不同绒毛膜性质双胎妊娠母儿结局分析

李婷++++++冯碧波++++++翟建军

[摘要] 目的 分析不同絨毛膜性双胎妊娠的母儿结局，探讨绒毛膜性质对母婴儿结局的影响。 方法 收集2011年1月～2015年12月首都医科大学附属北京同仁医院双胎妊娠559例临床资料，根据超声及产后病理检查胎盘胎膜的方法，将其分为单绒双羊双胎组（单绒双胎组，198例）及双绒双羊双胎组（双绒双胎组，361例），比较两组孕产妇并发症及胎儿结局，分析不同绒毛膜性与母儿结局的关系。 结果 妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、严重产后出血发生率分别为24.7%、16.7%、14.6%、18.2%、4.6%、4.0%，双绒双胎组为21.6%、15.5%、13.6%、17.5%、3.9%、4.7%，仅早产发生率两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；单绒双胎组其胎儿丢失，复杂性双胎，新生儿窒息及围生儿死亡发生率（分别为17.7%、54.6%、13.1%、4.6%）明显高于双绒双胎组（分别为4.4%、21.3%、4.4%、2.8%），差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 不同绒毛膜性的双胎妊娠其孕产妇并发症无明显差异，单绒双胎妊娠其胎儿不良结局发生率明显高于双绒双胎妊娠，孕早期超声确定双胎妊娠绒毛膜性至关重要，孕期应加强监护及合理干预，改善母儿结局。

[关键词] 双胎妊娠；绒毛膜性；妊娠期并发症；围生儿预后

[中图分类号] R456 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0106-03

[Abstract] Objective To analyze maternal and neonatal outcomes of different chorionic twins， in order to investigate the effect of chorionic villi on the complications of pregnant women. Methods The clinical data of 559 twin pregnancy women in Beijing Tongren Hospital from January 2011 to December 2015 were collected， according to the results of chorionic nature by ultrasound in early trimester and pathologic checking the placenta and membrane after delivery， they were divided into two groups： monochorionic diamniotic twin pregnancy group （monochorionic twin group， 198 cases） and diachorionic diamniotic twin pregnancy group （diachorionic twin group， 361 cases）， the pregnancy complications of pregnant women and outcomes of fetal-neonate of two groups were compared. Results The incidence of complications during pregnancy such as gestational hypertension，gestational diabetes， polyhydramnios， premature rupture of membranes and placenta abrupture and sevene postpartum hemorrhage of monochorionic twin group was 24.7%， 16.7%， 14.6%， 18.2%， 4.6%， 4.0% respectively， those of the diachorionic twin group was 21.6%， 15.5%， 13.6%， 17.5%， 3.9%，4.7% respectively， there was a statistically significant only in the incidence of preterm of two groups （P < 0.05）. The fetal loss， complicated twin， asphyxia rate of neonatal and mortality rate of the monochorionic twin group （17.7%， 54.6%， 13.1%， 4.6% respectively） were significantly higher than those of the diachorionic twin group （4.4%， 21.3%， 4.4%， 2.8% respectively）， the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Chorionic properties of pregnancy complications in two groups have no difference， but monochorionic twin pregnancies has a higher risk， it should be accurately determine about the chorionic nature in the first trimester， setting up monitoring and intervention measures during pregnancy to improve the outcomes of fetal-newborn.

[Key words] Twin pregnancy； Chorionic properities； Pregnancy complication； Perinatal outcome

双胎妊娠属于高危妊娠，发生率1%～1.2%[1]，近年来随着生育年龄推迟，促排卵药物应用及辅助生殖技术的推广，双胎发生率有逐年上升趋势。根据绒毛膜性质将双胎分为双绒毛膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜单羊膜囊双胎（罕见）。临床研究资料[2-3]表明：双胎妊娠孕产妇妊娠并发症、胎儿不良结局发生率明显高于单胎妊娠，而且双胎妊娠的绒毛膜性对母儿有一定影响。为进一步探讨相关问题，本研究对首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）收治的双胎妊娠临床资料进行行回顾性分析，了解不同绒毛膜性双胎妊娠孕妇并发症发生率及胎儿结局情况，为产前咨询、保健和临床处理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月～2015年12月在我院登记建册孕产妇20 107例，其中双胎妊娠597例。根据早孕期超声、产后肉眼观察及胎盘胎膜病理等检查结果，排除合并严重脑、心、肝、肾和造血系统等原发疾病及精神病孕产妇35例，将双胎妊娠分为单绒双羊双胎组198例、双绒双羊双胎组361例，单羊膜囊双胎3例不在本研究范围内，研究对象总例数为559例。单绒双胎组：年龄23～40岁，平均（29.8±4.6）岁，孕次1～5次，平均（2.18±1.45）次；双绒双胎组：年龄19～39随，平均（29.8±4.6）岁，孕次1～7次，平均（2.35±1.68）次。两组产妇年龄、孕次等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

分别收集两组患者的孕产期临床资料，比较两组孕产妇并发症以及其胎儿不良结局等情况，分析不同绒毛膜性与母儿结局的关系。孕产妇并发症包括妊娠期高血压疾病（HDP）、妊娠期糖尿病（GDM）、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、早产、严重产后出血（PPH）；胎儿不良结局包括孕早中期胎儿丢失（流产+死胎）、復杂性双胎（双胎发育不一致、双胎之一死亡、畸形、选择性胎儿生长受限（sFGR）、双胎输血综合征（TTTS）、新生儿窒息及围生儿死亡。上述疾病诊断标准参照《妇产科学》[4]第8版和参考文献[5]。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇妊娠期、分娩期并发症比较

559例双胎妊娠中单绒双胎198例（35.4%），双绒双胎361例（64.6%）。单绒双胎组HDP、GDM、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥发生率略高于双绒双胎组，严重PPH发生率低于双绒双胎组，但仅早产发生率两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组孕产妇胎儿不良结局比较

单绒双胎组：孕早中期胎儿丢失35例（流产13例、死胎16例），复杂性双胎108例（双胎发育不一致41例、sFGR 35例、TTTS 21例、双胎之一死亡10例、双胎之一无心畸形1例），新生儿窒息26例，围生儿死亡9例。双绒双胎组：孕早中期胎儿丢失16例（流产6例、死胎10例），复杂性双胎77例（双胎发育不一致54例、双胎之一死亡21例、双胎之一马蹄内翻畸形2例），新生儿窒息16例，围生儿死亡10例。单绒双胎组胎儿丢失、复杂性双胎、新生儿窒息及围生儿死亡发生率均高于双绒双胎组，两组比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 单绒毛膜双胎发生率

我国双胎和多胎妊娠发生率不断上升，且双胎妊娠母儿的高风险率，强化对双胎的膜性和卵性的认识很有必要[6-7]。文献报道[8]，双胎妊娠中单绒双胎占双胎妊娠的20%～30%。本组资料显示，单绒双胎发生率为35.4%，高于文献报道，可能与本院为高危孕产妇转诊医院，接受其他医院转诊的双胎有关。相关资料表明[9]，超声检查判断双胎妊娠绒毛膜性质准确率可达97%以上。

3.2 双胎妊娠其不同绒毛膜性对母儿结局的影响

与单胎妊娠相比，双胎妊娠的孕产妇并发症明显增加，资料[10]显示：HDP、GDM、胎盘早剥分别为单胎妊娠的3、5、2倍，不同绒毛膜性的双胎妊娠其孕产妇风险是否存在差异，文献报道结果不一。有学者[11]比较较大样本量的双胎妊娠孕产妇10年临床资料，发现单绒双胎孕产妇并发羊水过多、早产比例明显高于双绒双胎孕妇，本研究资料显示，但仅早产发生率两组差异有统计学意义（P < 0.05），与上述文献报道稍不一致，提示不同绒毛膜性对母体并发症的影响无明显差异，单绒双胎组较高早产发生率与其较早出现宫内不良胎儿因素需及时干预、提前终止妊娠有关。

研究已发现[12-13]，双胎妊娠致流产、孕中晚期死胎发生率高于单胎妊娠。有资料显示[14]，单绒双胎早中孕期胎儿丢失率、围生儿死亡率分别为双绒双胎的6、2倍。本文资料显示：单绒毛膜组胎儿丢失率、围生儿死亡率分别为双绒毛膜组的4、1.7倍，与上述研究报道近似，两组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），表明单绒双胎儿较双绒双胎儿出现胎儿不良结局风险更高，提示胎儿不良结果与绒毛膜性有关。

双胎妊娠可发生双胎发育不一致，sFGR，TTTS等复杂性双胎特殊并发症[15]。文献报道[16]，单绒双胎其复杂性双胎发生率为双绒双胎的3.4倍，本研究中，单绒双胎其复杂性双胎发生率为双绒双胎的2.6倍，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），与国外研究结果近似。国内文献[17]报道，单绒双胎组孕早中期胎儿丢失率20.1%，TTTS其胎儿死亡率高达40%～80%，本研究显示，单绒双胎组孕早中期胎儿丢失（17.7%）35例，16例死胎中双胎输血综合征8例；围生儿死亡9例，其中4例因畸形、严重sFGR死胎，5例因TTTS早产，严重并发症，家属放弃治疗，可见不同绒毛膜性对于围生儿预后有明显差异。TTTS主要在于双胎胎盘间存在连接两个胎儿循环的吻合血管，文献报道[18]其血管吻合率达97%。此外，有文献[19]报道，20%的双胎选择性宫内生长受限可发展为双胎输血综合征，且预后差，所以，对单绒双胎妊娠应加强超声监测，发现异常及时处理[20]。本研究对sFGR双胎患者产后检查胎盘亦发现，单绒双胎组存在较多的胎盘份额不均、脐带边缘插入及胎膜帆状附着等解剖学致病基础，临床医生应对该类型双胎妊娠孕妇提高警惕，出现胎儿发育异常，积极干预。

综上所述，双胎妊娠绒毛膜性与胎儿结局密切相关，原因在于单绒双胎可出现较高的sFGR、TTTS等各种复杂性双胎，其胎儿结局明显差于双绒双胎胎儿，表明双胎妊娠其绒毛膜性决定胎儿结局，故孕早期超声判定双胎妊娠绒毛膜性至关重要，应根据孕早期超声所示双胎类型结果，制订恰当的咨询和随访计划，评估胎儿宫内安危，及时处理，改善妊娠结局。

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