术前应用不同种类他汀负荷对老年患者PCI围术期的疗效对比

赵紫微,史立业,任莉娜,陈 玲,孙宇姣,齐国先

术前应用不同种类他汀负荷对老年患者PCI围术期的疗效对比

赵紫微,史立业,任莉娜,陈 玲,孙宇姣,齐国先*

目的 观察分析经皮冠状动脉介入术(PCI)术前应用不同种类的负荷量他汀类药物对老年非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)患者的疗效。方法 将连续213例诊断为NSTEACS并行PCI术的老年患者(≥60岁)随机分为4组,阿托伐他汀常规剂量组(A组,55例)、阿托伐他汀负荷剂量组(B组,51例)、瑞舒伐他汀常规剂量组(C组,53例)、瑞舒伐他汀负荷剂量组(D组,54例)。观察比较四组患者术后的血清肌钙蛋白I(cTNI)、血清肌酐(sCr)等指标的变化,术后造影剂肾病(CIN)、主要心脏不良事件(MACE)的发生率。结果 术后四组患者cTNI、CK-MB均较术前明显升高(P<0.05)。负荷剂量组升高幅度明显低于常规剂量组(P<0.05),且D组最低(P<0.05)；术后四组sCr与术前比较明显升高(P<0.05),eGFR明显下降(P<0.05),负荷剂量组比常规剂量组术后变化幅度小(P<0.05),且B组小于D组(P<0.05)。四组术后CIN发生率分别为21.8%、19.6%、3.8%、5.6%(P=0.006),术后6个月MACE发生率分别为25.5%、5.9%、18.9%、5.6%(P=0.005),负荷剂量组明显低于常规剂量组(P<0.05)。结论 老年NSTEACS患者PCI围术期短期应用阿托伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀20 mg治疗较常规剂量能减少围术期心肌损伤,更好地保护肾功能,降低CIN及MACE发生率。

他汀;经皮冠状动脉介入术;心肌保护;造影剂肾病

0 引言

近年来,随着我国老年人口数量逐年增多,人们膳食结构和生活方式的改变,使冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary heart diseasse,CHD)的发生率逐年升高[1]。冠心病发病率高,死亡及致残率高,是危害人类健康的头号疾病[2]。经皮冠状动脉介入术(PCI)能快速开通狭窄或闭塞的血管通路,减少心肌坏死,已在各医院广泛开展,但是PCI本身直接挤压斑块、损伤血管内皮,可导致围术期心肌损伤,甚至心肌梗死。与此同时,造影剂被广泛应用于冠脉造影术,除了可能引起过敏反应,还可能导致肾功能的恶化,称为造影剂肾病(Contras media induced nephropathy,CIN)[3],已成为医源性急性肾功能不全的第3位致病因素[4]。他汀类药物是冠心病治疗的重要组成部分,其在临床应用日益广泛,研究表明,患者早期、积极地应用他汀类药物可减少PCI围术期对心肌的损伤,这与他汀类药物可稳定斑块、改善内皮功能、减轻血管炎症反应等有关[5-6],这些作用独立于其降脂作用之外[7-8],被称为他汀的多效性。老年患者心血管疾病风险及PCI术后不良事件发生率高于年轻患者,有研究推断，老年患者应用他汀类药物的获益高于年轻患者[9]。但老年人群肝肾功能水平随着年龄的升高逐渐下降,是否适合负荷剂量的他汀类药物,及通过负荷剂量他汀是否可减少PCI围术期的心肾损伤,都有待进一步临床研究证实。

1 材料与方法

1.1 研究对象 随机入选了2014年2月至2016年6月在我院入院诊断为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)且年龄≥60岁的213例患者为研究对象,本研究经中国医科大学附属第一医院伦理委员会的批准及入选患者的知情同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①年龄≥60周岁;②所有入选患者均按ACCF/AHA 2011年发布的《对ASTEACS患者诊疗指南的重点更新》NSTEACS诊断标准,诊断为NSTEACS[10];③所有患者在入院后12～72 h接受PCI术,均植入药物洗脱支架。排除标准:①急性ST段抬高型心肌梗死;②病情危重需行急诊PCI;③术前应用静脉溶栓;④严重心功能不全NYHA分级≥3级;⑤严重CKD[肾小球滤过率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)]或接受透析治疗,eGFR采用简化MDRD公式:eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×Scr(mg/dL)-1.154×年龄0.203(女性×0.742);⑥既往有肝脏疾病或肌病病史;⑦罹患恶性肿瘤及其他影响预期寿命的疾病。

1.3 药品及造影剂 阿托伐他汀(商品名:立普妥,辉瑞公司),规格:20 mg×7片/盒;瑞舒伐他汀(商品名:可定,阿斯利康公司),规格:10 mg×7片/盒;碘海醇(商品名:双北,北京北陆药业公司),规格:35 g×100 mL/瓶。

1.4 分组及资料采集 将上述患者采用随机数表法分为4组,阿托伐他汀常规剂量组(A组,55例)、阿托伐他汀负荷剂量组(B组,51例)、瑞舒伐他汀常规剂量组(C组,53例)、瑞舒伐他汀负荷剂量组(D组,54例)。所有患者近1个月未口服过他汀类药物,具体给药方式:A组术前予阿托伐他汀20 mg临时口服1次,术后继续20 mg/d口服；B组术前予阿托伐他汀80 mg临时口服1次,术后20 mg/d口服；C组术前予瑞舒伐他汀10 mg临时口服1次,术后继续10 mg/d口服；D组术前予瑞舒伐他汀20 mg临时口服1次,术后10 mg/d口服。手术前上述药物均在术前12～24 h给予。上述药物若无不良反应术后长期应用。

术前未连续口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d超过5 d的患者,于术前12 h内给予阿司匹林及氯吡格雷负荷量口服(阿司匹林及氯吡格雷各300 mg),其后阿司匹林100 mg/d长期口服、氯吡格雷75 mg/d口服至少1年;所有患者手术当日均应用1～4 mL/kg的0.9%生理盐水进行水化。

冠脉造影及PCI术由3位经验丰富的心血管内科介入医师完成,所有患者均首选桡动脉穿刺为手术通路,依术中情况或选择股动脉。所有患者植入药物洗脱支架。术者对实验及患者分组情况均不知情。

1.5 观察指标

1.5.1 主要终点指标 通过门诊或电话随访患者术后1、6个月内主要心脏不良事件(Major adverse cardiac events,MACE)的发生情况,其中MACE包括心源性死亡、再发心肌梗死(cTNI大于标准值上限的3倍)、靶血管血运重建(再次接受PCI或接受冠脉搭桥术)。

1.5.2 次要终点指标 ①术后ALT超过正常值3倍;②术前CK-MB、cTNI正常的患者术后超过其正常上限值;术前上述指标高于正常范围,术后超过其术前水平;③术后72 h发生CIN,CIN的定义为血肌酐绝对值增加至少44.2 μmol/L,或相对增加至少术前基线值的25%。

1.5.3 生化指标 所有患者PCI术前及术后24 h、3 d、7 d、1个月均空腹经肘静脉留取血标本检测CK-MB、cTNI、ALT等指标。所有生化指标由本院同种检验仪器统一分析处理。检验者对实验及分组情况不知情。

2 结果

2.1 一般资料 四组患者一般临床资料、生化指标、术前药物应用情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 四组患者PCI术中资料比较 四组患者病变血管分布情况、平均支架植入数量等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 四组患者cTNI、CK-MB水平比较 见表3。四组患者术前cTNI、CK-MB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h较术前均升高,差异有统计学意义(P<0.05),其中B组、D组升高幅度均小于A组和C组,且D组小于B组(P<0.05)。术后7 d四组心肌酶逐渐下降,A组、B组及C组仍高于术前(P<0.05),B组、D组小于A组和C组,且D组小于B组(P<0.05)。

表1 四组患者基线资料比较(例,%)

表2 四组患者PCI手术资料(例,%)

表3 四组患者cTNI、CK-MB水平比较

注：与术前比较,*P<0.05;与A组比较,#P<0.05;与B组比较,△P<0.05;与C组间比较,▲P<0.05

2.4 四组患者hs-CRP水平比较 术前各组hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。四组术后24 h均较术前升高(P<0.05),其中B组、D组升高水平小于A组和C组,且D组小于B组(P<0.05)。术后7 d A组及C组仍高于术前(P<0.05),其中C组升高小于A组(P<0.05),B组、D组基本恢复至术前水平。见表4。

表4 四组患者术前、术后24 h、术后7 d hs-CRP水平比较

注：与术前比较,*P<0.05;与A组比较,#P<0.05;与B组比较,△P<0.05;与C组比较,▲P<0.05

2.5 四组患者Scr、eGFR水平比较 术前四组Scr、eGFR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d各组Scr均较术前升高,eGFR均较术前下降(P<0.05),两项指标变化幅度B组、D组小于A组和C组,且B组小于D组,差异均有统计学意义(P<0.05)。Scr术后7 d逐渐恢复至术前水平。eGFR术后7 d除C组外，其余三组均明显下降,术后1个月基本恢复至术前水平。见表5。

术后四组CIN发生例数分别为A组12例(21.8%),B组10例(19.6%),C组2例(3.8%),D组3例(5.6%),四组CIN发生率比较差异有统计学意义(P=0.006),负荷剂量组明显低于常规剂量组。

2.6 PCI术前、术后ALT变化比较 术前四组ALT比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、7 d，各组ALT较术前均有所升高(P<0.05),术后1个月，ALT水平各组逐渐下降,与术前比较差异无统计学意义(P>0.05),各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.7 术后1个月、6个月，通过门诊或电话对患者进行随访,失访5例(2.3%),A组3例,B组1例,D组1例。术后1个月，各组MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),6个月时，负荷剂量组明显低于常规剂量组(P<0.05)。见表7。

表5 四组患者术前、术后3 d、术后7 d、术后1个月Scr、eGFR水平比较

注：与术前比较,*P<0.05;与A组比较,#P<0.05;与B组比较,△P<0.05;与C组比较,▲P<0.05

表6 四组患者术前、术后3 d、术后7 d、术后1个月ALT比较(U/L)

注：与术前比较,*P<0.05

表7 四组患者PCI术后1个月、6个月MACE事件发生情况比较(例,%)

注：与A组比较,#P<0.05;与C组比较,▲P<0.05

2.8 药物安全性 所有患者未发生肌痛、腹痛、恶心、呕吐等不良反应。仅B组有1例患者发生术后ALT>3倍正常高值,静点保肝药物(注射用还原型谷胱甘肽钠)7 d后ALT恢复正常。

3 讨论

他汀类药物是冠心病临床治疗的一线用药,其能降低冠心病的发病率和死亡率,减慢动脉粥样硬化斑块的发展,甚至使斑块逆转消退,已得到多项研究证实[11-17]。随着他汀类药物在临床应用越来越广泛,其在冠心病一级及二级预防领域的突出作用得到了许多循证医学证据的证实。Germano等[11-12]研究表明,ACS患者早期应用大剂量的他汀治疗，可减少术后心肌损伤及MACE的发生率,改善患者预后。研究表明,患者早期行PCI(<48 h)给予大剂量阿托伐他汀，可更好地预防心肌损伤[18]。Ellis等[19]研究表明,cTnI升高与住院患者的心血管事件有关,其远期死亡率也升高。

除心肌损伤之外，CIN也是PCI相关的不容忽视的临床问题。尤其是老年人群,随着年龄增长,eGFR不断下降,PCI时应用造影剂可能导致肾功能进一步恶化。研究表明,患者早期行PCI给予大剂量阿托伐他汀，可更好地预防心肌损伤,显著降低造影剂肾病的发生率[20]。Mohamed等[6]研究表明,在介入治疗前,使用短期阿托伐他汀负荷量，可以降低CIN发生率,更好地保护肾脏功能。目前,临床上尚无有效预防CIN的药物,因此,在PCI术前应用他汀类药物负荷显得尤为重要。此外,术前避免应用损害肾功能的药物、充分水化、选用渗透性低及黏稠度低的造影剂等措施仍必不可少。

老年患者原有基础疾病较多,因此,老年人群应用他汀类药物的有效性及安全性在临床发展中尤为重要。由于中国人身高、体重平均值低于西方国家,且出于老年人用药安全性的考虑,本实验采用了PCI术前给予单次阿托伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀20 mg的负荷剂量，结果表明,对于老年NSTEACS患者,与常规剂量相比,术前给予20 mg瑞舒伐他汀或40 mg阿托伐他汀治疗PCI围术期心肌损伤发生率低,其中瑞舒伐他汀负荷心肌损伤最低,且负荷组患者术后6个月MACE发生率与常规剂量组相比显著降低。他汀负荷组CIN发生率低于常规剂量组。

综上所述,老年NSTEACS患者PCI围术期短期应用阿托伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀20 mg治疗较常规剂量能减少围术期心肌损伤,更好地保护肾功能,降低CIN及MACE发生率,值得临床推广使用。

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Effect of preoperative application of different statins on elderly patients with PCI during perioperative period

ZHAO Zi-wei,SHI Li-ye,REN Li-na,CHEN Ling,SUN Yu-jiao,QI Guo-xian*

(Department of Geriatric Cardiology,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To observe and analyze the effect of different kinds of statins before percutaneous coronary intervention (PCI) on elderly patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome (NSTEACS).Methods A total of 213 elderly patients (over 60 years) diagnosed with NSTEACS who

parallel PCI were randomly divided into 4 groups,including atorvastatin conventional dose group(group A,n=55),atorvastatin loading dose group(group B,n=51),rosuvastatin conventional dose group(group C,n=53),and rosuvastatin loading dose group(group D,n=54).The changes in troponin I(cTNI) and serum creatinine (sCr),and the incidence of contras media-induced nephropathy(CIN),and main adverse cardiac events (MACE) were observed and compared.Results The cTNI and CK-MB in four groups were significantly higher than those before operation (P<0.05).The increase in loading dose groups was significantly lower than that of conventional dose groups (P<0.05),and group D was the lowest(P<0.05).After operation,the sCr was significantly higher and eGFR was significantly lower in the four groups (P<0.05).Loading dose groups were significantly lower than those of conventional dose groups (P<0.05),and group B was lower than group D (P<0.05).The incidence of CIN was 21.8%,19.6%,3.8% and 5.6% (P=0.006) in the four groups after PCI,and the incidence of major adverse cardiac events was 25.5%,5.9%,18.9% and 5.6% (P=0.005) in the four groups at 6 months after PCI,and loading dose groups were significantly lower than those of conventional dose groups (P<0.05).Conclusion Short-term application of atorvastatin 80 mg and rosuvastatin 20 mg in perioperative period to elderly NSTEACS patients with PCI can reduce the perioperative myocardial injury,protect renal function,and decrease the incidence of CIN and MACE compared with conventional dose.

Statins;Percutaneous coronary intervention;Myocardial protection;Contras media-induced nephropathy

2017-02-22

中国医科大学附属第一医院老年心血管内科,沈阳 110001

辽宁省科技计划项目(2013225089)

10.14053/j.cnki.ppcr.201707010

*通信作者