在局部麻醉下行改良房间隔穿刺技术指导左心耳封堵器植入的研究

郑黎晖，吴灵敏，孙巍，郭金锐，乔宇，丁立刚，陈刚，姚焰

在局部麻醉下行改良房间隔穿刺技术指导左心耳封堵器植入的研究

郑黎晖，吴灵敏，孙巍，郭金锐，乔宇，丁立刚，陈刚，姚焰

目的：探讨局部麻醉和冠状静脉窦辅助定位的改良房间隔穿刺技术指导下行左心耳封堵术的安全性和有效性。

方法：16例非瓣膜性心房颤动（房颤）患者，男性12例，平均年龄（71.0±6.0） 岁，CHA2DS2-VASc评分为（4.1±1.5）分，均为华法林治疗禁忌证或华法林相关不良反应者，于局部麻醉下行经皮LAmbre或Amplatzer Cardiac Plug左心耳封堵器植入，均应用冠状静脉窦导管作为解剖标志完成房间隔穿刺。

结果：16例患者均顺利完成房间隔穿刺，无穿刺相关并发症发生。15例（94%）患者左心耳封堵成功，1例患者因左心耳解剖结构特殊放弃封堵。平均手术时间为（65.0±23.0）min，X线曝光时间（12.0±3.0）min。植入封堵器的固定盘平均直径（32.5±6.0）mm。

结论：局部麻醉下，以冠状静脉窦导管作为解剖标志指导房间隔穿刺行左心耳封堵术总体而言安全、有效。

心房颤动；左心耳封堵术；麻醉，局部

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:646.)

左心耳封堵是预防非瓣膜性心房颤动（房颤）患者缺血性卒中的重要治疗手段之一[1]。已有多个临床试验结果证实，经皮左心耳封堵术能有效预防房颤患者左心耳血栓的形成，降低房颤患者卒中和全因死亡率[2,3]。然而，以往研究中大多采用全身麻醉及心腔内超声指导下完成房间隔穿刺及左心耳封堵，术中需要气管插管，术后需要在监护室进行监测。本文报道我们应用局部麻醉下实施改良的房间隔穿刺法指导16例非瓣膜性房颤卒中高危患者的左心耳封堵器植入，结果安全、有效，无需气管插管和监护室监测，本文对临床观察结果进行分析和总结。

1 资料与方法

对象：本组连续入选2013-03至2015-03期间因非瓣膜性房颤行左心耳封堵器植入的患者16例，男性12例，平均年龄（71.0±6.0）岁， CHA2DS2-VASc评分均≥2分，均存在华法林相关不良反应或治疗禁忌证。患者的出血风险评估采用HASBLED评分，为（2.6±0.7）分。排除标准包括风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄相关的房颤；左心房内附壁血栓；急性心肌梗死或不稳定心绞痛；人工心脏瓣膜置换术后；左心耳已切除或已行房间隔修补或封堵治疗；左心室射血分数（LVEF）<30%；肺栓塞；严重肝肾功能不全； 30天内新发的卒中或短暂性脑缺血发作；4周内曾有严重的活动性感染、脓毒血症等。

封堵器植入术前准备：（1）入院后均进行详细的病史询问及体格检查，收集基线资料，包括患者的一般情况（年龄、性别、身高及体重等），测定血压、心率并进行常规血液检查。行经胸及经食管超声心动图检查，除外左心耳血栓、并测量左心耳开口直径的最大值及深度最大值。所有患者均行左心房计算机断层摄影术（CT）三维重建。（2）术前至少低分子肝素皮下注射3 d，术前24 h行经食管超声心动图除外左心房血栓。术前禁食水8 h。术前均行碘过敏试验呈阴性。所有患者均签署手术知情同意书。

改良的房间隔穿刺技术：本研究小组采用的改良房间隔穿刺技术[4-6]主要分为4个步骤：（1）冠状静脉窦（coronary sinus, CS）电极导管放置。于左前斜位30°透视时放置10极CS导管（IBI，St Jude Medical公司，美国），使导管远端CS1-2电极位于二尖瓣环3点钟位置。（2）后前位下将房间隔穿刺针和鞘管旋转至4~6点钟位置，同步回撤针和鞘管，途中经过2次跳跃，分别代表装置由上腔静脉滑入右心房和卵圆窝；（3）滑入卵圆窝后，还应保持穿刺针鞘头端在后前位下位于CS1-2电极平齐水平，在右前斜位（RAO）45°位于心影后缘与CS1-2连线中点再次校正卵圆窝位置；（4）送出穿刺针，进行房间隔穿刺，注射对比剂予以确认，然后依次固定穿刺针、将内外鞘管送入左心房1 cm，之后在导丝保护下将穿刺鞘送入左心房。穿刺成功后静脉给予肝素，并维持活化凝血时间（ACT）200~300 s。

封堵器系统植入方法：本研究采用LAmbre左心耳封堵器（ 先健公司，深圳）或Amplatzer Cardiac Plug左心耳封堵器（St Jude Medical公司，美国）。术中均经食管超声多个切面和角度测量左心耳开口直径与左心耳深度，结合左心耳造影的测量结果综合分析，以比自身左心耳直径大约（20%~30%）选择封堵器大小。沿猪尾导管将输送鞘送入左心耳深部，之后撤除猪尾导管，使用推送系统将封堵器输送至左心耳内，经专用鞘管将封堵器头端先行送入左心耳且缓慢打开，确认固定稳妥，而且位置合适后回撤导管同时缓慢推送近端封堵伞直至彻底打开，释放封堵器成功后，重复造影确认左心耳封堵完全、无泄漏，再次行经食管超声心动图检查，观察有无血栓形成和左心耳是否成功封堵。左心耳封堵成功定义为经食管超声检查左心耳残余分流≤3 mm[7]。满足封堵器释放标准后完全释放封堵器，并经食管超声心动图确认无心包积液，拔除鞘管，结束手术。

统计学处理：计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

16例患者的一般临床情况（表1 ）：16例患者中11例既往有卒中史或短暂性脑缺血发作史，3例合并较严重后遗症；2例患者合并窦性心动过缓植入永久起搏器；2例患者既往曾行房颤的射频消融治疗未能根治，其中1例在消融前曾发现左心耳血栓，长期口服华法林抗凝治疗。16例患者术前左心耳开口直径最大值均值为（22.9±5.0）mm，左心耳深度最大值均值为（32.3±9.5）mm，并除外左心耳血栓形成（图1）。

手术情况：16例患者均于局部麻醉下一次性成功完成了改良的房间隔穿刺；穿刺过程中无穿刺相关的心脏压塞、卒中或短暂性脑缺血发作等急性并发症发生。穿刺过程中从上腔静脉回撤开始至鞘管进入左心房后应用肝素盐水冲洗鞘管的操作时间为（1.0±0.1）min；穿刺过程中的透视时间和放射剂量分别为（0.7±0.1）min和（20.6±6.1）μGym2；平均手术时间为（65.0±23.0）min，X线曝光时间为（12.0±3.0）min。术中均未诉不适。

表1 16例患者的一般临床情况（±s）

图1 术前经食管超声心动图检查测量左心耳开口直径及深度，并除外左心耳血栓形成

手术结果：16例患者中14例植入LAmbre左心耳封堵器，2例植入Amplatzer Cardiac Plug左心耳封堵器，行造影均显示左心耳的形状及轮廓（图2）。16例患者中15例患者在局麻下封堵成功，无残余分流，其中3例患者因LAmbre封堵器位置欠理想，分别进行一次回收及重新释放调整后封堵成功，另外12例均一次放置成功，无左心耳残余分流（图3），无卒中、装置相关性栓塞或气体栓塞等并发症发生。植入封堵器的封堵伞固定盘平均直径为（32.5±6.0）mm。

图2 左心耳造影右前斜20°+足头位20°可清晰显示左心耳形状及轮廓

图3 左心耳造影右前斜20°+足头位20°提示左心耳隔离完全，无残余分流

3 讨论

目前国内外多在深度镇静或全身麻醉下、采用心腔内超声指导房间隔穿刺进行左心耳封堵器植入。采用深度镇静或全身麻醉主要是避免患者因长时间制动、疼痛等造成的不适；还便于在心腔内超声指导下行房间隔穿刺，以及观察封堵器释放过程是否发生心耳穿孔或心脏压塞等并发症。然而，深度镇静或全身麻醉需要专业麻醉医师在场进行气管插管、机械通气，不仅可能导致患者气道损伤，而且管理复杂，手术时间和术后观察时间均明显延长。全身麻醉或深度镇静常用的丙泊酚具有负性肌力作用，可减弱心肌收缩功能，舒张血管平滑肌，减轻心脏前负荷，影响血流动力学，可能诱发患者手术中出现低血压和血氧饱和度降低。此外，采用丙泊酚或异氟醚等诱导深度镇静或全身麻醉可能降低心输出量诱发低血压、QT间期延长或冠状动脉窃血[8,9]，并可导致大脑皮质功能受损和认知功能障碍[10]，尤其多见于需要接受左心耳封堵治疗的老年患者人群。还有研究发现，既往接受过全身麻醉的患者发生痴呆的风险较仅接受清醒镇静的患者增高[11]。因此，全身麻醉或深度镇静所使用的药物可能给患者带来近期或远期不良事件发生的风险。在房间隔穿刺方面，应用心腔内超声指导主要是为了能确定房间隔卵圆窝的位置，增加穿刺的安全和成功率。但心腔内超声费用昂贵，手术成本高，而且常需要专业人员操作超声设备，操作难度也较高；此外心腔内超声导管直径大，放置也在一定程度上增加了血管并发症的风险。

因此，本组16例患者均在局部麻醉、清醒镇静状态下采用我们前期摸索的冠状静脉窦电极导管和左心房后廓定位指导下的房间隔穿刺术，均顺利、快捷及安全地完成了房间隔穿刺及左心耳植入，未发生房间隔穿刺失败、出血、心脏压塞等并发症；而且采用冠状静脉窦电极导管定位卵圆窝穿刺点也较为简单、经济。另一方面，手术过程均在局麻下进行，无需气管插管和机械通气，不仅减少了气管插管对患者的损伤，而且避免了老年患者无法顺利脱离呼吸机、术后转入重症监护病房的必要性；而且通过局麻手术显著缩短了手术时间，术后可直接返回普通病房监护，明显减轻患者的负担，具有较明显的优越性。

本研究1例患者放弃封堵器植入，主要由于患者左心耳呈现分叶状的特殊解剖结构，封堵器送入后密封盘和固定盘的轴向成角近90°，尽管未释放封堵器仍出现了心包积液；这可能与封堵器不同轴向对导管杆体的牵拉所致。

总之，本单中心研究结果显示，非瓣膜性房颤患者在局部麻醉和冠状静脉窦电极辅助定位房间隔穿刺技术指导下行左心耳封堵器植入术是安全、有效的，具备较好的可行性。未来还需更大规模的研究来进一步证实。

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Left Atrial Appendage Occlusion Under the Guidance of Local Anesthesia and Modified Transseptal Puncture Technology

ZHENG Li-hui, WU Ling-min, SUN Wei, GUO Jin-yue, QIAO Yu, DING Li-gang, CHEN Gang, YAO Yan.
Center of Arrhythmia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Correspondence Author: YAO Yan, Email: ianyao@263.net.cn

Objective: To explore the safety and efficacy of left atrial appendage (LAA) occlusion under the guidance of local anesthesia and modified transseptal puncture technology by coronary sinus assisted positioning in patients with nonvavular atrial fibrillation (NVAF).

��A total of 16 NVAF patients

local anesthesia and percutaneous LAmbre or Amplatzer cardiac plug occluder implantation. There were 12 males and the patients mean age was at (71.0±6.0) years with CHA2DS2-VASc score at (4.1±1.5); all patients had walfarin contradiction or with walfarin related side effect. Transseptal puncture was conducted by coronary sinus catheter as the anatomic location marker.

Results: All 16 patients finished transseptal puncture and no relevant complication occurred. 15/16 (93.8%) patients had successful LAA occlusion, 1 patient was abandoned because of LAA anatomic structure variation. The mean operative time was (65.0±23.0) min and the mean X-ray exposure time was (12.0±3.0) min. The mean diameter of occluder was (32.5±6.0)mm.

Conclusion: LAA occlusion was safe and effective with local anesthesia and modified transseptal puncture technology by coronary sinus assisted positioning in relevant patients.

Atrial fibrillation; Left atrial appendage occlusion; Anesthesia, local

2016-08-07）

（编辑：曹洪红）

国家自然科学基金（81600275）

100037 北京市， 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常中心

郑黎晖 副主任医师 博士 主要从事心律失常的介入治疗 Email： sunny_zlh2004@163.com 通讯作者：姚焰 Email： ianyao@263.net.cn

R541

A

1000-3614（2017）07-0646-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 07.006