食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘防治体会

师智勇

(中国平煤神马医疗集团总医院 胸心外科 河南 平顶山 467000)

食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘防治体会

师智勇

(中国平煤神马医疗集团总医院 胸心外科 河南 平顶山 467000)

目的 探讨食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的防治对策。方法 以中国平煤神马医疗集团总医院的30例食管癌贲门癌术后胸内发生吻合口瘘患者为例，对患者的临床资料进行分析，分析患者术后发生吻合口瘘的原因，并总结治疗方法，分析治疗结果。结果 30例食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘患者经积极对症治疗后治愈25例，死亡5例，其中2例因肺部感染死亡，2例因多器官功能衰竭死亡，1例因上消化道大出血死亡。结论 食管癌贲门癌术后发生胸内吻合口瘘的原因较多，对患者实施食管癌贲门癌术中要提高手术水平，对发生术后胸内吻合口瘘的原因进行积极预防，并积极采取相关的治疗措施，提高治愈率。

食管癌；贲门癌；胸内吻合口瘘

胸内吻合口瘘是食管癌手术、贲门癌手术等术后的常见并发症，也是最严重的并发症，是导致患者术后死亡的主要原因之一[1]，因此如何降低食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的发生率一直是临床的研究重点，本研究旨在探讨食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的防治对策。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014—2016年期间中国平煤神马医疗集团总医院收治的食管癌、贲门癌术后胸内发生吻合口瘘者30例，其中男18例，女12例；年龄38～75岁，平均(58.0±5.0)岁；食管癌20例，贲门癌10例；组织学分型：鳞癌22例，腺癌5例，鳞腺癌3例；病理(TNM)分期：Ⅱa期4例，Ⅱb期12例，Ⅲ期14例。吻合瘘发生部位：颈部9例，弓上部13例，弓下部8例。30例患者术后均有持续发热及进食后突发的高热，并伴有寒战、胸痛、呼吸困难、患侧的呼吸音降低、心率加快等症状。有8例患者出现腹痛、腹胀等腹膜炎表现。

1.2 治疗方法 30例患者确诊后均立即予以进食、行胃肠道减压，并予以抗感染、纠正水电解质平衡。术后引流管未拔出者予以胸腔闭合引流，若患者引流管已拔除则在内镜引导下重新置管引流，按时对伤口换药。予以充足的营养支持，有21例患者经鼻饲行肠内营养支持，9例患者行静脉营养支持，有合并证者同时予以对症处理。待患者病情稳定后行上消化道造影检查，若口瘘未愈合，在内镜引导下实施口瘘封堵，或在透视镜下行食管支架置入治疗。

2 结果

30例患者经治疗后治愈25例，治愈率为83.3%，死亡5例，死亡率为16.7%，5例死亡中有4例为保守治疗，2例因肺部感染死亡，2例因多器官功能衰竭死亡，1例食管支架置入治疗患者因上消化道大出血死亡。见表1。

表1 30例吻合口瘘患者的治疗结果[n(%)]

3 讨论

3.1 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的发生原因 吻合口瘘的发生原因比较复杂，主要有以下几种。①吻合技术不当。吻合技术不当是术后发生吻合口瘘的主要原因[2]，切除食管后由于食管黏膜的回缩，导致吻合口边缘的对合不严密，缝线时结扎过紧容易引起组织坏死，结扎过松容易导致滑脱，若食管的缝线太浅可造成食管壁撕裂，加上术后胃肠减压不当，增加吻合口的张力，出现缝线切穿胃壁或食管壁的情况，从而形成早期的吻合口瘘[3]。②吻合区供血不足，吻合口缝合时处理不当破坏了吻合口的血供；食管游离不当造成胃壁的血管损伤，形成血栓或破坏了阶段性血供；术中对胃和食管揉捏造成黏膜下层的血肿导致吻合口区供血不足[4]。③吻合局部条件差。吻合口周围有积液或脓肿，引起吻合口缝合线的感染，造成晚期的吻合口瘘。④张力过大。术中对食管和脏器的游离不充分，或者高位吻合、术后胃肠减压不畅和胃排空障碍等原因引起张力过大。⑤其他原因。患者的全身条件差，或术后胃肠减压管(空肠营养管)拔除不当，造成吻合口破裂，以及术后过早吃硬食损伤吻合口等[5]。

3.2 食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的预防方法 ①预防措施。术前积极改善患者营养，纠正营养不良、贫血和低蛋白血症等情况，有基础性疾病者将病情控制稳定，术前对食管进行冲洗，应用抗生素行预防性治疗。术中注意技术操作，做好食管和胃的充分游离，保护吻合部位的血供，确保吻合口无张力，注意动作轻柔，避免造成胃壁发生损伤和血肿，吻合口要缝合严密，保持适宜的宽窄、松紧度，确保无漏缝情况。手术中严格遵照无菌操作原则，应用无菌生理盐水冲洗胸腔，预防吻合口的感染。术后做好胃肠道的充分减压，保证各种引流管道的通畅，做好管道的固定工作。积极处理各种并发症，帮助患者平稳渡过围术期。②吻合口瘘的治疗。胸内吻合口瘘的早发现、早诊断是治疗的关键，对于术后早期(12 h内)发现吻合口瘘者，腹腔内感染情况较轻、全身情况好，可行急诊二次手术治疗，超过24 h者多采用保守治疗。保持治疗的关键是充分的胃肠减压和引流，同时进行营养支持和抗感染治疗。抗感染治疗要根据细菌培养和药物试验结果选择合理有效的抗生素。行引流治疗时，常规的B超引导下穿刺引流容易引流不彻底，现在临床采用在内镜指导插入胃肠管或胃管进入吻合口瘘至浓腔底部引流，开始冲洗时每天2次，逐渐增加引流次数，冲洗过后行负压吸引，对于胸内瘘者尽早采用二次手术切开引流治疗的效果优于保守治疗。另外食管支架置入治疗和内镜下瘘口封堵治疗也是治疗吻合口瘘的有效方法，这两种治疗方法较为积极主动，且在内镜的引导下可准确地观察瘘口的大小和位置，进行确切引流，且支架定位准确。

综上所述，对于食管癌、贲门癌患者要严格掌握手术适应证，做好术前的准备工作，提高手术操作技术，术后做好胃肠道的充分减压，加强围术期的护理，以降低吻合口瘘的发生。

[1] 王瑞军.食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的防治体会[J].中国现代药物应用,2011,5(5):41-42.

[2] 林振海,李军华,张志东,等.食道癌、贲门癌术后吻合口瘘治疗体会[J].海南医学,2013,24(10):1511-1512.

[3] 宋召喜,王宪慧.食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘防治体会[J].中国实用医药,2014,9(4):47-48.

[4] 许江宾.食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘防治体会[J].基层医学论坛,2015,17(31):4462-4463.

[5] 张明星,聂志勇.食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘防治体会[J].医药前沿,2016,6(19):371-372.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.079

2017-01-11)