儿童无症状血尿肾穿刺指征探讨

李玉峰 卫敏江 吴伟岚 陈慧敏 董 瑜 金 晶 朱亚菊 龚莹靓 单文婕

上海交通大学医学院附属新华医院小儿肾脏内科（上海 200092）

·论 著·

儿童无症状血尿肾穿刺指征探讨

李玉峰 卫敏江 吴伟岚 陈慧敏 董 瑜 金 晶 朱亚菊 龚莹靓 单文婕

上海交通大学医学院附属新华医院小儿肾脏内科（上海 200092）

目的探讨无症状血尿儿童的肾穿刺指征。方法回顾分析485例无症状血尿儿童的肾脏病理类型。根据血尿程度及有无合并蛋白尿将入组患儿分为，镜下血尿组、肉眼血尿组和血尿合并蛋白尿组；其中镜下血尿组再根据血尿程度分为尿红细胞＜15/HPF组，15～30/HPF组和＞30/HPF组。结果485例患儿中，男227例、女258例，平均（7.23±2.93）岁；镜下血尿组 318例，最常见病理类型为轻微病变（64.8%），其次为局灶性肾小球病变（16.7%）和局灶节段性肾小球硬化（8.2%）；肉眼血尿组 119例，最常见病理类型也是轻微病变（26.1%），其次为IgA肾病（24.4%）和系膜增生性肾小球疾病（20.2%）；血尿合并蛋白尿组48例，最常见病理类型为IgA肾病（29.2%）和轻微病变（29.2%）。镜下血尿组、肉眼血尿组和血尿合并蛋白尿组的病理类型分布差异有统计学意义（χ2=152.03，P＜0.001）；其中镜下血尿组的轻微病变比例最高；IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎比例在在肉眼血尿和血尿合并蛋白尿组中比例较高。镜下血尿组中，尿红细胞＜15/HPF组149例，（15～30）/HPF组96例，＞30/HPF组73例，三组间病理类型构成差异无统计学意义（χ2=15.18，P=0.512）；最常见病理类型均为轻微病变。结论无症状血尿者中，为肉眼血尿或者血尿合并蛋白尿者应尽早行肾穿刺明确病理诊断。

无症状血尿； 肾活检； 肉眼血尿； 孤立性血尿； 儿童

血尿是一种常见的临床症状，血尿不伴有泌尿系统局部和全身症状时称为无症状血尿。目前尚无明确的无症状血尿儿童的肾穿刺指南，临床上各家医院对于儿童无症状血尿的肾穿刺活检指征存在差异。本研究拟通过回顾性研究分析小儿肾脏内科行肾活检的无症状血尿儿童的肾脏病理类型，探讨儿童无症状血尿的肾穿刺指征。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集1989年7月至2011年12月在上海交通大学医学院附属新华医院小儿肾脏内科行肾活检的无症状血尿儿童的临床资料。研究对象纳入标准：①年龄＜15岁，性别不限；②无家族肾脏疾病史；③入院体格检查正常；④尿中红细胞证实为肾小球源性；⑤24 h尿蛋白定量＜50 mg/(kg·d)；⑥血肌酐正常；⑦排除高血压；⑧排除紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾病等继发性肾小球疾病。

入选研究对象根据其血尿和蛋白尿情况分为3组：镜下血尿组、肉眼血尿组和血尿合并蛋白尿组。肉眼血尿组包括反复发作性肉眼血尿或者一过性肉眼血尿后持续镜下血尿，血尿合并蛋白尿组中尿蛋白入组标准为：尿蛋白定量50～150 mg·kg·d-1。镜下血尿组根据血尿程度进一步细分为3组：尿红细胞＜15/HPF组，尿红细胞15～30/HPF组和尿红细胞＞30/HPF组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集整理无症状血尿儿童临床资料，包括年龄、性别、主诉、血尿程度、血尿病史、蛋白尿程度、肾脏病理诊断。

1.2.2 肾小球疾病临床诊断 按照中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000 年11 月珠海会议标准[1]诊断。

1.2.3 经皮肾活检及结果 1989年7月至2001年6月，采用在X 线电视透视下抽吸式经皮肾穿刺活检；2001年7月后在B超探头引导下以tru-core活检枪经皮行肾穿刺活检术，使用16号薄型Menghini 穿刺针，先后穿刺2～4次，获取0.5～1.8cm长肾脏组织标本。

1.2.4 肾脏病理检查 肾活检所取肾组织标本分成3部分，分别行光镜、免疫荧光、电镜检查。免疫荧光检查项目包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、FN 检查。病理诊断按照中华医学会肾脏病分会2000 年制定的标准[2]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 11.5统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以百分比表示，多组间比较采用行×列表资料的卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

1989年7月至2011年12月期间住院行经皮肾活检的无症状血尿儿童485例，其中男227例、女258例，年龄2个月～15岁，平均（7.23±2.93）岁。镜下血尿组318例，男131例、女187例，平均年龄（6.77±2.72）岁；肉眼血尿组119例，男71例、女48例，平均年龄（8.04±3.21）岁；血尿合并蛋白尿组48例，男25例、女23例，平均年龄（8.23±2.88）岁。三组年龄（F=116.89，P＜0.001）和性别比（χ2=12.46，P=0.002）差异均有统计学意义，其中镜下血尿组肾穿年龄最小，女孩比例较高。

2.2 三组的肾脏病理类型

318例镜下血尿组 ，最常见的病理类型是轻微病变206例（64.8%），其次是局灶性肾小球病变53例（16.7%）、局灶节段性肾小球硬化26 例（8.2%）、系膜增生性肾小球病变12例（3.8%）、IgA肾病11例（3.5%）。119例肉眼血尿组 ，最常见的病理类型也是轻微病变31例（26.1%），其次是IgA肾病29例（24.4%），系膜增生性肾小球疾病24例（20.2%），局灶性肾小球病变17例（14.3%），而局灶节段性肾小球硬化（FSGS）10例，占8.4%。48例血尿合并蛋白尿组，最常见的病理类型是IgA肾病（14 例， 29.2%）和轻微病变（14例，29.2%），其次是系膜增生性肾小球肾炎（8 例，16.7%），FSGS （6 例，12.5%）。

三组间病理类型分布的差异有统计学意义（χ2=152.03，P＜0.001）。三组中最常见的病理类型均为轻微病变，其中，镜下血尿组的轻微病变比例最高达到64.8%，高于肉眼血尿组和血尿合并蛋白尿组，差异有统计学意义（P均＜0.001）；IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎的比例在镜下血尿组中最低，而在肉眼血尿和血尿合并蛋白尿组中比例明显升高，差异有统计学意义（P均＜0.001）。局灶性肾小球肾炎以及FSGS比例在三组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 不同程度镜下血尿与肾脏病理类型的关系

尿红细胞＜15/HPF组149例，尿红细胞15～30/HPF组96例，尿红细胞＞30/HPF组73例。三组之间病理类型构成比差异无统计学意义（χ2=15.18，P=0.512）。三组镜下血尿儿童最常见的病理类型依然为轻微病变，且比例均达60%以上，其次为局灶性肾小球肾炎和局灶节段性肾小球硬化。见表2。

表1 血尿临床表现与病理类型分布的关系[n(%)]

表2 不同程度血尿与肾脏病理类型分布的关系[n(%)]

3 讨论

血尿是儿童泌尿系统疾病最常见的临床症状。肾脏病理能够为肾脏疾病患儿的诊疗计划制定及远期预后判断提供重要依据，然而临床工作中部分无症状血尿的肾脏病理对临床的帮助不大。明确肾脏病理的肾穿刺活检术是一种有创检查。无症状血尿患儿是长期随访还是肾穿刺活检以及何时行肾穿刺活检术，各家医院对于此类儿童的肾穿刺活检指征掌握尚存在差异。本研究拟通过回顾性研究分析无症状血尿儿童肾脏病理类型，探讨无症状血尿儿童的肾穿刺指征。

成人无症状镜下血尿的肾脏病理最多见薄基底膜病（TBMN），占43%，其次是IgA肾病20%，轻微病变和正常肾脏组织分别占19%和18%；镜下血尿合并蛋白尿的病理中IgA肾病占46%，轻微病变和TBMN分别占17% 和7%[3]。轻微病变是镜下血尿儿童最常见的肾脏病理类型，系膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病在镜下血尿儿童的病理类型中占比较低，分别占3.8%和3.5%；FSGS的比例也不高仅占8.2%。镜下血尿儿童的肾脏病理大部分（近2/3）为轻微病变，临床上预后较差的IgA肾病和FSGS的病理类型比例较低。而肉眼血尿组和血尿合并蛋白尿组的肾脏病理类型中轻微病变比例下降至30%以下，IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎的比例明显增高。IgA肾病、FSGS和系膜增生性肾小球肾炎三种病理类型的比例总和在肉眼血尿组和血尿合并蛋白尿组中分别高达53%和58%。儿童肉眼血尿或血尿合并蛋白尿的病理类型相对严重。对100例成人镜下血尿31个月的长期随访研究发现，有2例血尿合并蛋白尿或高血压者出现了肾功能不全（病理诊断为IgA肾病），其余病例随访中出现蛋白尿或高血压的比例分别为6%和5%[4]。成人镜下血尿合并蛋白尿者IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎比例较单纯性镜下血尿明显升高[5]。肉眼血尿或者血尿合并蛋白尿的无症状血尿儿童应尽早行肾穿刺活检术明确病理诊断[6]，有利于早发现、早诊断、早治疗，改善预后。

镜下血尿组不同病例的镜检红细胞存在差异，相同病例不同时间的尿镜检红细胞也会有波动，是否镜检红细胞越多预示疾病越严重？本研究根据血尿程度不同又将镜下血尿儿童细分为尿红细胞＜15/HPF组，尿红细胞15～30/HPF组和尿红细胞＞30/HPF组。通过分析三组不同等级镜下血尿儿童的肾脏病理类型发现，三组不同血尿程度的镜下血尿儿童最常见的病理类型依然为轻微病变。病理相对较重的IgA肾病、FSGS和系膜增生性肾小球肾炎比例在三组中亦无统计学差异。因此镜下血尿儿童病理类型的严重程度与尿镜检中红细胞数量无统计学相关性。临床表现为镜下血尿病理确诊IgA肾病的成人数据研究表明，血尿程度与肾脏的硬化程度无相关性[7]。无症状性镜下血尿按照年龄分层研究发现，6岁以上孤立性血尿患儿病理轻微病变的比例明显下降，建议尽早行肾穿刺活检术[8]。

中国香港报道单纯性镜下血尿儿童的肾活检病理类型大部分为薄基底膜病（TBMN），病变较轻；而在血尿伴蛋白尿患儿中IgA肾病比例远高于TBMN，因此认为对于单纯性镜下血尿重在随访，在有家族史或出现蛋白尿的情况下才需进行肾活检[9]。匈牙利一项研究对单纯性血尿患儿随访2.5～15年，13.8%的患儿出现蛋白尿，对其行肾活检发现36.2%为系膜增生性肾小球肾炎，29.8%为Alport综合征，病变都较重，认为血尿合并蛋白尿与否对判断血尿预后有较大意义，可作为血尿患儿行肾活检的一个指示[10]。

综上所述，肉眼血尿或者合并蛋白尿者应尽早行肾穿刺明确诊断。镜下血尿儿童应密切随访尿常规检查，如出现蛋白尿或肉眼血尿应及时行肾穿刺检查明确诊断。

[1]中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗 [J]. 中华儿科杂志, 2001, 39(12):746-749.

[2]全国肾活检病理诊断研讨会. 肾活检病理诊断标准指导意见 [J]. 中华肾脏病杂志, 2001, 17(4) : 270-275.

[3]Hall CL, Bradley R, Kerr A, et al. Clinical value of renal biopsy in patients with asymptomatic microscopic hematuria with and without low-grade proteinuria [J]. Clin Nephrol,2004, 62(4): 267-272.

[4]Kim BS, Kim YK, Shin YS, et al. Natural history and renal pathology in patients with isolated microscopic hematuria [J].Korean J Intern Med, 2009, 24(4): 356-361.

[5]Shen P, He L, Jiang Y, et al. Useful indicators for performing renal biopsy in adult patients with isolated microscopic haematuria [J]. Int J Clin Pract, 2007, 61(5): 789-794.

[6]李玉峰, 金晶, 董瑜, 等. 无症状尿检异常172例临床和病理分析 [J]. 中国实用儿科杂志, 2012, 27(2): 127-129.

[7]Liu H, Peng Y, Liu H, et al. Renal biopsy fndings of patients presenting with isolated hematuria: disease associations [J].Am J Nephrol, 2012, 36(4): 377-385.

[8]李玉峰, 卫敏江, 吴伟岚, 等. 儿童肾活检977例病理及临床分析 [J]. 上海交通大学学报(医学版), 2014, 34(3):333-337.

[9]Yuen LK, Lai WM, Lau SC, et al. Ten-year review of disease pattern from percutaneous renal biopsy: an experience from a paediatric tertiary renal centre in Hong Kong [J]. Hong Kong Med J, 2008, 14 (5): 348-355.

[10]Túri S , Visy M , Vissy A , et al. Long-term follow-up of patients with persistent/recurrent, isolated haematuria: a Hungarian multicentre study [J]. Pediatric nephrology, 1989,3(3): 235-239.

Indications for percutaneous renal biopsy in children with asymptomatic hematuria

LI Yufeng, WEI Minjiang, WU Weilan, CHEN Huimin, DONG Yu, JIN Jing, ZHU Yaju, GONG Yinliang, SHAN Wenjie (Department of Pediatric Nephrology, Xin Hua Hospital Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200092, China)

ObjectiveTo explore the indications for percutaneous renal biopsy of asymptomatic hematuria in children.MethodsThe renal pathological types of 485 children with asymptomatic hematuria were analyzed retrospectively. According to the degree of hematuria and whether or not combined with proteinuria, the children were divided into microscopic hematuria group, gross hematuria group and hematuria with proteinuria group. The microscopic hematuria group was further divided into urine red blood cell＜15/HPF group, (15～30)/HPF group, and ＞30/HPF group according to hematuria degree.ResultsIn 227 males and 258 females with the average age of 7.23±2.93 years, there were 318 cases in microscopic hematuria group, in which the most common pathological types were minor lesions (64.8%), followed by focal glomerular lesions (16.7%) and focal segmental glomerulosclerosis (8.2%). There were 119 cases in gross hematuria group, in which the most common pathological types were also minor lesions (26.1%), followed by IgA nephropathy (24.4%) and mesangial proliferative glomerulopathy(20.2%). There were 48 cases in hematuria with proteinuria group, in which the most common pathological types were IgA nephropathy (29.2%) and minor lesions (29.2%). The distribution of the pathological types among microscopic hematuria group,gross hematuria group and hematuria with proteinuria group were statistically different (χ2=152.03,P＜0.001). In three groups,microscopic hematuria group had the highest proportion of minor lesions, while gross hematuria group and hematuria with proteinuria group had higher proportion of IgA nephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis . In microscopic hematuria group, there were 149 children with urine red blood cell＜15/HPF, 96 with urine red blood cell (15～30)/HPF, and 73 with urine red blood cell ＞30/HPF. There was no difference in pathological types among three sub-groups (χ2=15.18,P=0.51),and mild lesions were the most common pathological types in each group.ConclusionRenal biopsy should be performed at earliest possible time to make pathological diagnosis in asymptomatic hematuria children with gross hematuria or proteinuria.

asymptomatic hematuria; renal biopsy; gross hematuria; isolated hematuria; child

2016-11-16)

(本文编辑： 邹 强)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.005

新华医院临床课题基金（No.15LC02）

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