不具有统计学意义：与控制组相比，太极拳组在认知整体功能MMSE评分方面并无改善〔SMD=-0.20，95% CI（-0.64,0.24），p=0.37〕。可见，对社区中的中老年人实施太极拳运动干预后，观察到测量“整体认知功能”的MMSE得分并没有明显改善。

图7 太极拳对比控制组提高中老年整体认知功能（MMSE）评分的有效性

（五）亚组分析

为识别太极拳的长期干预是否影响太极拳提高中老年执行功能的连线测试A（TMT-A）评分的有效性，对连线测试A（TMT-A）评分的有效性进行随访时间的亚组分析，结果如图8所示：太极拳的干预时间6个月及以下并不能有效提高中老年人的TMT-A评分〔SMD-2.18，CI（-5.39，1.03），P =0.18〕，而太极拳干预时间大于6个月（40周）有效提高中老年人的TMT-A评分〔SMD-15.41，CI（-24.04，-6.78），P=0.0005〕。可见，长期进行太极拳运动干预的参与者更有效改善“视空间能力”和“书写运动速度”（TMT-A）。

图8 中老年TMT-A评分的有效性随访时间亚组分析

此外，在执行功能连线测试A（TMT-A）评分干预方面，不同的控制组也存在差异。除Lavretsky（2011）研究的对照组是健康教育外，其余三个研究均为空白组。对TMT-A评分的有效性进行干预时间的亚组分析，结果如图9所示：太极拳组、空白对照组在提高中老年人的TMT-A评分方面无统计学差异，但太极拳组对比健康教育组可以稍微提高中老年人的TMT-A评分（P =0.08）。

图9 中老年执行功能（TMT-A）评分的有效性控制组亚组分析

（六）敏感性分析

为验证本研究Meta分析结果稳定性，排除低质量研究的单个研究。太极拳对比控制组提高中老年执行功能正序数字广度测试（DS-F）评分敏感性分析。3个纳入研究中，Mortimer等（2012）研究是来自于中国的一篇中等质量研究，这个试验设计并未对研究对象分配使用分配隐藏，也未对结果评价者采用盲法。为验证这个研究对总合并结果的稳定性，Mortimer等（2012）研究后，结果显示〔SMD=-0. 31，95% CI（-0.44，-0.17），P＜0.01〕太极拳组与对照组在提高评分老年执行功能DS-F评分方面有统计学差异，此结论与敏感性分析前结论一致，说明这个合并的总结果是稳定的。此分析的统计学异质性低（P = 0.28，I2= 14%）。具体见图10。

图10 中老年执行功能（DS-F）评分的有效性的敏感性分析

五、结论与讨论

（一）太极拳延缓社区中老年认知功能衰退有效性比较

认知功能是一个综合性的指标，包括整体认知功能、执行功能、语言功能、记忆和学习功能及其他功能，在研究过程中，研究者会依据研究的需要采用不同的测量指标，由于研究证据的差异性争议也往往无果。因此，必须要进行统一性的测量指标进行讨论。本研究细化了认知功能的不同类型，从而比较太极拳在延缓社区中老年人认知功能衰退的有效性。Meta分析结果显示，太极拳对延缓社区中老年人认知功能衰退有作用。具体而言，太极拳对比控制组提高中老年人执行功能TMT-A、DS-F、DS-B评分和记忆功能CVLF评分的差异有统计学意义，但在执行功能TMT-B和整体认知功能MMSE评分差异无统计学意义。可见，太极拳的运动干预对于社区中老年人的“视空间能力”和“书写运动速度”（TMT-A）、“工作记忆能力”（DS-F和DS-B）和学习记忆能力（CVLF）的改善有较为显著的作用，但在“处理速度”和“认知灵活度”方面及整体的认知功能（MMSE）并没有明显改善。此外，而太极拳干预时间大于6个月（40周的太极拳长期干预）比干预时间6个月及以下的能更有效提高中老年人的执行功能的“视空间能力”和“书写运动速度”（TMT-A）。但是，对于太极拳对比控制组在提高老年执行功能“视空间能力”和“书写运动速度”（TMT-A）和“工作记忆能力”（DS-B）评分有大的异质性，对此结果应该谨慎。总的来说，太极拳对社区健康中老年人不同的认知功能有不同的延缓效果，而且太极拳与其他运动方式一样，“贵在坚持”，长期坚持太极拳能较好缓解认知功能衰退。

（二）系统研究结果在社会工作中的应用

纳入的研究中，6个研究的研究对象均是健康、缺少规律运动的来自美国、中国和越南的749个中老年人。虽然不同的太极风格和形式、不同运动剂量和多维度的认知功能测量使得不同研究之间具有挑战性。本研究的元分析结果提供了目前最好的“证据”——太极拳在认知领域几个方面具有维持和改善的潜力，太极拳是一种健康的生活方式，融合了健身与社会交流的功能。因此可以将这些“证据”结果转化为实践，这也是循证（evidence-based）研究的核心，社会工作专业人员应该积极介入循证社会工作的过程。从现有的国情来看，中国社会工作才恢复发展，社会工作介入防治中老年人认知功能衰退更是处于刚刚起步阶段，亟须考虑社会工作干预的科学性、规范性和专业性。强调社会工作干预“循证实践”，将“最好的证据、社会工作技巧和服务对象的价值观结合起来”，是社会工作专业性和有效性的重要体现。可见，社会工作专业人员在防治中老年人的认知功能衰退时，“以人为本”，应该充分考虑到推荐和促进中老年人健康生活方式，重视太极拳干预在延缓中老年人认知功能衰退的重要作用。此外，中国“未富先老”的快速老龄化，同时面临着少子化及高龄化双重压力，传统的医院、机构照护和家庭照护已经无法满足日益增长的认知功能障碍患者的照护需求。因此，如何把握社会的动态需求及变迁脉络，并以有效的专业方法回应庞大的认知功能障碍人群到来的社会事实，成为当前社会工作专业人员必须思考及回应的议题。社区是中老人日常生活中熟悉的重要场域，无论是服务的输送及认知功能障碍防治的教育执行都需落实于社区，从中传递相关信息，建立社会支持服务网络及整合所需人力资源。因此，社区成为发现问题与需求、实践服务的重要场域，社区工作成为落实中老年人防治认知功能障碍和进行社区照顾服务的必要工作方法，具体可以从以下四个方面进行推进：

第一，注重观念的转换。虽然太极拳运动在社区中老年人较为流行，但是对于整个社区的中老年人口而言，尤其是具有认知功能障碍的患者而言，普及率还是比较低。究其原因，主要在于具有认知功能障碍的患者、家属及相关的工作人员和政府部门还是以“活在死亡中”“行为管理、药物控制”和“维持生命”的“传统照顾法”为主导观念，社会大众大多在认识层面没有意识到也不清楚太极拳在缓解老年认知功能衰退的有效性。因此，全社会应该重视本研究的结论——高质量的“证据”，积极传承中华“瑰宝”——太极文化和太极运动方法。在社区层面上，社区中的从事老年服务的社会工作者应在社区层面，设计相关的服务项目，积极倡导和宣传该研究“证据”所获得的信息，提升老年人参与太极拳运动的动机，带动更多的老年人参与太极拳运动。

第二，提高对认知功能障碍诊断的准确性。认知功能障碍，包括记忆力、执行能力、定向和视空间能力、语言和思维能力等多方面认知障碍，不同的方面出现的衰退程度是有差异的，且失智症具有不可逆的进行性，需要进行早预防和早干预。研究发现，现有的社区中从事老年服务的工作人员专业化水平比较有限，难以及早发现和诊断出老年人出现认知功能障碍的早期症状，极少对老年群体进行认知功能衰退的发现和干预，导致老年人进入失智症中后期才被发现，延误了最佳干预和治疗时机。因此，要加强社会工作者的专业培训，提高他们对老年认知功能障碍诊断的准确性，提升太极运动干预设计的科学性和有效性。

第三，加强干预研究，提高“证据”的准确性和显示度。本研究发现太极拳在中国社区应用的有效性取决于老人坚持锻炼的时数，也就意味着时间越长，效果越好。然而，现有的研究只能够对太极干预认知功能障碍进行整体的有效性呈现，而针对不同的认知功能障碍太极运动干预方法的设计缺乏精准的针对性。下一步应当在干预层面加强更为精准的原始干预设计，既要考虑到中国太极文化的整体性与辩证性的特点，又要兼顾和吸收西方文化的精准性和科学性的特点，使得研究“证据”能够对一线社会工作者和社区有需要的老年人发挥更加有效、可靠的指导作用。

第四，注重社区中的专业服务队伍建设。本研究显示，太极拳运动对于延缓社区中老年人认知功能衰退有一定的作用，而太极拳运动干预设计和有效性需要具有专业的培训方案与方法，这依赖于专业的太极拳人士。然而，中国社区中训练太极拳的队伍较少，即使受过太极拳专业训练的人员也极少在社区工作，社会工作者对太极拳的认识、培训及组织程度都非常有限，这导致虽然太极拳是中国具有悠久文化传承的体育运动，但是在社区普及率不高，专业化和科学性不够。应当在社区中大力培养能够从事太极拳运动的相关专业人士，造就社区高素质、高水平的太极拳专业队伍，适应当前太极拳发展需要，是提升太极拳普及质量的关键，也是太极拳运动干预社区中老年人认知功能衰退有效性实践的基础。

（三）本研究的局限性和进一步的建议

第一，本研究纳入的研究主要集中在已经发表的研究，缺少会议论文和灰色文献；此外，本研究主要通过电子数据库检索，缺少符合纳入标准的手工检索结果；主要阅读2种语言发表文献（英语和中文）；因为同潜在纳入文献作者联系后不能提取需要的数据和重要信息，所以部分满足纳入标准的研究最终没有被纳入到本研究。

第二，本研究只纳入6篇随机对照实验，太极拳干预效果主要通过整体认知功能、执行功能、记忆和学习功能、语言功能等认知功能，其中不少指标研究之间差异较大，本研究的元分析仅仅限于常见的测量结果，未来的研究应该需要制定更加客观的、标准化的评价认知功能指标，便于比较不同研究的干预效果，才能更广泛地评估太极拳对缓解和改善认知功能衰退的作用。

第三，本研究仅纳入无认知功能损害的中老年人，下一步的研究也可纳入轻微和中度认知损害的中老年人，比较太极拳对不同人群在降低认知功能损害。同时，不少研究指出太极拳也是一种团体运动，但是由于纳入研究较少，无法比较不同太极拳的运动环境和方式对太极拳在降低中老年人认知功能下降的有效性。

第四，鉴于太极拳是一种多模式的身心运动方式，在评估太极拳运动干预对认知功能有效性时，应该评估和探讨身体特征（运动控制和有氧能力等）和社会行为（例如情绪、压力和感知的社会支持等）的作用，但相关的研究中大多缺乏相关干预设计，未来的研究设计也应该尽可能考虑到这些相关因素对太极与认知功能关系的影响作用。

第五，从搜索的文献来看，国内太极拳对中老人认知功能的影响研究有不少，但是几乎没有高质量的研究尤其是干预研究可以纳入分析。而这些干预研究中，老年服务主体——社会工作专业人员没有一篇相关的研究设计。应该呼吁的是中国的学术界尤其是社会工作界应该加强干预研究，尤其是在一线的老年服务机构中，设计出规范的、高质量的干预研究，这不仅是社会工作介入防治中老年人认知功能衰退的专业性体现，也是为下一步的专业社会工作实践提供可靠的证据支持和宝贵的经验，同时也才具有了与其他专业和国际学术进行对话的可能。

总而言之，随着中国的老龄化加剧，维持和改善身体和认知功能的行为活动对于提高认知功能能力和积极影响老年健康相关的生活品质越来越重要。作为老龄化重要的专业服务人员——社会工作者推广适合年龄、易于获取的社交活动（如太极拳）可能有助于这个目标的实现。元分析表明，太极拳可能提供了一种安全、非药物的、低成本的方法来缓解和改善中老年人的认知功能。未来需要研究者尤其是专业的社会工作研究者和一线社会工作者共同设计出更长期、更规范、标准化的认知功能测量和高质量的定量与定性研究设计，以获取太极这种身心活动形式对于降低中老年人认知功能衰退的有效证据。

Eff ects of Tai Chi on the Preservation of Cognitive Function among the Community-dwelling Older Adults: A Systematic Review

Liu Mi-na, Li Xue-bin

To evaluate the effects of Tai Chi on the preservation of cognitive function in community-dwelling older adults, this study provide evidence for social workers on how to preserve cognitive function for elderly in the community. Literature search was conducted using multiple databases (PsycINFO, VIOD, Cochrane, PubMed, MEDLINE, Web of Science, SinoMed, CNKI and WANFANG）to identity Randomized Clinical Trial (RCT) studies involving measures of cognitive function for community-dwelling older adults . Based on6 RCT studies, meta-analysis was conducted by RevMan5.3. . It’s found that Tai Chi appeared to have a significant impact on protecting the executive control function (TMT-A、DS-F、DS-B) and memory function (CVLF) as compared with the control group. However, there seems to be no difference between two groups on executive control function (TMT-B) and overall cognitive function (MMSE). In addition, the long-term training (＞6 months) is more effective than the short term to protect the executive control function (TMT-A), which means long-term Tai Chi programs may better delay the cognitive function decline in the elderly. More high-quality trials are needed to assess the effects of Tai Chi on cognitive function for older adults in China.

Tai Chi; cognitive function; systematic review; older adults; evidence-based social work practice;

（责任编辑：张会平）

致谢：本文写作得到了美国南加州大学齐铱教授、南京理工大学张曙教授和拜争刚教授的指导，在此表示十分感谢！

刘米娜，南京理工大学社会学系副教授，主要研究领域为研究方法、体育社会学；李学斌，南京理工大学社会学系副教授，主要研究领域为老年研究、社区社会工作。（南京，210094）