63例凝血功能障碍性疾病临床特点分析

石雨薇+陈瑢

【摘要】目的：分析凝血功能障碍性疾病的病因、出血特点及预后，探讨治疗方案选择。方法：收集63例初诊凝血功能障碍性疾病患者，均为2012年1月至2015 年1月收治，经过凝血功能、凝血因子测定等确诊，行凝血因子替代等治疗。结果：1.63例患者中，22例为遗传性（占34.9%）；40例为获得性（63.5%），另有1例病情复杂未分组。2. 临床出血表现有很大异质性，部分患者无出血，部分患者出血程度与凝血指标异常程度并不平行。3.遗传性凝血功能障碍以凝血因子替代治疗为主。获得性需综合治疗，其中3例死亡。结论：1.凝血功能障碍性疾病以获得性多见。2.临床出血表现有很大异质性，评估病情需结合出血表现、凝血指标及既往出血史全面评估，减低手术治疗等风险。3.遗传性需要凝血因子的终生替代治疗，预后取决于凝血因子缺乏的程度及种类；而获得性则需治疗原及血液支持等综合治疗，预后取决于原发病的治疗效果。

【关键词】凝血功能障碍性疾病；凝血因子；出血

【中图分类号】R361.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

凝血功能障礙分为遗传性及获得性，临床出血表现有很大异质性，仅仅依据凝血指标无法客观全面评估风险。但大多数医院仅开展凝血初筛实验，无法准确全面评估出血风险，易造成漏诊及手术风险预评估不足，为医疗纠纷埋下隐患。因此收集新疆医科大学一附院2012年1月至2015 年1月收治的63例资料完整的初诊患者，分析病因、出血特点及预后，探讨治疗方案，为准确评估提供依据。

一、资料与方法

（一）研究对象 收集新疆医科大学一附院63例初诊凝血功能障碍性疾病患者的临床资料，均为2012年1月至2015 年1月收治，其中男34例，女29例，汉族35例，维吾尔族21例，哈族和回族各3例，锡伯族1例，年龄14-67岁，平均（35.4±4.3）岁。所有患者诊断符合文献标准[1]，按有无遗传性分为遗传性组及获得性组。遗传性组22例，获得性组40例，另有1例病情复杂，未分组。

（二） 方法

1.回顾性分析63例患者的临床资料，包括出血史（女性重点询问月经及生育出血史，少数民族男性患者重点询问幼年包皮手术出血情况）、家族史、近亲结婚史等，分析患者临床出血特点及治疗效果。

2.治疗方案 遗传性以凝血因子替代治疗为主；获得性在治疗原发病基础上，给予血液制品输注， 用维生素K1、激素等综合性治疗。

3 .疗效标准 出血表现停止，凝血功能、凝血因子测定恢复为有效。

二、结果

63例患者中，22例为遗传性（占34.9%），其中14例为血友病A，2例为血友病B， 遗传性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏症各1例，2例为遗传性低纤维蛋白原血症；40例为获得性（63.5%），其中21例为获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症，9例为弥散性血管内凝血（Disseminated Inravascular Coagulation，DIC），5例继发于肝病，3例继发于系统性红斑狼疮，1例为获得性血友病（Ⅷ因子抗体阳性，原因不明），1例为前列腺癌继发纤溶亢进所致低纤维蛋白原血症。另有1例病情复杂，为血友病A患者合并慢性病毒性肝炎乙型，因胆结石手术大出血并发胆瘘及腹腔感染，凝血功能示凝血酶原时间（PT）及活化的部分凝血时间（APTT）均延长；血小板正常，凝血因子测定Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X活性均减少，诊断血友病A倂获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症（药物及胆汁引流禁食等综合因素继发），此例引发一起医疗纠纷。

患者临床出血表现有很大差异性，且部分患者出血程度与凝血指标异常程度不平行。15例血友病A患者中，其中亚临床型2例，起病隐匿，无出血史，其部分凝血活酶时间（APTT）轻度延长（47-52秒），均为术前筛查发现；重型3例，出血严重，危及生命，其部分凝血活酶时间（APTT）明显延长（96-137秒），引起临床关注并积极治疗好转；另有10例为轻型及中间型（包括未分组中1例），既往有外伤手术出血史但未引起关注（该组少数民族患者均有幼年包皮手术后异常出血情况），部分患者部分凝血活酶时间（APTT）延长不明显（46-78秒），其中3例因术前隐瞒病史或APTT延长不明显而未关注，发生术后严重出血等并发症引发医疗纠纷。维生素K依赖性凝血因子缺乏症主要有皮肤、黏膜出血、肉眼血尿、阴道出血等，积极治疗均好转。获得性组死亡3例，2例死于颅内出血，1例死于多脏器功能衰竭。

三、讨论

凝血功能障碍疾病分遗传性及获得性。获得性较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。遗传性一般是单一凝血因子缺乏，常有家族史。本组患者疾病种类分布与文献相似，63例患者中，22例为遗传性（22/63例，占34.9%）， 40例为获得性（40/63例，占63.5%）。

获得性组中以维生素K依赖性凝血因子缺乏症为主，出血表现多样；另有1例为获得性血友病A临床无出血。遗传性组以血友病A为主，多数表现为外伤手术出血，但少数亚临床型无出血症状。提示凝血功能障碍疾病即使同种疾病出血表现也有很大差异，具异质性。

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥作用须激活维生素K，在维生素K缺乏时，上述凝血因子不能羧化，从而失去凝血活性，造成维生素K依赖性凝血因子缺乏症。常表现为自发性出血，PT、APTT均延长，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活动度降低；维生素K1治疗有效。常见于肠道吸收不良，肠内胆盐缺乏、口服维生素K拮抗剂（如华法林，灭鼠药溴敌隆等）。本组21例获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症中灭鼠药中毒15例，华法林过量4例，另2例原因不明，最常见的为灭鼠药中毒继发（15/40例，占34.9%），与文献一致。该组患者出血表现多样，出血症状严重，出现鼻衄、口腔多发血泡、皮肤瘀斑，肉眼血尿等，因出血症状重，均早期就诊，给予维生素 K1治疗病情均缓解，无1例死亡，预后良好。

弥散性血管内凝血常见病因为感染、肿瘤（包括急慢性白血病，淋巴瘤）、病理产科等。获得性组中有9例为弥散性血管内凝血，其中6例继发于急性早幼粒细胞白血病，2例继发于严重感染，1例继发于终末期淋巴瘤患者。本研究中该组患者最常见诱因为急性早幼粒细胞白血病为主，与文献不符，可能与病例数过少且以血液科病种为主有关。急性早幼粒细胞白血病初诊时临床表现凶险，相当多的患者确诊时已伴有弥漫性血管内凝血（DIC）和纤维蛋白溶解，导致全身多脏器出血，其早期病死率高达9.6% ～10.6%。有学者认为早期应用小剂量肝素可纠正DIC [2，3]。该组患者临床出血均严重：口腔多发血疱，皮肤大片瘀斑，针刺部位渗血，伴有阴道出血或消化道出血。虽经积极治疗，预后仍差，2例死亡，均死于颅内出血，1例放弃治疗，5例继发于急性早幼粒细胞白血病患者应用小剂量肝素及积极治疗原发病好转。提示DIC为严重出血性并发症，需积极处理原发病。获得性组中有5例患者继发于肝病，临床出血主要为皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血等，经积极综合治疗均好转。3例继发于系统性红斑狼疮，临床无出血，但凝血功能检测明显异常，予大剂量激素冲击及输注血制品后好转。

遗传性组所有病例诊断及治疗均参照文献[4]，其中14例为血友病A，2例为血友病B， 遗传性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏症各1例，2例为遗传性低纤维蛋白原血症，以血友病多见。血友病（hemophilia）是一种遗传性出血疾病，是由于凝血因子Ⅷ或Ⅸ基因突变导致Ⅷ或因子Ⅸ水平减低或缺乏，从而导致出血。本病分为血友病A（Ⅷ减低或缺乏）和血友病B（Ⅸ水平减低或缺乏）[5-6]。我国血友病患病率为27.3/106人口，大多数血友病没有得到诊断或被误诊。主要临床表现为自发性或损伤性关节、组织出血及引起的畸形，严重时可危及生命。本研究中血友病患者诊断均符合文献[7]。以血友病A为主，共15例，其中亚临床型2例，无出血，均为术前筛查发现；重型3例，出血严重，危及生命；另有9例为轻型及中间型，多数表现为损伤性关节、组织出血及引起的畸形。血友病B占2例，为轻型，表现为损伤性关节、组织出血。该组患者输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆或Ⅷ制剂等替代治疗后均好转，无1例死亡。但有3例中间型患者院外术前隐瞒病史，术中大出血继发休克感染等，引发3起医疗纠纷，应引起临床重视。该组患者临床出血表现异质性大，提示凝血功能障碍疾病临床表现多样，即使同种疾病临床表现也有很大差异，评估病情及风险需综合临床表现及凝血功能检测等实验室指标，避免医疗风险。

遗传性组中另有遗传性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏症各1例，2例为遗传性低纤维蛋白原血症，出血表现多样。1例遗传性凝血因子Ⅶ缺乏症为女性，有家族史（兄妹5人中有3人患病，分别为2个妹妹，1个弟弟），祖父辈有近亲结婚史，临床无出血表现，妇科手术前查凝血功能凝血酶原时间延长为27-29秒，APTT正常以及凝血因子Ⅶ活性降低而确诊。文献报道由于FⅩ必须与FⅨa/FⅧa复合物和FⅦa/TF复合物相互作用，因此，当FⅩ发生缺乏时可能对两种复合物作用影响并不相同。因此临床出血程度不一。在2/3的患者中可能发生血肿和关节出血，部分患者严重出血。本组1例遗传性凝血因子Ⅹ缺乏症为女性，家族史不详，平时无自发出血，但多次手术后出现大出血，输注新鲜冰冻血浆替代治疗后好转，与文献报道相符。

凝血功能障碍疾病临床表现有很大异质性，部分患者表现隐匿，另有部分患者严重出血，部分患者出血程度与凝血指標异常程度并不平行，易造成手术风险预评估不足，为医疗纠纷埋下隐患。本组CD患者出血情况符合上述特点，提示临床应关注出血性疾病的，结合出血表现、凝血指标及既往出血史全面综合评估，避免漏诊及手术风险，为医疗安全打好基础。

参考文献

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[2]蒋慧，夏敏.急性早幼粒细胞白血病并发症及其处理[J].实用儿科临床杂志，2014，26（15）：1153-1155.

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