制订卫生研究报告指南的方法学指导

宋霄杨 高玉婷 王小琴 王 琪 王秋云 陈耀龙 杨克虎

·循证医学方法学·

制订卫生研究报告指南的方法学指导

宋霄杨1，5高玉婷1，5王小琴2，3，4王 琪2，3，4王秋云1陈耀龙2，3，4杨克虎2，3，4

医学研究数量日益增多，其报告质量也越来越受到关注。为提高医学研究报告质量，针对不同医学研究类型的报告指南(或称报告规范、报告标准等)应运而生。根据EQUATOR图书馆(Enhancing the Quality and Transparency of Health Research)的最新数据[1]，截至2017年3月其共收录包括扩展版在内的报告指南358篇，几乎覆盖了医学研究的各个类别：针对随机对照试验的CONSORT声明[2]，针对系统评价与Meta分析的PRISMA声明[3]，针对观察性研究的STROBE声明[4]，针对临床研究计划书的SPIRIT声明[5]，以及针对病例报告的CARE指南[6]等等。报告指南的形式可以是清单、流程图或完整的文章[7]，其制订应遵循科学、规范且透明的方法。

然而，报告指南自身的方法学和报告质量却并不乐观。2010年，Moher等[8]对近10年发表的81部报告指南进行了系统评价，结果发现多数(92.6%)虽然报告了制订的参与人员，但详细描述制订人员的具体职责和共识过程者很少，仅31%遵循了正式的共识过程(如德尔菲法)，部分报告指南自身存在报告不充分的问题，甚至导致对该指南的评价难以进行。制订报告指南的目的在于提高报告的完整性、准确性和可靠性，便于用户评价和应用研究[9]，若存在条目不清楚、制订方法不严谨等问题，则可能有损其科学性，限制了其适用性和可推广性。基于此，Moher等[7]制订了报告指南的方法学指导(简称指导)，旨在指导科学制订报告指南。2015年王小琴等[10]评估了其发表后的报告指南质量，该研究纳入了60篇报告指南，结果显示63%自称达成了共识，58%明确了达成共识的方法，33%的报告指南说明举行了面对面会议。对于流程中提及的核心条目，仅有不到10%的报告指南完全呈现。由此看来，Moher等[7]制订的方法学指导尚未得到广泛应用，报告指南制订的方法学质量还有待加强。

本研究旨在介绍Moher等[7]制订的方法学指导，并以近期发表的实践指南报告规范的RIGHT声明(Reporting Items for Practice Guidelines in Health care)[11]为例，通过对指导条目进行解读，为国内相关研究者制订和应用报告指南提供参考，从而提高报告指南的方法学质量和相应研究的报告质量。

表1显示，实践指南报告规范的RIGHT声明共包括5个部分、18个步骤，其中5个步骤为核心步骤。

表1 制订报告指南的步骤

注 *：核心条目

1 初始步骤

(1)确定制订报告指南的需要 制订报告指南过程复杂且耗时较长，故应基于切实需求，制订者应在初期设立清晰明确的目标，并考虑报告指南的范围。报告指南的制订者需要考虑是否有必要制订新的报告指南，或制作已有指南的扩展版，还可考虑直接制订现有指南的应用版(即具体临床条件下的实施版本)，大多数报告指南为其应用于特定领域而制订应用版留下了足够的空间。

实例：RIGHT原文中说明，现有的指南报告标准存在一定的局限性，如指南标准化大会(the Conference on Guideline Standardization，COGS)制订的报告清单超过10年仍未更新[12]，而指南方法学的发展在最近10年突飞猛进；另外，COGS仅针对临床实践指南，并不适用于公共卫生等其他领域。AGREE工具则更偏向于质量评价[13]，新制订的AGREE报告清单没有配套解读文件，且本质上仍然是参考AGREE II 评价工具的框架和条目[14]。对于报告质量和方法学质量的评价工具，国际上有严格的区分和各自的适用范围，不应将二者混淆，也不能用同一种工具同时评价方法学质量和报告质量。

(2)评价文献 需要确定已有的相关报告指南，寻找已发表研究中关于报告质量的证据，确定研究中潜在的偏倚。

在制订报告指南之前，应检索所有相关的报告指南，可同时检索数据库和收录报告指南的EQUATOR图书馆(http://www.equator-network.org)。查找研究报告质量的文献，将其作为制订条目的重要依据，同时也有助于纳入利益相关者。此外，对于需要新制订或改编的报告指南，都必须考虑其目标研究类型可能存在的偏倚。

实例：RIGHT原文中说明，对发表于EQUATOR图书馆中的10篇代表性报告指南进行了评价，这些指南为条目的制订提供了参考，工作组还系统检索了实践指南报告的手册或工具。RIGHT官网提供的文件中说明其对133篇WHO指南评审委员会通过的实践指南进行了报告质量调查，评估了这些实践指南在报告方面的基本情况与现存的问题，其结果亦是制订RIGHT声明的重要依据。此外，RIGHT指出，实践指南应报告制订过程中的全部局限性(例如制订小组不是多学科团队，或未考虑患者的价值观和偏好)及其对推荐意见可靠性可能产生的影响。

(3)为报告指南获得资助 会前活动需要大量资源，须基于会前活动规模分配相应的预算。对于含有解释性文件并以清单形式呈现的指南，建议投入一定资金以组建撰写团队并会面讨论。而对于获取资助的方式尚无定论，对30篇指南的调查[15]显示，47%曾从非营利机构获得过资助，30%源于自身机构预算，17%资助来自药厂，6%来自政府。

实例：RIGHT原文中声明其资助来源为中国国家自然基金、中央高校基本科研业务费专项资金、甘肃省循证医学与临床转化重点实验室基金和克罗地亚科学基金。

2 会前活动

(4)确定参与者 报告指南的参与者常包括统计学家、流行病学家、方法学家、学科领域专家、期刊编辑和用户代表。根据具体情况，学科领域专家的比例至少应占1/4。指导中还提到，应在会议日期之前制订好受邀人员清单，并最好提前6个月发送会议邀请函。

实例：RIGHT工作组的成员来自中国、美国、加拿大、英国和德国等11个国家，以及WHO、EQUATOR、国际指南协会G-I-N(Guidelines International Network)、Cochrane协作网、GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)工作组、AGREE工作组和国立指南库(National Guideline Clearinghouse)7个国际组织，其组成充分体现了学科多元和交叉，包括卫生政策制订者、方法学家、统计学家、流行病学家、临床医生、编辑和用户代表等。

(5)实施德尔菲法 无需邀请所有相关人员参加主要的制订会议，可通过其他途径参与制订过程，德尔菲法是目前推荐的方法，是一种结构化的过程，通过问卷调查形式获取专家意见，并根据反馈确定和完善条目。

实例：RIGHT原文中详细说明了德尔菲法的实施，17名有实践指南或报告规范制订经验的专家参与，工作组以电子邮件的形式进行了3轮德尔菲问卷调查，每轮反馈率达100%。

(6)制订面对面会议中需要考虑的条目清单 对于清单的形成，目前尚无最佳制订方法，但可基于德尔菲法，还需要调整初始条目，使面对面共识会议中所讨论的条目数量合理。

实例：RIGHT原文中说明清单的制订采用了德尔菲法，制订成员以对条目打分、评价条目和提出新条目的方式，通过3轮连续调查，形成了清单。

(7)会议准备 需要确定面对面会议的规模和持续时间、安排会议后勤、制订会议日程、为参与者准备材料和安排会议记录，而制订会议日程时要考虑背景的展示、德尔菲法结果分享和会场主席的邀请。

指导建议，参与者不超过30人，这是因为大规模的会议可造成参与者缺乏主动性；无论报告指南是新制订的还是扩展版或应用版，都应至少安排1天的会议，如资金允许，应邀请专人组织会议并负责会场选择、就餐和住宿以及账目等；还必须确定会议的形式和结构，保证日程中的项目都分配到充足的时间，同时应确定会场主席，以高效掌控会议的进程。

在制订日程方面，会议中需要安排介绍报告指南的制订背景及其相关主题，促进参会者的理解并加强沟通，还可安排介绍每一条目以及相关的支持证据，分享德尔菲法的结果。会议需要提前准备包括日程、参会者列表、德尔菲会议的结果和相关研究的报告质量情况在内的材料，还应安排专人对会议进行记录。

实例：RIGHT原文中声明，自2015至2016年，RIGHT工作组就清单的整合制订进行了多次面对面会议，会议地点包括阿姆斯特丹、首尔、兰州和广州等。会议安排的讨论内容可见步骤8所举实例。

3 面对面共识会

(8)展示并讨论会前活动结果及相关证据 讨论会首先展示指南制订的背景、研究证据和德尔菲法的结果，再讨论纳入清单条目的基本原理、报告指南及流程图的制订策略，须确定活动中应包含的人员、确定作者并讨论知识转化策略。

会议中须围绕具体条目进行详细讨论，清单中的条目应控制在最必要的范围内。指导建议每一条目的纳入须尽可能有证据的支持，并且要为选择纳入条目制作分类表。多数报告指南可能仅制订清单[15]，但本指导推荐在会议中讨论制订流程图。在发表途径方面，报告指南通常都以期刊文章的形式发表，在会议之后须完成并介绍清单(及流程图)和制订过程，提供详细的解释文件，讨论报告指南的传播。

实例：RIGHT原文中说明，工作组成员进行了面对面会议，以兰州大学成员为主要参与者的制订小组在促进清单形成方面进行了多次面对面讨论，同时，以国际指南协会和Cochrane协作网等举办的学术年会为契机，团队的核心成员就RIGHT声明进行了若干次面对面会议，成员分别在2015年和2016年的国际指南协会学术年会以及Cochrane协作网的学术年会，进行了口头汇报、壁报交流以及小组讨论，并最终形成了清单[16～18]。

4 会后活动

(9)制订指南声明 推荐集中力量起草报告指南的清单，若是扩展版或应用版，则应明确与原版的异同。面对面会议及条目的措辞都应明确，条目的顺序也需要考虑。对于新制订的报告指南，须撰写指南制订原理和制订过程的说明，还要包含对会议及参会者的简短介绍。若有清单和流程图，应在文中呈现。清单和文章的起草最好由主要成员构建的团队来完成，此方法同样适用于扩展版的制订。此外，指导还提出对清单和流程图进行预试验，根据预试验反馈结果进行完善。

实例：RIGHT原文中说明了制订报告指南的基本情况，并在声明中提供了清单。报告指南的制订情况包含了制订原理与步骤，详细介绍了委员会成员的分工与负责撰写的部分，指南的制订工作由报告规范制订小组和德尔菲法专家小组完成，前者主要负责文献的检索、初始条目的起草、指南撰写和更新等，专家小组主要工作则是对条目进行讨论以达成共识。

(10)制订解释文件 对指南条目的内容、证据和基本原理进行解释的文件至关重要，本指导推荐在准备好解释文件后再行发表，同时考虑出版报告指南和解释文件，以有效传播指南课题成果。

实例：RIGHT原文中说明，RIGHT工作组制订了对条目逐个解析的解释性文件，其中列举了来自45部指南(涵盖了心血管、神经、消化、骨科等多个领域)的64个例子。此外，解释文件还得到了同行评审。

(11)制订出版策略 指南制订成员须讨论版权协议问题，保留对指南和相关文件(如解释文件)的版权。指导还推荐制订小组将报告指南发布在专门的网站。应考虑多种期刊同时出版，可邀请不同期刊同时进行同行评审，最好由一种期刊牵头处理相关事项，并将审核后的版本发至其他期刊传阅。拼写、布局货和标点符号在不同期刊中应保持一致。

实例：RIGHT声明于2017年1月发表在《内科学年鉴》，并提供了原文和清单，其中文版也将在国内重要的医学杂志上发表。

5 发表后活动

(12)获取并处理评论和反馈 建议制订者获取出版后的反馈，反馈途径可为官网以及其他相关网站等，这将有助于改善更新中的报告指南。

实例：RIGHT原文中说明将基于用户反馈、正式评价和新的报告指南制订研究进行改善，并鼓励用户通过RIGHT的官网(http://www.right-statement.org/)反馈意见，工作组鼓励国内部分指南制订者对该报告规范进行试用，并收集了反馈。

(13)为报告指南获得支持 参与指南制订的期刊编辑可考虑在稿约中采纳报告指南。若期刊采纳报告指南，则推荐其使用明确的语句说明对于用户的要求，而制订者可考虑撰写简短的文章，帮助杂志介绍报告指南及相应的文件。期刊采纳后应通知制订者，以帮助其记录并追踪采纳情况。

实例：RIGHT原文中提到，要通过多种方式获得支持，包括请国际指南制订手册的作者将RIGHT声明纳入其后期更新的版本当中，联系MEDLINE中发表指南的核心医学期刊的编辑，建议将其纳入稿约，引导指南制订者采用RIGHT声明。

(14)提高报告指南的依从性 制订人员应考虑报告指南的依从性问题，采纳报告指南的期刊要考虑将其最大化的方法。

实例：工作组已将RIGHT声明的清单提交至国内外核心期刊，推荐其引入稿约，提高依从性。

(15)评估报告指南的影响 推荐评估应用报告指南后的影响，除指南的制订者外，还鼓励其他研究者对报告指南进行评估。

实例：目前已经有部分指南采用了RIGHT条目进行报告(例如近期发表的2016中国痛风诊疗指南[19])，RIGHT工作组正在与各方指南制订者合作，进一步评价其应用过程中的效果和影响。

(16)建立网站 指导推荐建立报告指南的相关网站，网站中至少应包含报告指南的清单、声明和附件(如解释文件和指南译文)等，清单和图表应同时具备PDF和DOC格式，未发表的相关文件也可以在网站中发布。指导中推荐制作新闻版块，用以刊登关于该报告指南的最新消息；制作相应版面，列出支持该报告指南的期刊和编辑的名单；提供关于使用报告指南的政策文件，版权问题、文章和指南标志的使用问题等都可以包含在此文件中；将报告指南链接到EQUATOR图书馆中。

实例：RIGHT声明的制订者建立了官方网站，提供了上述包括指南全文、清单、解释文件和最新进展等，并且包含了全部已发表和未发表的相关文献，参与者名单、受资助情况、政策文件和期刊支持等信息都可在官网上获得。此外，RIGHT声明也可在EQUATOR的网站上获取。

(17)翻译报告指南 在报告指南发表后，制订人员应该积极进行翻译，并确保翻译得当(包括译文回译等措施)。

实例：RIGHT清单已经有中英文版本，德语、日语、韩语、法语、意大利语和克罗地亚文版本正在翻译中。

(18)更新报告指南 多数制订人员认为报告指南的更新很必要，尤其是篇幅很长并包含了政策和研究证据的指南[15]。应定期评估报告指南是否需要更新，更新时须重点考虑表1中的核心条目。如未制订解释文件，则更新时就需要考虑制订，如已制订，则应进行更新。此外，对更新的内容进行记录并制作列表会很有帮助，鼓励对更新版进行编号并仔细考虑更新的时机。

实例：RIGHT原文中说明该报告指南将不断更新，其计划书中提出2018年之前工作组将确定下一版本的具体更新时间和方法，但因为该课题的实施时间超过计划，更新预计将于2020年之前完成。同时，工作组已经着手开始子报告规范的研究，未来将制订指南计划书扩展版(RIGHT-P)、利益冲突扩展版(RIGHT-COI)、系统评价/Meta分析扩展版(RIGHT-SR)、指南推荐意见扩展版(RIGHT-R)、中医扩展版(RIGHT-TM)、患者偏好与价值观扩展版(RIGHT-P&V)、诊断性指南扩展版(RIGHT-D)、医疗公平扩展版(RIGHT-E)、指南改编扩展版(RIGHT-ADAPT)和针刺扩展版(RIGHT-A)。

小结

制订报告指南的主要目的在于帮助研究人员提高研究报告的透明性、完整性和可靠性，减少低报告质量研究的数目，最终改善研究的报告质量[20～22]，本指导可作为制订报告指南的参考。已有研究表明，使用报告指南之后确实带来了积极的效果[20～22]。

RIGHT声明作为首个由中国学者牵头、同时涉及报告规范和实践指南的工具，一开始就在EQUATOR图书馆进行了注册，撰写了详细的计划书，组建了多学科团队，其整个制订过程严格遵循报告指南的研发要求，同时充分考虑到不同领域实践指南的特点，在其扩展文件中纳入了各种指南实例，不仅为如何透明、清晰地报告实践指南提供了标准和清单，同时也为如何制订其他研究的报告指南提供了范例。

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(本文编辑：张崇凡，孙晋枫)

1 兰州大学第一临床医学院 兰州，730000；2 兰州大学循证医学中心，兰州大学基础医学院 兰州，730000；3 甘肃省循证医学与临床转化重点实验室 兰州，730000；4 GRADE中国中心 兰州，730000；5 共同第一作者

陈耀龙，E-mail:chenyaolong21@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.010

2017-04-06

2017-05-27)