社区获得性肺炎中医证型与炎性指标临床观察研究

2017-07-25施良虎余昆山钟伟王艳和丽

云南中医中药杂志 2017年7期

施良虎++余昆山++钟伟++王艳++和丽菊++解开红

摘要：目的通过对社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）患者血白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、D-二聚体（D-D）、血清降钙素原（PCT）等炎性指标的临床观察研究，找出其差异性，为中医“风温肺热病”辨证分型提供客观依据。方法选取CAP中医证型属邪犯肺卫（60例）、痰热壅肺（68例）、痰浊阻肺（65例）、正虚邪恋（56例）4个证型，检测各证型WBC，CRP，D-D，PCT等4项指标，分析各证型间炎性指标的差异性。结果WBC：在4证型间比较：痰热壅肺>痰浊阻肺>邪犯肺卫>正虚邪恋；CRP：在4证型间比较：痰热壅肺>邪犯肺卫>痰浊阻肺>正虚邪恋；D-D：在4证型间比较：正虚邪恋>痰浊阻肺>痰热壅肺>邪犯肺衛；PCT：在4证型间比较：邪犯肺卫>痰热雍肺>痰浊阻肺>正虚邪恋。结论CAP各炎性指标（WBC、CRP、D-D、PCT）在不同中医证型间其数值存在差异，具有一定的规律性，这可为CAP（相当于中医学之“风温肺热病”）中医辨证分型提供客观参考依据。

关键词：社区获得性肺炎；风温肺热病；中医证型；炎性指标；差异性分析

中图分类号：R5631文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）07-0024-04

【Abstract】Objective： To study the inflammatory indicators of white blood cell count （WBC）， C-reactive protein （CRP）， D-dimer （D-D）， serum procalcitonin （PCT） in patients with community acquired pneumonia （CAP） and to find out differences in order to provide an objective basis for TCM “wind-warm lung-heat disease？” syndrome differentiation Methods： CAP patients with 4 TCM syndromes were selected， namely， 60 cases with pathogen invading lung-defense phase， 68 cases with phlegm-heat obstructing lung， 65 cases with turbid phlegm obstructing lung and 56 cases with lingering pathogen due to vital qi deficiency WBC， CRP， D-D and PCT of each syndrome were detected to analyze the differences of inflammatory indicators among these different syndromes Results： In comparison of four types of syndromes， WBC was as phlegm-heat obstruction lungs>turbid phlegm obstructing lung>pathogen invading lung-defense phase>lingering pathogen due to vital qi deficiency， CRP was as phlegm-heat obstructing lung>pathogen invading lung-defense phase>turbid phlegm obstructing lung>lingering pathogen due to vital qi deficiency， D-D was as lingering pathogen due to vital qi deficiency>turbid phlegm obstructing lung>phlegm-heat obstruction lungs>pathogen invading lung-defense phase and PCT was as pathogen invading lung-defense phase>phlegm-heat obstructing lung>turbid phlegm obstructing lung>lingering pathogen due to vital qi deficiency Conclusion： There are some differences and some regularity in numerical values of WBC， CRP， DD and PCT indicators of CAP patients among different TCM syndromes， which can provide an objective reference for TCM syndrome differentiation of CAP

【Key words】community acquired pneumonia， wind-warm lung-heat disease， TCM syndrome， inflammatory indicator， difference analysis[HJ2.9mm]

社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP），亦称院外肺炎，指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。祖国医学多数将其归属于“风温”、“肺热病”、“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。古代并无“风温肺热病”病名，但有“风温”和“肺热病”病名。风温首见于《伤寒论》，“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，为风温”。肺热病则起源于《黄帝内经》，《素问·刺热篇》曰：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒，丙丁甚，庚辛大汗，气逆则丙丁死”。现代医家将“风温”和“肺热病”合称为“风温肺热病”，国家中医药管理局北方热病急症协作组将“风温肺热病”定义为：“由风热病邪犯肺，热壅肺气，肺失清肃所致，以发热、咳嗽、胸痛为主要临床表现，相当于急性肺部炎性病变（包括急性气管-支气管炎、肺炎等）”。

1资料与方法

11一般资料选取CAP中医证型属邪犯肺卫（60例，男35例，女25例）、痰热壅肺（68例，男38例，女30例）、痰浊阻肺（65例，男36例，女29例）、正虚邪恋（56例，男30例，女26例）4个证型。患者均为本科2013年10月—2016年04月住院患者，年龄在35岁～92岁之间，其中男139例，女110例。

12病例纳入原则符合CAP诊断标准及风温肺热病诊断标准。

121社区获得性肺炎（CAP）诊断标准参照2006年10月中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征和（或）湿性啰音；（4）WBC>10×109/L /L或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，CAP的临床诊断即可成立。

122风温肺热病中医诊断及辨证标准风温肺热病的中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》：（1）病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多见；（2）临床表现：以身热、咳嗽、烦渴、或伴气急、胸痛为主症。病重者可见状热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷等症；（3）主要体征：肺部有实变体征，或可闻及干湿性啰音；（4）主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变；血常规：白细胞、中性粒细胞可升高/正常/降低。

风温肺热病中医辨证标准：参照国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案》。（1）邪犯肺卫证：发热重、恶寒轻，咳嗽痰白、口微渴，头痛、鼻塞；舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。（2）痰热壅肺证：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，伴见大便干燥或便秘，舌红苔黄，脉洪数或滑数。（3）痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，伴有疲倦纳呆，腹胀，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉滑。（4）正虚邪恋证：干咳少痰，口燥咽干，腹脹，神倦纳差；舌淡红苔白腻，脉细滑。

123病例排除标准（1）合并肺部其它严重原发性疾病者，如肺结核，真菌感染，肿瘤，矽肺等患者；（2）年龄在18岁以下；（3）不符合纳入标准，无法判断病情或资料不全等患者；（4）合并其它危重症但不是因CAP诱发的患者。

13方法

131炎性指标检测方法（1）WBC检测：入院确诊后当日抽取静脉血2 ml；正常参考值：WBC（4～10×109/L）；（本院WBC 35～95×109/L）。设备Sysmex机，XT-1800i（机型）。试剂CellpAck pk-30L原理：电阻抗法200 uL全血分析。（2）CRP检测：入院确诊后当日抽取静脉血2 mL，正常参考值：01～78 mg/L。设备Olympus AU 2700（机型）。试剂：胶乳增强免疫比浊法。原理：光化学散射比浊。（3）D-D检测：入院确诊后当日抽取静脉血2 mL，正常范围：定性阴性；定量<1 μg/mL（本院）。设备Olympus AU 2700（机型）。试剂：胶乳免疫比浊法。原理：胶乳免疫比浊法。（4）PCT检测：入院确诊后当日抽取静脉血5 mL，本院正常参考值0～05 ng/mL。使用无抗凝剂的生化管采集。采用化学发光免疫分析法（CLIA）。

132统计学方法使用IBM SPSS21进行数据录入和分析，计量资料用（x[TX-*3/8]±s）描述，数据经正态检验和方差齐性检测，符合正态分布并方差齐，多组再使用单因素方差分析并进行两两比较，取检验水准为显著性差异的界值。

2结果

既往的研究主要将CAP（相当于中医学之“风温肺热病”）分为“风热犯肺、痰热壅肺、肺胃热盛、热闭心包、气阴两虚”等5证型，本研究参照国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案》。将CAP（中医“风温肺热病”）分为：邪犯肺卫、痰热壅肺、痰浊阻肺、正虚邪恋4个证型进行辨证分型，加以研究，得出以下几个炎性指标在上述4个证型间具有以下基本规律。

21WBC在4证型间比较：痰热壅肺>痰浊阻肺>邪犯肺卫>正虚邪恋

22CRP在4证型间比较：痰热壅肺>邪犯肺卫>痰浊阻肺>正虚邪恋

23D-D在4证型间比较：正虚邪恋>痰浊阻肺>痰热壅肺>邪犯肺卫

24PCT在4证型间比较：邪犯肺卫>痰热雍肺>痰浊阻肺>正虚邪恋

CAP（相当于中医学之“风温肺热病”）各个证型炎性指标均较正常对照组升高，病程初期（邪犯肺卫）：周围血中WBC、CRP、PCT即有升高；病程进展期（痰热壅肺、痰浊阻肺）：WBC、CRP、PCT升高较为明显；病程恢复期（正虚邪恋）：WBC、CRP、PCT下降明显，而D-D较前期升高明显。经统计分析4个中医证型在炎性指标WBC、CRP、D-D、PCT各不相同，各证型间有统计学意义的显著性差异，P=0000<0001。4个证型中各炎性因子的均数标准差见图1。

3讨论

目前关于CAP中医证型与炎性指标之间关系的研究不多，近年来国内诸多学者大都通过对白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-a（TNF-a）、成熟中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分、中性粒细胞百分比（GR%）等炎性指标的异同分析取得了一定的成就。但在对D-二聚体、血清降钙素原（PCT）在社区获得性肺炎中医证型的差性上研究甚少。福建中医药大学附属人民医院王华新[1]的研究结果：临床CAP痰热郁肺型多见，痰培养阳性率、炎症指标及肺炎评分高于其他证型。血清PCT、CRP值越高，肺炎评分越高，病情越重，预后则较差，对老年CAP预后及严重度有一定的评估作用。福建省中医药研究院陈志斌[2]的研究，CAP患者与对照组比较，CRP有显著性差异（P<001）。CRP是正性的急性期蛋白，是非特异性炎性指标，曾峰等[3]通过实验表明检测血CRP含量可作为CAP诊断的一项有用指标，动态检测CRP含量对肺炎病情变化评估比血中性粒细胞比例更敏感。CRP在风热犯肺型即有升高，在痰热蕴肺型及肺胃热盛型进一步升高，在热闭心包时CRP到极点。在气阴两虚阶段CRP水平仍较正常人升高，提示炎症仍有残余。这与本研究结果：CRP在4证型间比较：痰热壅肺>邪犯肺卫>痰浊阻肺>正虚邪恋相符。邓美玉等[4]研究发现老年人CAP中重症肺炎D-二聚体水平显著高于非重症肺炎，提示D-二聚体与CAP的严重程度有一定的相关性，可作为判断病情的指标。吴晓莲[5]观察566例肺部疾病患者D-二聚体水平，从中发现肺炎和肺结核组水平显著高于正常组。研究发现，炎症和凝血相互作用；一方面凝血因子，导致生理性抗凝途径的下调；另一方面单核细胞被炎症前细胞因子刺激，表达组织因子，导致全身凝血的激活[6]。本课题通过对4个证型间D-二聚体的检测值比较，可以看出WBC、CRP、PCT3项指标大体上按病情由表入里，由轻到重演变其检测值也逐渐升高，病情后期则下降。[KG（0.1mm]D-二聚体则较为特殊，在正虚邪恋型升高最为明显，这可能与病至后期正虚邪恋，气虚血瘀有关。提示治疗老年人CAP早期应以清热化痰为主，兼化瘀，后期以益气养阴，活血化瘀为主。PCT是区分细菌感染、病毒感染及支原体感染的有效指标，可为临床抗感染治疗提供重要参考，但临床上因其费用较贵等原因，开展较少，目前有关PCT与社区获得性肺炎中医证型之间的相关性尚无太多研究，通过本课题的研究，力图找出PCT与社区获得性肺炎中医证型之间的差异性。本课题为单中心研究，尚未能得出各证型与炎性指标的相关性程度及相对性的参考值，望今后能从多中心、多渠道收集较大样本量，得出较为准确的具体参考值，为判断证型提供更为客观、临床实用的证据，进行动物实验，制作动物模型，验证这些指标的可靠程度。

参考文献：

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