门诊疾病诊断名称规范化研究

李婧楠++++++段清川++++++赵金顺++++++刘晶++++++陈剑铭++++++夏志伟

[摘要] 目的 分析门诊疾病诊断名称的不规范诊断类型，探讨规范医师书写诊断名称的有效措施。 方法 回顾性调查分析2007年9月～2014年3月北京大学第三医院门诊疾病诊断名称书写情况。 结果 导出的门诊诊断中不规范诊断4804条，不规范诊断的类型包括将疾病名称简写（137条）、书写疾病的英文名称（99条）、医学术语不规范（2021条）、诊断名称的顺序颠倒（24条）、诊断不明确或过于详细（1143条）、书写国际疾病分类中未标明的具体解剖部位（1380条）。 结论 针对门诊疾病诊断名称的不规范类型，精准培训临床医师对规范诊断的临床思维习惯，研究改进疾病分类编码，提高对卫生信息化发展的支持。

[关键词] 门诊诊断；疾病名称；规范；国际疾病分类

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0064-04

[Abstract] Objective To analyze the type of non-standard diagnosis writing of outpatient diseases， and to explore the effective measures for physicians' writing standards. Methods A retrospective study was conducted on the outpatient disease diagnosis writing in Peking University Third Hospital from September 2007 to March 2014. Results There were 4804 non-standard outpatient diagnosis writing. The types of non-standard diagnosis could be divided into abbreviated disease name （137 items）， disease name written by English （99 items）， non-standardized medical terms （2021 items）， reversed the order of diagnostic name （24 items）， undefined or too detailed diagnosis （1143 items）， and written by non-classified anatomical site in ICD-10 （1380 items）. Conclusion In view of the irregular type of diagnosis writing of outpatient diseases， the clinicians should be trained to standardize the clinical thinking habits， improve the classification of diseases and promote the support of health information development.

[Key words] Outpatient diagnosis； Disease name； Specification； ICD-10

門诊疾病诊断名称规范化存在重大意义。许多疾病由于病因等原因可呈现出不同的发病规律，规范诊断名称有利于管理部门掌握门诊疾病发病规律，了解患者动态，合理调配人力，预防疾病，及时对疾病的大规模爆发做出相应对策[1]。近几年来，我国医疗费用增长过快的问题日益突出，随着社会医疗保险全民化，门诊按病种付费是各大医疗机构的推广方向[2]。因此，规范门诊诊断名称，使门诊诊断统一化能规范医院行为，减轻患者负担。临床医师正确书写疾病诊断名称是做好疾病索引和疾病分类统计以及门诊付费的关键，同时也是临床医师的基础工作[3]。不同专科的医师侧重点不同，在填写门诊诊断时标准不统一，随意性很大，因此要统一诊断标准，以便了解医师的诊治水平及诊治的规范性。同时也有利于与国际接轨，进行学术和业务交流[4]。国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）是依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。ICD-10作为我国《疾病分类与编码》的国家标准，在住院病案的疾病诊断中应用广泛，但在门诊诊断中并不多见，故探讨将国际疾病分类应用于门诊的疾病诊断[5-6]，从而统一医师的诊断标准，使门诊诊断名称规范化。同时，也会在门诊诊疗系统中添加国际疾病分类中没有的常用门诊诊断[7]。

1 资料与方法

分析2007年9月～2014年3月从北京大学第三医院门诊信息系统门诊医生工作站导出的门诊诊断50 613条。逐条判断诊断的规范性，将规范诊断留存，将存在问题的诊断按不同类型进行归纳，找出ICD中对应此诊断的规范书写名称，并将修改结果反馈各科室相关医师核查。

2 结果

2.1 一般情况

在50 613条原始门诊诊断中乱码1758条，去除各科间的重复诊断32 155条，剩余诊断16 700条，下文中统称为总诊断。总诊断中不规范诊断14 273条，占比85.47%；不规范的诊断中有9469条诊断是将2个或2个以上疾病名称合并书写，占比66.34%，逐条书写的不规范诊断4804条，占比33.66%。

将逐条书写的4804条不规范诊断分成6大类，分别为将疾病名称简写、书写疾病的英文名称、医学术语不规范、诊断名称的顺序颠倒、诊断不明确或过于详细、书写国际疾病分类中未标明的具体解剖部位。见表1。

2.2 门诊疾病诊断名称不规范分析

2.2.1 将疾病名称简写

如“流脑”“药流”“室速”“腔梗”“后发障”等。某些医师为了简便书写，或在日常交流中习惯了使用疾病简称，导致在书写门诊诊断名称时也使用疾病的简称，这样的书写是不规范的。

2.2.2 书写疾病的英文名称

如“COPD”“IVF”“ICSI术后”等。某些疾病的中文名称比英文名称复杂，例如COPD的中文全称为慢性阻塞性肺疾病，相对英文而言中文较繁琐，导致了某些医师的不规范书写[8]。

2.2.3 医学术语不规范

依据不规范诊断的特点，将医学术语不规范诊断分为以下5类，分别为医学专业名词书写不规范、错用语义相近的医学名词、添加不影响语义的名词、错用疾病名称和将两种疾病名称写作合并症。见表2。

2.2.3.1 医学专业名词书写不规范 包括解剖部位和疾病名称的书写不规范，通常是某些医师用过于口语化的名称书写门诊诊断。比较常见的包括：将“食管”写作“食道”；将“足”写作“脚”；将“髌骨软骨软化”写作“髌骨软化症”等。

2.2.3.2 错用语义相近的医学名词 主要问题是将“型”写作“性”；还有将“病”“症”“征”三个字混淆，“病”是普通意义上的疾病，“症”指患者主观描述的表现，“征”则是机体所发生的异常变化[9]。最常见的不规范诊断是将“综合征”写作“综合症”。

2.2.3.3 添加不影响语义的名词 某些医师在书写诊断时常添加进某些副词，如“性”“氏”等这些不影响语义的名词，如将“沙门菌感染”写作“沙门氏菌感染”等。还有某些医师会添加重复的名词，如将“瘢痕挛缩”写作“瘢痕挛缩畸形”，使诊断语义重复。

2.2.3.4 错用疾病名称 某些医师没有正确理解疾病名称的含义，例如“甲癣感染”这个诊断名称，“甲癣”即为疾病名称，而感染的应是某种细菌或者病毒等，不应出现感染某种疾病这样的不规范诊断。

2.2.3.5 将两种疾病名称写作合并症 合并症为由一种疾病的发展所引起的另一种疾病或症状。在门诊诊断中，某产科医师书写“妊娠合并先天性疾病”这样的诊断，先天性疾病即为患者出生就有的，并不是妊娠后引起的疾病，故不能合并书写。

2.2.4 诊断名称的顺序颠倒

某些医师书写的诊断名称医学术语上没有任何差错，只是将词语的位置顺序改变了，多为将疾病分期写在疾病名称后面，如将“绝对期青光眼”写作“青光眼绝对期”等；或将疾病的程度写在疾病名称后面，如将“轻度子痫前期”写作“子痫前期轻度”等。

2.2.5 诊断不明确或过于详细

依据不规范诊断的特点，将诊断不明确或过于详细的不规范诊断分为以下5类，分别为未标明疾病具体部位、未标明疾病性质、诊断名称过于笼统、未标明特殊状态和诊断过于详细。见表3。

2.2.5.1 未标明疾病具体部位 某些医师只写出疾病名称，未标明具体部位，如“神经麻痹”“肌肉损伤”“淋巴瘤”“疝”“韧带损伤”“血管瘤”“神经根炎”等。这类不规范诊断主要集中在神经、肿瘤、肌肉或韧带等部位，这些部位的分类较细，某些医师在书写疾病名称时不够详细。

2.2.5.2 未标明疾病性质 某些医师只写出疾病名称，未标明疾病性质。某些疾病可分为急性或慢性，如“胎儿宫内窘迫”等。某些疾病有先天性和后天性之分，如“平足”“二尖瓣畸形”“漏斗胸”“喉喘鸣”等。某些疾病分创伤性或非创伤性，如“颅内出血”等。某些疾病还有更细的分类，如“色弱”，分为绿色弱、红色弱、蓝色弱。

2.2.5.3 诊断名称过于笼统 某些疾病的诊断较为详细，包括疾病的部位、性质、分型、分期、细菌或病毒种类等，医师在书写这些疾病时应把具体内容写完全。如“烧伤”要写出具体部位、烧伤程度、烧伤面积的估算、由何种物质引起的烧伤等。

2.2.5.4 未标明特殊状态 某些患者屬于特殊人群，应标明其特殊状态，例如产科的患者，应标明妊娠状态，如“羊水过多”应为“妊娠合并羊水过多”；儿科的患者，应标明新生儿或婴儿，如“惊厥”应为“新生儿惊厥”或“婴儿惊厥”。

2.2.5.5 诊断过于详细 某些医师将疾病描述的极其详细，这样的诊断并没有必要。例如产科的“双胎妊娠”，诊断时又细化写出“双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊）”“双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊）”“双胎妊娠（单绒毛膜单羊膜囊）”；例如呼吸科的“慢性支气管炎急性发作”还细化写成“慢性喘息性支气管炎急性发作”。

2.2.6 书写国际疾病分类中未标明具体解剖部位

国际疾病分类中对解剖部位的描述并不详尽，如除了呼吸系统和心脏有左右的划分，其他部位并无左右的细分。运动医学是我院的专科与强项，所以运动医学的医师在书写门诊诊断时，并不局限在国际疾病分类中标出的解剖部位，他们会更细化地检查并写出具体的解剖部位，如“跖骨关节病”，医师会具体诊断出“双足第二跖趾关节骨关节病”；“腱鞘炎”，医师会具体诊断出“右肱二头肌腱长头腱鞘炎”。

3 讨论

3.1 产生上述问题的原因

3.1.1 门诊的就诊特点

由于门诊诊疗系统允许医师自由录入，且来门诊就诊的患者年龄跨度大、病情相对复杂[10]，不似住院患者的就诊目的那么单一，医师的工作量大、任务重、时间紧，导致医师在书写时会按照自己的固有习惯，而这些习惯有些是不规范的。

3.1.2 缺乏国际疾病分类的相关知识

临床医师对国际疾病分类比较陌生，缺乏国际疾病分类的学习与培训，部分医师对本科疾病还能规范书写，但对于其他专科疾病还不太熟悉[11]，导致书写的疾病诊断名称不规范。

3.2 如何加强门诊诊断名称规范化

3.2.1 加强国际疾病分类的学习

让临床医师充分熟悉国际疾病分类，掌握疾病编码的具体要求。请专人为临床医师讲解，举办临床诊断与国际疾病分类知识讲座。针对出现频率较高的常见的问题给予重点讲解，以便临床医师正确书写疾病诊断名称。也可定期举行规范名称书写竞赛，根据临床医师所在科室以及在各科均应用广泛的疾病名称，让其挑出规范的疾病名称，并给予高分获得者一定的奖励。

3.2.2 培养医师规范的临床思维习惯

要求临床医师在日常交流和教学中就做到严格使用疾病的规范名称，避免使用口语化和不规范的疾病名称，改变和纠正多年来临床医师对疾病诊断书写不规范的习惯[12]，这样在书写门诊诊断时就能应运自如。另外，要从医学教育入手，对医科类大学或专业的学生进行有关疾病命名及分类的基础知识教育，对于有教学任务的医师更要培养其规范的临床思维习惯。

3.2.3 改进医院诊疗系统，并定期维护

为方便医师工作，完善门诊诊疗系统，对于国际疾病分类中未编码的而在门诊诊断中较常见的疾病名称，病案科会添加到门诊诊疗系统中[13]。另外，病案科会给医师一定的时间熟悉规范的疾病名称，之后将门诊诊疗系统锁定，无特殊情况下不允许医师在出诊时自定义门诊诊断，而都将从门诊诊疗系统中选择诊断名称[14]。同时，病案科也会配备专员，定期对门诊诊疗系统进行维护，将诊疗系统中没有的诊断名称添加进去[15]。

3.2.4 加强病案人员的专业培训

病案人员应通过国际疾病分类的培训，完善医学知识和编码水平，提高疾病分类的准确性，确保病案统计的质量，使临床诊断更具科学性和实用性，为医院病案管理提供准确的信息及优质的服务[16]。病案人员应定期检查门诊诊断出现的问题，及时通知相关科室，监督临床医师修正不规范的诊断名称。同时，与临床医师及时商榷和探讨，将必要的诊断名称添加到诊疗系统中，方便临床医师使用。

3.3 国际疾病分类应用在门诊诊断的缺陷

3.3.1 初诊患者未明确诊断

国际疾病分类是为住院病历而建立的系统，因此疾病名称为确切诊断。而在门诊诊断中，由于初来门诊看病的患者只有主诉，没有经过严格的客观检查，所以医生不能准确判断患者的疾病，需要等确切的化验或检查结果出来后再做明确诊断，即会出现疾病名称加待查。常见的有腹痛待查[17]、呕吐待查等。

3.3.2 无疾病名称加复查

门诊接待的患者中，有一部分是做完手术，需要来院复查或继续用药的患者。这部分患者不需要再住院檢查或开药，所以国际疾病分类中，鲜少有复查的疾病名称规范。而这类患者在门诊中很常见，因此为了统一医生的诊断名称，可以考虑将这部分疾病以大类划分，不用写出具体手术名称，而写成某科复查或术后，例如眼术后、肿瘤复查等。

3.3.3 肿瘤疾病的命名章节无病理学分型和分期

国际疾病分类中只将肿瘤分为良性和恶性，无病理学分型和分期[18]。肿瘤疾病尤其是恶性肿瘤，分期是评价体内恶性肿瘤的数量和位置的过程，即描述恶性肿瘤的严重程度和受累范围。病理学根据肿瘤细胞的形态及组织结构特征分为不同的亚型。了解肿瘤的分型和分期，可以帮助医生制订相应的治疗计划并了解疾病的预后和转归。同时也有助于为患者制订更有针对性的临床试验方案。

3.3.4 目前的ICD-10标准编码只保留类属性，信息损失大

类目和亚目的名称或描述与临床诊断名称脱节，可以在门诊系统中加入实时分层诊断体系，由疾病标准编码最为大类，在大类下下列临床诊断名称，可选取或自动关联本科医师频繁运用的诊断[19]，这需要编码员、临床医师及信息中心人员通力合作，并在模块化的同时根据临床需要实时同步添加细目。

3.3.5 部分诊断无编码

在导出的门诊诊断中，有极少一部分疾病名称、合并症或并发症，在国际疾病分类中找不到对应的编码[20]。病案人员会向与临床医师咨询，查看是书写问题或是国际疾病分类中确定无此疾病名称的编码。若是书写问题，病案人员将通知临床医师改正，并加强此类疾病名称的学习；若是确定无此疾病的编码，病案人员会向权威人士请教，确定出规范疾病名称的书写，将其加入到门诊诊疗系统中。

4 结论

正确书写门诊疾病诊断名称是临床医师的基本素质，更是临床医师应着重加强的基本功。本研究根据2014年3月13日之前导出的门诊诊断，不规范的疾病名称数量和种类繁多，医学术语不规范是其中所占比例最大的一类，由此可见加强临床医师对疾病分类学习和了解的重要性，要求临床医师掌握主要诊断的选择原则和疾病诊断的书写规范是当务之急。目前随着医疗保险政策的不断完善，医师正确书写疾病名称尤为重要，诊断名称书写的是否准确、完整和规范将影响到患者对医院医疗费用的支付。疾病诊断的规范书写也可以提高医院医疗、科研、教学和管理质量，提高各项统计指标的准确度。同时，病案人员也会加强学习临床医学知识以及病案管理知识，增强自身的分析能力和解决能力，发现问题及时和临床医师请教和沟通，尤其对于新出现的疾病，要和临床医师规范名称，并添加到医生工作站的诊断选择中，使门诊诊疗系统和疾病诊断名称越来越准确、完整、科学。

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