急性缺血性中风血瘀证与颈动脉粥样斑块、超敏C反应蛋白关系的研究 *

2017-07-31王丛笑

中医研究 2017年6期

关键词：血瘀颈动脉中风

吕雁，程璐，王丛笑

(河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008)

·临床研究·

急性缺血性中风血瘀证与颈动脉粥样斑块、超敏C反应蛋白关系的研究*

吕雁，程璐，王丛笑

(河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008)

目的：探讨急性缺血性中风血瘀证与颈动脉粥样斑块、超敏C反应蛋白(hs-CRP)的关系。方法：将75例急性缺血性中风首次发病患者作为观察组，40例健康体检者作为对照组，其中观察组分为血瘀证组38例、非血瘀证组37例，观测3组的血清hs-CRP水平、颈动脉IMT及粥样斑块分型、发生率。结果：观察组2组的颈动脉IMT、斑块发生率均高于对照组(P<0.05)，其中血瘀证组的颈动脉IMT、斑块发生率均高于非血瘀证组(P<0.05)；血瘀证组、非血瘀证组的血清hs-CRP水平，以及2组无斑块、稳定斑块、不稳定斑块不同分型的hs-CRP水平均显著高于对照组(P<0.05)，但血瘀证的血清hs-CRP较非血瘀证组差别无统计学意义(P>0.05)，且2组稳定斑块、不稳定斑块分型的hs-CRP水平均高于同组无斑块分型(P<0.05)；血瘀证组和非血瘀证组不同斑块间的hs-CRP水平对比，差别均无统计学意义(P>0.05)。结论：急性缺血性中风血瘀证与颈动脉斑块密切相关，与血清hs-CRP水平不相关。

急性缺血性中风；血瘀证；颈动脉粥样斑块；超敏C反应蛋白

中风病历来被称为中医内科四大顽症(风、痨、臌、膈)之首，是临床常见的急危重症之一。缺血性中风即西医学之脑梗死，是由各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死，从而出现相应的神经功能缺损[1]。随着现代社会生活节奏的加快、各种压力的增大和人们生活方式的改变，中风病的发病率呈现逐步上升及低龄化趋势[2]，具有发病率、致残率、复发率高的特点，给个人、家庭及社会带来极大的影响和沉重的负担。颈动脉粥样硬化被认为是缺血性脑血管疾病发病的重要危险因素之一，炎症反应和高凝状态对于动脉粥样硬化的发生、发展具有重要意义。超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)作为区分低水平炎症状态的灵敏指标[3]，不仅是脑血管意外的预测因子，也是预后与评价疗效的指标之一[4-5]。对早期炎症反应和损伤作用进行干预，有助于尽早采取恰当的治疗措施，有效地控制病情进展[6]。血瘀证是近年来缺血性中风中医证候研究的主要方向之一，临床发生率高，伴随着疾病发生发展的整个过程。2015年3月—2016年3月，笔者对急性缺血性中风血瘀证患者进行临床研究，探讨血瘀证与颈动脉斑块和hs-CRP的相关性，以期进一步了解血瘀证的本质，为缺血性中风证候的演变、转归和选择反映病情严重程度的客观指标提供参考依据。

1 一般资料

选择本院脑病科收治的急性缺血性中风首次发病患者75例，根据中医辨证分为血瘀证组和非血瘀证组；本院体检中心的健康体检者40例作为对照组。血瘀证组38例，其中男21例，女17例；年龄平均(58.4±9.2)岁。非血瘀证组37例，其中男19例，女18例；年龄平均(56.9±10.3)岁。对照组40例，其中男23例，女17例；年龄平均(55.1±8.3)岁。3组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》[9]相关标准。①急性起病；②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限(当影像学检查显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI检查排除脑出血。

2.2 中医诊断标准

缺血性中风的诊断标准按照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]。①主症:半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。②次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。③起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。④发病年龄:多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

血瘀证的诊断标准按照《缺血性中风证候要素诊断量表》[8]。面色晦暗或黧黑计9分，口唇紫暗或暗红计8分，皮肤粗糙计4分，痛有定处计5分，紫舌或暗舌计10分，舌有瘀斑、瘀点计10分，舌下脉络青紫计10分，舌下脉络曲张计8分，涩脉计8分，结脉或代脉计1分。每一证候要素的得分为诊断这一证候要素的各项得分相加而成；证候要素诊断得分≥10分为该证候要素诊断成立。

3 排除病例标准

①短暂性脑缺血发作；②经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤等引起的脑栓塞者；③合并有严重心、肝、肾、造血系统和内分泌系统功能紊乱、感染性疾病及精神病患者；④妊娠或哺乳期妇女。

4 检测指标

4.1 血清hs-CRP水平

观察组在入院24 h内、对照组于体检日清晨采集空腹静脉血4 mL送检。hs-CRP水平检测采用胶体金法，全程C-反应蛋白(hs-CRP+常规CRP二合一)定量检测试剂盒由上海奥普生物医药有限公司提供。

4.2 颈动脉彩超检查

采用彩色多普勒超声诊断仪(由美国通用电器GE公司生产，型号VIVID E9)，使用高频探头5～10 MHz，分别测量双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉颅外段的内-中膜厚度(IMT)，取其均值为颈动脉IMT值；同时观察内膜光滑度、连续性，有无斑块形成，斑块大小、分布、形态及超声特性。IMT>1.0～<1.5 mm表示IMT增厚；颈内动脉官腔内局部隆起、增厚，厚度>1.5 mm表示颈动脉斑块形成。

5 统计学方法

6 结果

6.1 两组血清hs-CRP水平对比

见表1。

表1 两组血清hs-CRP水平对比

组别例数hs⁃CRP血瘀证组389．81±1．03∗∗非血瘀证组379．57±1．29∗∗对照组404．49±1．52

注：与对照组对比，**P<0.01。

6.2 两组颈动脉IMT及粥样斑块分型、发生率对比

见表2。

表2 两组颈动脉IMT及粥样斑块分型、发生率对比 ±s

注：与对照组对比，*P<0.05，**P<0.01；与非血瘀证组对比，#P<0.05，##P<0.01。

6.3 两组颈动脉斑块分型的血清hs-CRP水平对比

见表3。

表3 两组颈动脉斑块分型的血清hs-CRP水平对比

组别例数无斑块稳定斑块不稳定斑块血瘀证组384．67±1．25∗∗9．55±2．08∗∗##11．07±2．06∗∗##△△非血瘀证组374．57±1．29∗∗9．67±2．16∗∗##10．93±2．07∗∗##△对照组403．49±1．526．71±2．34##8．56±2．49##△△

注：与对照组对比，**P<0.01；与同组无斑块对比，##P<0.01；与同组稳定斑块对比，△P<0.05，△△P<0.01。

7 讨论

据报道：中国每年新发中风病患者约200万人，约85%的中风是缺血性中风，其中70%～80%的中风病患者因为残疾而不能独立生活[10-11]；虽然致死率缓慢地连续下降，但存在躯体和精神障碍的患者数目逐渐增加[12]。早期发现与治疗是降低该病死亡率与致残率的关键。动脉粥样硬化与缺血性脑血管疾病密切相关[13], 其机制可能为：①粥样硬化斑块不断增大，直接阻塞血管；②斑块不稳定破裂，破裂的斑块栓死远端的血管；③破裂或未破裂的斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，形成血栓；④颈动脉内膜增厚，导致颈动脉部分或完全堵塞，减慢远端血流的速度，降低灌注压，导致分水岭区供血不足，形成边缘带梗死或低灌注性梗死。在这一系列复杂的病理过程中，炎症反应贯穿始终[14-15]，颈动脉IMT增厚和斑块形成尤其是不稳定斑块形成破裂是其重要危险因素[16]。

hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，近年来在心脑血管疾病、糖尿病中越来越受到关注[17]。越来越多的研究[18-20]发现：hs-CRP参与了动脉粥样硬化形成的生理病理全过程；其不仅仅是炎症反应的产物，同时也具有炎症因子的作用，能够通过促进活性因子释放、激活补体和促凝等多种途径共同参与动脉粥样硬化、心脑血管疾病的发生和发展。临床已将hs-CRP作为高敏炎性反应标志物[21]。

中风的病因病机涉及风、火、痰、瘀、虚等多个方面。历代医家和许多现代医家均认为：在缺血性中风的发病和恢复过程中，血瘀是一个重要的病因、病理因素。血瘀证是缺血性中风常见证候之一，对于其形成机制的生物学基础研究尚不明确。目前普遍认为：各种致病因子造成全身或局部组织器官缺血、缺氧、血循环障碍等导致的各组织器官水肿、炎症渗出、血栓形成、组织变性、结缔组织增生等一系列病理变化，都可以概括在血瘀证的病理实质中[22]。

辨证论治是中医学的诊疗基础，而证候是辨证论治的前提和基础，是确定疾病治疗原则和遣方用药的根本依据。临床中若能准确地把握证的实质，就能更加有效地立法、拟方。本次研究中，观察组两组的颈动脉IMT、斑块发生率均高于对照组(P<0.01)，其中血瘀证组的颈动脉IMT、斑块发生率均高于非血瘀证组(P<0.05)，反映急性缺血性中风的发生与颈动脉粥样硬化密切相关；而血瘀证组以不稳定斑块的发生率更为突出，提示血瘀证的动脉粥样硬化程度更加严重。此外，血瘀证组、非血瘀证组的血清hs-CRP水平，以及两组无斑块、稳定斑块、不稳定斑块不同分型的hs-CRP水平均显著高于对照组(P<0.01)，血瘀证的血清hs-CRP较非血瘀证组差别无统计学意义(P>0.05)，且两组稳定斑块、不稳定斑块分型的hs-CRP水平均高于同组无斑块分型(P<0.01)，说明急性缺血性中风患者的hs-CRP水平较健康人明显升高，但血瘀证患者并没有表现出更高的hs-CRP水平；血瘀证组和非血瘀证组不同斑块间的hs-CRP水平对比，差别均无统计学意义(P>0.05)，提示hs-CRP可以作为反映急性缺血性中风的客观指标，但与血瘀证不相关。

笔者认为：急性缺血性中风血瘀证与动脉粥样硬化密切相关，尤以不稳定斑块的发生更为明显，提示血瘀证可能是缺血性中风中较高危者。但本次研究未发现急性缺血性中风血瘀证与hs-CRP相关，考虑其主要因素为：血瘀证的形成是一个长期的慢性过程，其生理病理过程比较复杂，是多种细胞因子共同作用、互相影响的结果；hs-CRP水平的变化是作为组织细胞受损时的一项非特异性反应，尽管hs-CRP作为高敏炎性反应标志物在缺血性中风发生、发展、预后判断过程中的作用越来越得到专家的共识，但是血清hs-CRP浓度的变化并不能反映血瘀证的病理状态，不能作为血瘀证证候判断的客观指标进行监测。

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