腓骨支撑踝关节融合术在大骨节病性距骨坏死中的应用价值

谢晓敏++++++周晓庆++++++贾斌++++++苟波

[摘要] 目的 探讨腓骨支撑踝关节融合术治疗大骨节病性距骨坏死的效果。 方法 选择2012年1月～2016年1月于陕西省宝鸡市中医医院骨科住院的大骨节病性距骨坏死患者45例，给予腓骨支撑踝关节融合术。记录研究对象的随访情况；摄踝关节正侧位X线片，观察骨融合情况，并行组织学观察；分别在术前及术后6、12个月随访，比较骨密度（BMD）、最大抗压缩强度及美国足踝外科协会（AOFAS）评分。 结果 所有患者术后均全部获得随访，平均（8.5±1.1）个月。切口均于术后2周拆线。X线片示术后4周骨痂形成；术后5周患者疼痛减轻，足部外形改善。样本BMD检测及相应的生物力学检测结果显示，术后BMD及最大抗压缩强度均有所增大，差异有统计学意义（P < 0.05）。不同时间段AOFAS评分，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腓骨支撑踝關节融合术治疗大骨节病性距骨坏死，愈合及融合快，可达到完全骨性愈合，并发症少，术后骨密度及生物力学功能恢复良好，疼痛缓解，临床综合效果较好，值得广泛推广应用。

[关键词] 腓骨支撑踝关节融合术；大骨节病性距骨坏死；美国足踝外科协会；影像学；组织学

[中图分类号] R683.420.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0102-04

[Abstract] Objective To study the effect of fibula support ankle arthrodesis in the treatment of Kashin-Beck disease talus necrosis （KTN）. Methods A total of 45 cases with KTN treated in Department of Orthopaedics， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2012 to January 2016 were selected. All patients were given fibula support ankle arthrodesis treatment. The follow-up conditons were recorded. X ray of the anklelateral was taken to observe the bone fusion， and given histological observation. Bone mineral density （BMD）， the maximum compression strength and the American association of ankle surgery （AOFAS） score were compared before surgery and 6， 12 months after surgery. Results All patients were followed-up after surgery， with the average time of （8.5±1.1） months. The incisions were removed the stitches in 2 weeks after surgery. X ray showed bone callus formation in 4 weeks after surgery. Pain was relieved in 5 weeks after surgery， foot shape had improvement. BMD test and the corresponding biomechanics test results showed that， the BMD and the maximum compression strength had increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences in different time of AOFAS scores were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Fibula support ankle arthrodesis in the treatment of KTN has fast healing and fusion， can achieve complete osseous healing， and fewer complications， postoperative recovery of BMD and biomechanics function are good， pain has relief， comprehensive clinical effect is good. It is worthy of popularization and widely application.

[Key words] Fibula support ankle arthrodesis； Kashin-Beck disease talus necrosis； The American association of ankle surgery； Imaging； Histology

大骨节病（Kashin-Beck disease，KBD）是一种以关节软骨和骺板软骨变性、坏死为基本病变的地域性病，主要分布于我国的川藏到东北的狭长地段[1]。资料显示，大部分KBD患者均会伴有相应程度的踝关节病变，主要表现为距骨异常坏死[2-3]。KBD性距骨坏死（KBD talus necrosis，KTN）常表现为对称性发病，全身各部位的软骨均可发病，确切的发病机制尚未统一，有学者推测其可能受地理环境、饮水及菌性中毒等影响[4-5]。目前随着我国经济的不断发展、生活条件的日益改善及地方病的有效防治等，KBD的发病率呈现降低趋势[1]，但对成人KTN的患病治疗方案国内尚缺乏较为全面系统的研究。研究报道，目前KTN治疗多以手术为主。而切除坏死骨后应用的填充物主要为大块的自体骨，包括膝骨、骼骨等，对于KBD患者及年幼儿、自体骨源条件相对差者，自体骨骨量很难得到满足，该治疗方法的应用受到限制。踝关节融合术作为治疗创伤性踝关节炎及严重畸形的主要手段，其可显著缓解病痛、纠正并改善畸形。自1879年Alter首次描述踝关节融合术以来，已有不少于三十种术式应用于临床，但至今仍缺乏一种较为满意的术式。如何降低手术创伤、减少并发症、增加踝关节融合率，一直是此领域研究的重中之重。为此，本研究在踝关节融合术的基础上采用腓骨支撑进行KTN治疗，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得陕西省宝鸡市中医医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准。选择2012年1月～2016年1月于我院骨科住院的45例KTN患者，籍贯为陕西、甘肃，均为KBD高发地区。其中，男18例，女27例；年龄41～74岁；病程10～16年，平均（13.4±4.1）年；左踝20例，右踝25例。术前美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）评分为32～50分，平均（47.6±3.8）分。典型表现：单/双侧踝关节肿大畸形，踝关节周围压痛（+），踝关节背伸、趾屈活动受阻，被动活动疼痛更甚。X线片示距骨骨密度增大、塌陷，骨硬化坏死，踝關节间隙消失或过度狭窄。

纳入标准：①年龄不低于40岁；②主诉以单纯踝关节疼痛为主要表现；③单纯单踝X线检查能明确KTN者；④知情同意并能完全配合研究者。

排除标准：①多关节起病的KBD；②伴踝关节韧带损伤；③风湿免疫性疾病引起的距骨病变；④X线示位置较差，不能清晰显示；⑤距骨严重塌陷者。

诊断标准：KBD诊断参照GB 16003-1995 KBD诊断标准[6]进行，同时结合患者的症状、体征、双踝X线片、居住环境等相关资料进行综合分析，确诊后继续行踝关节X线，如发现距骨关节面缺损或硬化不齐、塌陷等即可确诊为KTN。本研究所有诊断均由我院骨科资历较高的主任医师确定。

1.2 手术方法

术前摄踝关节正侧位X线片，评估踝关节病变的严重程度、相应的力线变化及距骨关节病变情况。患者硬腰联合麻醉，待麻醉成功后，取其健侧卧位。操作方法：入路以踝关节外侧腓骨截骨处为准，取外踝外侧切口约10 cm，逐层切开，切口经腓骨外侧约10 cm，向后牵引腓骨长肌，暴露骨膜及腓骨干，并于近端至下胫腓约5 cm，远端至外踝尖横行截骨，游离腓骨远端，剥离骨膜，去除腓骨远端关节面软骨组织，去皮质备用，注意需保留距腓后韧带及跟腓韧带。在下胫腓上6 cm处截断腓骨，暴露胫骨远端及距骨外侧位，牵开前方软组织血管及神经等，在自动撑开器的辅助下显露胫距关节，清理增生骨赘。截除关节面骨质，使胫骨及距骨截面吻合一致。克氏针临时固定于踝关节外翻5°、外旋5°、背伸90°位，C型臂X线机透视下示融合位置满意后，处理腓胫距骨皮质。于游离腓骨处分别钻孔、拧入螺钉3枚，于距骨、胫骨外侧固定。术中尽量纠正已有畸形，踝关节间隙予以充分的自体骨或人工骨填充。术后弹力绷带加压包扎，减少术后出血量，冰敷并抬高患肢以促进肿胀消除。抗生素常规预防感染4 d；术后48 h拔除引流管；术后第1天行足踝关节功能锻炼，2周后可建议患者进行早期的简单运动，4周行扶拐部分负重，12周基本恢复正常活动。

1.3 观察指标

记录研究对象随访情况；摄踝关节正侧位X线片并行组织学观察，观察骨融合情况；于术前，术后6、12个月随访比较骨密度（BMD）、最大抗压缩强度及AOFAS评分，其中，AOFAS评分范围为0～100分，评分越高表明效果越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，同组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的随访情况

所有患者术后均全部获得随访，随访时间为6～12个月，平均（8.5±1.1）个月。骨性愈合时间为术后4～7个月，平均（5.4±0.7）个月，均达到完全骨性愈合。所有患者均植骨融合，平均融合时间为（13.2±2.3）周。

2.2 影像学结果

X线片示术后4周骨痂形成；术后5周患者疼痛减轻，足部外形改善。均无明显的排斥反应和非特异炎性反应，无脂肪液化、切口边缘发黑坏死、血管或神经损伤情况。典型病例影像学资料见图1。

2.3 组织学观察

HE染色观察显示，术前距骨坏死部位空腔明显，内部有纤维组织长入，空腔周围的骨小梁结构较细小，小梁内有较多的空泡陷窝；术后距骨内部骨小梁结构普遍变紧致，小梁形态较为规则，无断裂面。见图2。

2.4 患者手术前后BMD、最大抗压缩强度及AOFAS评分比较

患者BMD检测及相应的生物力学检测结果显示，正常距骨在距骨顶皮质骨受损的情况下，经手术治疗后，BMD及最大抗压缩强度均有所增大，差异有统计学意义（P < 0.05）。不同时间段AOFAS评分，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示患者疼痛得到缓解，畸形得到矫正。见表1。

3 讨论

KBD是一种病因尚不明确的慢性地方性骨关节病，KBD所引起的关节病理异常使得骨端软骨受累，骨骺损伤最为显著，同时累及关节软骨[7-9]，使得骺板弯曲、厚薄不匀。由于骺板软骨受损异常，骨的纵向生长受抑制，骨骺提早融合，长骨停止发育生长。对应的关节软骨出现病变，受机械应力的干扰骨端粗大异形明显[10]，临床特征显示关节疼痛、变形增粗，肌肉僵硬萎缩，运动受限，其中踝关节主要特征为距骨坏死、踝关节骨性关节炎等，多数患者出现膝、肘、踝及手足关节的畸形疼痛，其中以距骨坏死最多发。

早期距骨坏死患者多给予保守干预治疗，对于终末期踝关节炎患者，踝关节疼痛及畸形严重影响生活质量，晚期距骨坏死则采用手术干预，方法主要有带血管蒂膝骨移植、人工踝关节表面置换、踝关节融合等[11-13]。目前带血管蒂膝骨移植术因操作困难、移骨成活率低、术后关节恢复差等原因大范围开展受限，适用早期患者。人工踝关节置换术因费用高昂、技术操作困难、术后踝关节功能差、难以接受的并发症等原因，再加之无显著差异的治疗效果，不能广泛应用[14-15]。踝关节融合术能够显著缓解疼痛，另外KBD患者多数为山区及经济落后地区病源，经济条件相对较差[15-18]，踝关节融合术因其无需使用昂贵的内固定材料，仅行打压植骨，在一定程度上缓解了患者的经济压力，且手术效果显著[19-20]。针对严重距骨坏死患者，踝关节融合术以其经济适用、技术成熟、疗效明显等优势被普遍推广。但由于踝关节融合术会出现踝关节功能永久丧失的可能，因此必须掌握严格的手术指征。

本研究结合经腓骨外侧入路的支撑踝关节融合术，优势明显。①经腓骨外侧入路由于无神经血管皮瓣，避免血管神经受损，术后并发症发生率低。②外侧入路腓骨截除后胫距关节直接显露，骨赘处理视野开阔，手术时间缩短，效率提高。③利用腓骨支撑提供良好的关节融合抗旋转性及稳固性，加速骨性融合。④对于远山区、经济落后地方的KBD患者，该方法降低了内固定材料使用的成本，经济压力较小。

综上所述，腓骨支撑踝关节融合术治疗大骨节病性距骨坏死，愈合及融合快，可达到完全骨性愈合，并发症少，术后骨密度及生物力学功能恢复良好，疼痛缓解，临床综合效果较好，值得广泛推广应用。

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