凝肩：ISAKOS上肢委员会专家共识（下）

王艳华 翻译 陈建海审校

·国际肩肘之窗·

凝肩：ISAKOS上肢委员会专家共识（下）

王艳华 翻译 陈建海审校

四、检查

（一）病史

冻结肩起病隐匿［7，52，100－101］，一般无解剖 和影像学异常，无明显病因、无器质性异常［51］。冻结肩可分为三期［102］，第一期为急性期，以肩部疼痛及渐进性加重的肩关节僵硬为主要特点，一般持续2～9个月。疾病早期肩痛以夜间痛为主，症状较重者可有夜间痛醒病史。随着病程的进展，肩痛逐渐演变为全天候持续存在的疼痛。在这个阶段，患者主要以肩部疼痛为主要表现，肩关节的僵硬并不是特别明显，仅仅依靠临床表现并不能将冻结肩与其他原因导致的凝肩区分开来。第二期为慢性期，一般持续4～12个月，与第一期相比，患者肩痛有所缓解。第三期为解冻期或恢复期，持续5～26个月，患者肩部疼痛及僵硬的症状逐步缓解恢复。有些患者可在12～18个月完全恢复正常，但也有些患者不能完全康复，肩痛及僵硬持续数月。

（二）查体

查体应测量肩关节主动活动范围，包括肩关节前屈角度、体侧外旋角度、站立位内旋角度。冻结肩的典型表现是肩关节主动与被动活动范围均受限，且至少在两个及以上肩关节运动平面，主动活动范围和被动活动范围一样［47，96，103］。此外，在测量外旋角度时，应取患者仰卧位，因为仰卧位有助于固定肩胛骨［104］。外旋角度丢失通常是凝肩典型的首发症状。凝肩患者肩关节活动范围丢失一个重要的特点是患肩活动范围是固定的，不受疼痛影响。即患肩在麻醉无痛状态下与非麻醉状态下其活动范围是相似的。在冻结肩由第一期（急性期）向第二期（慢性期）发展过程中，肩关节疼痛可有所缓解，但是肩关节僵硬持续存在。ISAKOS上肢委员会制定的指南建议：如果患者肩关节前屈＜100°，外旋＜10°，后伸内旋低于L5水平，我们将其定义为肩关节活动综合受限。这是冻结肩患者在第二期典型的临床表现。

（三）影像学检查

在冻结肩的第二期（慢性期），肩关节活动综合活动范围减小、受限，此时行肩关节MRI检查可看到下方关节囊增厚、短缩，并伴有下方腋袋体积的减小。在冻结肩的第一期（急性期），影像学检查并无异常。大多数肩袖全层撕裂的患者患侧肩关节被动活动范围受限，但通常是轻微或中度受限，并无严重的活动范围丢失或综合受限。而在肩关节活动严重受限和综合受限的患者中，91%其MRI或超声检查提示肩袖是完整的，仅9%的患者显示肩袖部分撕裂，无全层撕裂者［105］。

五、保守治疗

（一）口服药物或关节内注射

尽管非甾体药物是治疗冻结肩最常用的手段之一，但对此研究较少，仅发现一项比较研究，该研究发现口服镇痛药物的治疗效果低于其他保守治疗［106］。有证据表明，仅仅应用非甾体消炎药对冻结肩的自然病程并无影响［107］。此外，相较于口服安慰剂或不给予任何处理，患者短期口服类固醇可能会获益，但在第6周时获益即消失。我们建议可延长用药时间或逐渐停药以提高治疗效果［108］。关节内注射皮质类固醇激素是治疗冻结肩常用的治疗方式，关节内注射类固醇激素可能使冻结肩患者在短时间内获益。从首次注射算，在16周以内多次注射可使患者获益。但不要超过6次。低剂量和高剂量的皮质类固醇注射的疗效并无差异［107，109］。与肩峰下注射相比，在关节内进行皮质类固醇注射能使患者短时期内在疼痛和被动运动范围方面有更大的改善，但长期看并没有更好的结果［110］。对于糖尿病患者，皮质类固醇激素注射是禁忌［111－112］。

（二）物理疗法

对于冻结肩患者，物理疗法是最常用的治疗方法之一。但对于物理疗法的疗效、强度和治疗时机存在争议。有些文章认为，物理疗法对于冻结肩的治疗无效果。但多数研究报道，物理疗法作为功能锻炼、关节扩张、类固醇激素注射或关节囊松解的辅助干预措施，治疗冻结肩取得了良好的疗效。关于不同物理疗法的相关研究有很多，各家报道的疗效差异不大，但每项研究的入选及排除标准、疗效评定标准不统一，疗效的评定受操作者本人的主观影响较大。没有证据支持对于冻结肩患者进行关节囊或肌肉的被动牵拉、软组织手法松解、关节功能锻炼与有计划的家庭锻炼、康复锻炼疗法一样有效果［113114］。一般来说，应于冻结肩第二期（慢性期）在肩关节无痛区进行物理治疗，轻柔的手法治疗比集中高强度的手法治疗疗效更佳。为减少肩部疼痛，增加肩关节活动度，恢复肩胛骨肱骨正常的活动，应循序渐进地增加无痛的肩胛胸部锻炼。而在冻结肩第三期（解冻期），应增大肩关节康复锻炼的强度和肩关节活动的幅度，以实现肩关节功能最大程度的恢复［104］。

（三）关节扩张

关节扩张常被用于肩关节僵硬的治疗，但没有证据表明其效果优于其他疗法［115］。关节扩张治疗原发性凝肩和继发性凝肩的疗效无差异［116］，但都有效果。在扩张治疗时添加皮质类固醇激素以及不同剂量之间其疗效并无差异。在首次进行关节扩张治疗的2周后再次重复进行关节扩张并无益处［117］。术后6个月，关节扩张治疗与麻醉下进行手法松解疗效相似［118］（表5）。

六、手术治疗

（一）麻醉下手法松解

对于冻结肩患者，保守治疗无效时可在麻醉下行手 法 松 解 （视 频 1，www．arthroscopyjournal．org）。对于难治性冻结肩，麻醉下手法复位是一个有效的治疗方法［119－120］。临床随机对照研究表明麻醉下手术松解治疗冻结肩的疗效与其他治疗方法无明显区别［118，121－122］。该法比关节镜下关节囊松解花费低，二者疗效相似［121］。可在全身麻醉下进行手法松解［47］，也可在肌间沟入路臂丛阻滞麻醉下进行松解［123－124］。在进行手法松解时应尽量的轻柔，避免暴力操作造成严重的并发症，如骨折、神经血管损伤等。在这方面需要建立高质量的证据［121］。麻醉下手法松解疗法治疗冻结肩可使患者外展、上举获得良好的恢复，但由于术者担心过度旋转会造成继发性损伤导致患者内外旋转受限［125－126］。

（二）关节镜下关节囊松解

尽管保守治疗是治疗冻结肩的主要手段，但对于难治性冻结肩患者，应考虑行关节镜下肩关节囊松解术（视频2，www．arthroscopyjournal．org）。关节镜下关节囊松解术包括阻滞麻醉，关节囊松解，韧带松解，切除粘连组织，术中被动活动肩关节进行手法松解，术后口服可的松和有计划的康复锻炼［51，127］。

通过该手术可以对粘连的关节囊及韧带进行精确的松解，同时可以避免手法松解造成继发性损害。术中使用射频将关节囊、韧带及相关结构进行松解可能会造成愈合延迟，但射频也可防止患肩再次发生粘连。关节镜下肩关节囊松解术可通过臂丛麻醉使患者在完全清醒的状态下进行，这有助于增强患者的信心和术后康复的医从性。

术后可口服类固醇以减轻疼痛，利于做好康复锻炼早期的疼痛控制。研究表明，与其他治疗方法相比较，关节镜下肩关节囊松解术可更快、更彻底、更长久的改善和提高冻结肩患者肩关节的疼痛和功能。此外长时间的术后随访（平均7年，术后4～13年）证明关节镜下肩关节松解治疗冻结肩效果确切［126，128］。

对于术中患侧肩关节囊松解的范围争论较多。除了松解喙肱韧带和肩袖间隙外，有些学者主张对肩胛下肌、下方及后方关节囊、全部的关节囊进行松解［93，95］，以提高改善肩关节 上抬、内外 旋功能。Pearsal等［129］报道了术中肩关节囊的松解范围应根据术前肩关节活动丢失程度决定。

对于同时存在肩关节损伤的凝肩患者，在其肩关节活动范围恢复、相关症状缓解前，不应进行肩袖修复或肱二头肌腱固定等手术治疗。对于合并糖尿病的凝肩患者，其手术疗效不如非糖尿病凝肩患者，这可能与血糖控制不佳和微血管紊乱有关。

表5 保守治疗

关于肩关节镜下进行关节囊松解的最佳时机目前仍有争议。通常认为，在保守治疗6～12个月无效后即可考虑手术治疗。目前没有证据表明如果早期进行关节镜手术可以缩短病程。

最近有1篇系统综述比较了关节镜下关节囊松解术和麻醉下手法松解治疗冻结肩的疗效［130］。结果表明二者疗效相近，但是由于文献证据级别低，很难根据现有出版的文献提供任何强有力的临床推荐。需要进一步设计随机对照研究对这一问题进行深入研究。但是目前认为，对于难治性冻结肩患者，关节镜下关节囊松解术是一个合适的选择。

患者麻醉后，依次建立后方通道、前方通道，以射频通过前方通道依次松解肩袖间隙、喙肱韧带、肩胛盂肱中韧带和下韧带，直至肩关节外旋活动完全恢复。然后通过后方通道以射频松解后方关节囊和盂肱下韧带的后方。少数情况下术中需要手法松解，以完全恢复患侧肩关节的前屈和外展，继而使得射频设备可触及到下关节囊。在松解下关节囊时应注意保护腋神经［131］。最后松解粘连的肩峰下间隙。

术后疼痛控制对于提高患者功能康复的医从性、改善其术后肩关节活动至关重要。术后镇痛的手段有许多，包括口服或关节内注射类固醇药物，神经阻滞，术区注射布比卡因脂质体混悬液。上述方法均可减少对阿片类药物的依赖。作为对患者的积极激励，术后应及时与患者分享患肩术后即时的活动范围，以鼓励并增加患者康复的信心和医从性。

文章报道关节囊松解术后短期院内康复如物理治疗、术后疼痛控制、早期持续的被动肩关节活动等会使患者获益［96，132－133］。但是没有证据支持 临床上常规应用持续被动肩关节活动。有文献确认持续被动活动可更好的减轻康复期早期肩关节的疼痛［134］。但是否进行持续被动活动对于远期肩关节活动范围和功能改善并无差别［135］。

多数学者推荐早期停止吊带悬吊固定，有学者推荐术后于患肢外展外旋90°进行短期制动固定［96，128，132］。目前任何术后固定制动的方法均缺乏数据支持。

关节镜下关节囊松解术后的康复锻炼包括4个阶段，早期被动活动、主动活动、抗阻力锻炼、肌肉力量恢复锻炼。需要指出的是，这4个阶段会有不同程度的重叠。在康复锻炼过程中，锻炼方法应因人而异。术后24h内应开始被动活动，以减少瘢痕组织形成。早期被动活动的主要目的是控制疼痛和炎症反应，预防瘢痕组织形成和软组织粘连，增加肩关节活动度。重要的是应根据患者的个体需要制定术后康复计划，以满足患者个体康复目标（表6）。

七、缺点

ISAKOS上肢委员会组织本次会议主要目的是收集高质量的关于凝肩的病因、诊断和处理原则的临床研究。但遗憾的是本次入选的文献证据等级较低，大多是单中心研究或非随机对照研究和专家治疗建议。在大多数的文献中，关于凝肩和冻结肩并没有给出明确的定义，因此很难去比较其疗效。由于只有描述性的内容，缺少病因组织学、生物化学因素以及冻结肩的证据，因此需要进一步深入研究以了解和认识这个疾病。

在本文中，我们根据其临床表现的不同将凝肩进行了分类。在治疗方面，我们只找到了药物治疗和保守治疗科学合理的证据支持，而对更加积极的治疗方法，如麻醉下手法松解、关节扩张、切开或关节镜下关节囊松解，我们未能明确其不同治疗方法各自的适应证。文章中的相关结果需要谨慎对待。

八、总结

关于凝肩目前缺乏高质量的临床研究，需要进一步深入探索。ISAKOS根据临床表现和影像学检查对凝肩进行了分类，并对凝肩不同治疗方式的疗效进行了总结分析。本文的主要目的是提醒广大骨科医师正确区分原发性凝肩和继发性凝肩，并根据具体情况选择合适的治疗方式。在原发性凝肩中，首选保守治疗，包括局部封闭和皮质类固醇药物的应用。对于顽固性/难治性凝肩可考虑行关节镜下关节囊松解术。对于继发性凝肩的治疗，明确并重视原发病因的治疗至关重要。

表6 手术治疗

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2017－01－05）

（本文编辑：胡桂英）

王艳华，陈建海．凝肩：ISAKOS上肢委员会专家共识（下）［J/CD］．中华肩肘外科电子杂志，2017，5（1）：61－65．

10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．010

100044 北京大学医院创伤骨科

陈建海，Email：shoulderchen＠foxmail．com