参附注射液对全髋关节置换术老年患者围术期E，P—选择素的影响

2017-07-25苗云飞余微萍李军张宇郑文娴

中国现代医生 2017年18期

苗云飞　余微萍　李军　张宇　郑文娴

[摘要] 目的檢测使用参附注射液后老年全髋置换患者围术期E-选择素和P-选择素血浆水平的变化，以评估其血管内皮细胞保护作用及对血小板的影响。方法将于温州医科大学附属第二医院择期行全髋关节置换术的老年患者30例随机分为治疗组（SF组）和对照组（NS组），每组各15例。SF组予1 mL/kg参附注射液于术前及术后3 d进行静脉注射，NS组予等量生理盐水。检测各时间点E、P-选择素的血浆浓度：术前（B0）、开始手术1 h（A1）、手术结束1 h（A2）和术后第1天（A3）、术后第3天（A4）、术后第7天（A5）。结果两组患者术中出血、输液及手术时间无统计学差异（P>0.05）。E、P-选择素浓度的比较：在B0时间点，两组间差异无统计学意义（P>0.05）；在A1时间点，两组与B0相较均无统计学差异（P>0.05）；在A2、A3及A4时间点，SF组相较B0均无显著升高，差异无统计学意义（P>0.05），NS组相较B0则呈现出明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；在A5时间点，相较B0两组均无显著上升，且组间比较无统计学差异（P>0.05）。结论 E、P-选择素血浆含量在老年全髋置换患者围术期呈现出显著增加，说明有血管内皮细胞损伤及血小板激活的存在，而参附注射液能够阻止其血浆浓度的上升，有一定的血管内皮细胞保护功效，可抑制血小板的激活。

[关键词] 参附注射液；老年患者；全髋关节置换术；E-选择素；P-选择素

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）18-0020-04

Effect of Shenfu injection on E， P-selection during perioperative period of elderly patients receiving total hip replacement

MIAO Yunfei1，4 YU Weiping2 LI Jun2 ZHANG Yu3 ZHENG Wenxian3

1.Department of Anesthesiology， Zhejiang Provincial Hospital of TCM， Hangzhou 310006， China； 2.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China； 3.Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China； 4.Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To detect the changes of plasma levels of E-selection and P-selection in the elderly patients receiving total hip replacement after using Shenfu injection， so as to evaluate the protective effect of vascular endothelial cells and the effect on platelets. Methods 30 elderly patients undergoing selective total hip replacement in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were randomly divided into the treatment group（SF group） and the control group（NS group）， with 15 cases in each group. SF group was intravenously given 1 mL/kg Shenfu injection before the operation and three days after the operation. NS group was given the same amount of normal saline. The plasma concentrations of E and P-selection were measured at each time point： preoperative（B0）， 1 hour after the beginning of operation （A1）， 1 hour after the completion of operation （A2） and 1 day after the operation （A3）， three days after the operation（A4） and seven days after the operation（A5）. Results There was no statistically significant difference in blood loss， infusion and operation time between the two groups（P>0.05）. Comparison of E， P-selection concentration： there was no statistically significant difference between the two groups at the time of B0 （P>0.05）； at the time point of A1， there was no statistically significant difference between the two groups compared with B0 （P>0.05）； there was no statistically significant differences in SF group at the time points of A2， A3 and A4 compared with B0 （P>0.05）. NS group was significantly increased compared with B0， and the difference was statistically significant（P<0.05）； at A5， there was no significant increase in both groups compared with B0 group， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The plasma levels of E and P-selection show a significant increase in perioperative period in the elderly patients receiving total hip replacement， indicating the presence of vascular endothelial cell injury and platelet activation. Shenfu injection can prevent the increase in plasma concentration， with a certain protective effect of vascular endothelial cells， which can inhibit platelet activation.

[Key words] Shenfu injection； Elderly patients； Total hip replacement； E-selection； P-selection

无论是对股骨头坏死还是股骨颈骨折亦或髋关节骨关节炎，人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）均有显著的疗效。但术后所需卧床时间较久以及较易导致下肢深静脉血栓的产生。目前，低分子肝素已被视为治疗下肢深静脉血栓的金标准，但有增加出血的风险，硬膜外血肿一旦发生往往会产生严重后果，必须在镇痛泵拔除后2～4 h使用。参附注射液（Shenfu injection，SF）在改善微循环以及对ADP诱导的血小板聚集的预防上起着重要作用[1]。根据我们前期的研究：SF对老年THR患者凝血功能无明显影响[2]，故可以在留置镇痛泵期间使用。在本研究中，我们主要根据患者的E-选择素及P-选择素在围术期血浆含量的变化水平，评估参附注射液对血管内皮细胞的保护功效以及对血小板活化的抑制作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本试验对象纳入标准为：年龄≥65岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，择期行THR的患者。排除标准：已有深静脉血栓形成；术中出血多，需输血；有出凝血功能障碍；对参附注射液过敏；椎管内穿刺失败需要全身麻醉；华法林等抗凝治疗史。最终选择全髋关节置换术患者30例，其中男13例，女17例，平均年龄（71±6）岁。随机分为治疗组（SF组）和对照组（NS组），每组各15例。两组患者术前基本情况（年龄、性别、ASA分级以及术前Hb水平）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。该研究得到医院伦理委员会批准，并获得患者的知情同意。

1.2 方法

手术均由相同手术医师及麻醉者完成。术中常规行无创血压、心电图及血氧饱和度监测，并于麻醉前进行右颈内静脉穿刺置管。所有患者均行腰-硬联合麻醉（CSEA），经L2、3间隙依次进行硬膜外及蛛网膜下腔穿刺，成功后经由25G的脊麻针缓慢注入0.5%罗哌卡因（由10%葡萄糖和0.75%罗哌卡因配置而成）2.5 mL，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，维持麻醉平面（痛覺消失平面）于T10以下，术中麻醉维持采用硬膜外间断推注2%利多卡因。如果术中血压下降超过20%基础值，给予麻黄碱。术中补液采用羟乙基淀粉和乳酸林格液。术后采用硬膜外镇痛：0.15%罗哌卡因200 mL+吗啡3 mg，给药速度4 mL/h。手术结束后在恢复室观察30 min，随后将患者送回病房。SF组予1 mL/kg参附注射液于手术开始前及手术后3 d进行静脉注射，NS组则在相同时间点给予等剂量的生理盐水，两组患者的低分子肝素抗凝治疗均在镇痛泵撤除后。分别在手术开始前（B0）、开始手术1 h（A1）、结束手术1 h（A2）和术后第1天（A3）、术后第3天（A4）、术后第7天（A5）收集2 mL肘静脉血，置于含有0.2 mL EDTA-k2抗凝剂的离心管中，采用3000转/min的速度持续15 min分离出血浆，随后通过微量移液器将上层清液转移至1.5 mL的EP管中，并保存于-80℃的超低温冰箱中待测。采用ELISA法检测血浆中E-选择素（E-selectin，Es）和P-选择素（P-selectin，Ps）浓度。

1.3统计学处理

采用应用软件SPSS17.0进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量及输液量比较

两组患者的手术时间长短、出血量多少及输液量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 E-选择素和P-选择素血浆浓度的检测结果比较

Es和Ps浓度：在B0即术前，两组间差异无统计学意义（P>0.05）；在A1时间点与B0相比两组均无统计学差异（P>0.05）。在A2、A3、A4时间点， SF组相较B0均无显著升高，无统计学差异（P>0.05），NS组相较B0则呈现出明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），NS组相较SF组亦有显著升高（P<0.05）；在A5时间点，相较B0两组均无显著上升，组间比较无统计学差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

血栓形成是机体血液所发生的一种异常凝固过程，是由于血小板的活化和凝血因子的激活使血液在流动状态下发生凝集[3]。当前公认的理论认为形成血栓需具备三个要素：①血管内皮细胞受到损伤刺激；②血液的流动状态发生改变；③血液凝固性增强。现阶段的研究认为，血管内皮细胞在血栓形成的进程及产生机制中起重要作用，内皮细胞受到损伤，血小板发生黏附、聚集及释放反应，以及血浆中可溶性凝血因子被激活是血栓形成的三个必备条件[4]。选择素（selection）作为血管黏附分子家族的首要成员，根据其表达部位的不同可被分为三类，即：表达于活化的内皮细胞表面的E-selection；表达于活化的血小板和内皮细胞表面的P-selection；表达于白细胞表面（L-selection）[5]。

当血小板发生激活或者出现内皮细胞的损伤时，血浆和内皮细胞的表面会出现Ps的表达。Ps不仅可以介导白细胞参与到炎症的进程中，还能促进组织因子的释放，从而启动外源性凝血途径，在炎症和血栓形成中发挥着至关重要的作用。Ps还是目前血小板活化最有价值的标志物，能反映血小板活化程度及血栓形成的趋势[6，7]，是预测早期血栓形成的一个重要指标[8]。研究表明，P-选择素作为细胞黏附受体介导并参与的血小板/内皮细胞黏附及血管壁炎症状态，是致使动静脉血栓形成的一种新发病机制[9，10]。血小板和内皮细胞的活化与疾病进展为DVT密切相关[11，12]。实验室和临床研究发现，P-选择素可能是DVT的一个重要危险因素，其浓度的增加与DVT的发生、发展及预后密切相关[13]。淘江等[14]的研究也表明：Ps水平在DVT患者血浆中显著增加，并与下肢深静脉血栓形成紧密相关。在本试验中观察到，NS组在术后1 h、术后1 d和术后3 d血浆P-选择素水平明显增加，与文献[15]报道相似，正是由于手术操作、失血和应激等刺激使得血管内皮细胞受到损伤，活化了血小板，使得Ps表达增加，以致血浆中游离的Ps浓度明显升高。然而，SF组的Ps水平在整个围手术期均未见明显增加，并在A2～A4时间点显著低于NS组，表明SF可以保护血管内皮细胞，并抑制了血小板的活化，从而明显抑制了围术期P-选择素的增加[16]。我们以前的研究表明，SF组术后24 h，Ps升高与对照组相似，而本试验观察到SF组术后1 d、3 d仍较对照组低，这是由于我们术后继续使用了SF。

Es的表达是有组织特异性的，仅在活化的血管内皮细胞上表达。不同于Ps，Es是一种接触型启动因子，在启动过程中只起促进黏附作用，不能进一步激活中性粒细胞及单核细胞与血小板的黏附性[17，18]。已有试验表明，选择素抗体的应用能减轻静脉壁血栓后的纤维化程度，并能加速血管再通过程[19-21]。在本研究中，NS组血浆E-选择素水平在术后1 h、术后1 d、术后3 d明显增加，但在SF组无明显变化，说明在全髋关节置换术中，参附注射液具备显著的血管内皮细胞保护功能，郭莲怡[22]等的动物实验也证实参附注射液可减轻内皮细胞的缺血再灌注损伤。本试验观察到的血浆Es与Ps浓度的变化基本一致，进一步证明了其血管內皮细胞的保护作用。两组患者的E-选择素浓度在术后7 d均恢复至术前状态，与我们观察到的P-选择素变化是相似的，表明围术期参附注射液的使用可能有利于术后深静脉血栓形成的预防，因此我们将在接下来的试验中进行进一步研究。

[参考文献]

[1] 王海南. 人参皂苷药理研究进展[J]. 中国临床药理学与治疗学，2006，11（11）：1201-1206.

[2] 张剑平，高燕菁. 生晒参与红参体外免疫增强的作用[J].细胞与分子免疫学杂志，2000，16（5）：387-388.

[3] 李飞星，李方江. P-选择素与血栓素A2在冠状动脉内血栓形成中的作用[J]. 黑龙江医药科学，2016，39（5）：53-54.

[4] 程慧，宋新波，张丽娟. 人参皂苷Rg3与Rh2的研究进展[J]. 药物评价研究，2010，4（5）：307-311.

[5] 辛毅，吴永涛，顾云，等. 参附注射液对缺血/再灌注损伤诱导大鼠心肌细胞凋亡的实验研究[J]. 心肺血管病杂志，2010，29（3）：229-232.

[6] 陈东辉，李东晓. 参附注射液的抗休克作用研究[J]. 中国中医急症，2002，11（6）：482-483.

[7] 贺泽龙，袁卫红，邹晓玲. 参附注射液对充血性心力衰竭患者血流动力学的影响及机理探讨[J]. 中国中西医结合杂志，2001，21（5）：386-387.

[8] 卓道勤，吕国焰，闵磊，等. 参附注射液对感染性休克早期血流动力学紊乱干预性研究[J]. 中国中医急症，2011，20（12）：2005.

[9] Myers DD，Hawley AE，Farris DM，et al. P-selectin and leukocyte Microparticles are associated with venous thrombogenesis[J]. Journal of Vascular Surgery，2005，38（5）：1075-1089.

[10] 张玥，于婷婷，刘政，等. 深静脉血栓形成中医证型与黏附因子的相关性研究[J]. 中国中西医结合外科杂志，2015，（3）：215-218.

[11] 郑国钦，李建刚，王军霞. 他汀类药物联合参附注射液治疗扩张型心肌病心力衰竭的临床研究[J]. 中国中医药科技，2010，17（6）：482-483.

[12] 王胜林，董耀荣. 附子水煎液对心梗后心力衰竭大鼠血流动力学的影响[J]. 陕西中医，2007，28（6）：745-748.

[13] 董嘉尧，罗美华，周成宇，等. P-选择素与深静脉血栓的相关性研究进展[J]. 海南医学，2016，27（8）：1285-1288.

[14] 淘江，张英俭，何明丰，等. 参附注射液的实验研究进展[J]. 中国中医急症，2004，13（10）：688-689.

[15] 贺泽龙，郭振球. 参附液和参麦注射液对实验性心衰大鼠血流动力学和心肌β受体影响的比较研究[J]. 中国中医基础医学杂志，2003，9（5）：36-38.

[16] 戚振红，邱华耀，陈家鑫，等. 不同剂量参附注射液对髋关节置换术后下肢深静脉栓塞的治疗评价[J]. 中国中医急症，2016，25（1）：169-171.

[17] 郑曙云，徐建国，赵振中. 参附注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响[J]. 中国中西医结合杂志，2004，24（6）：541-544.

[18] 马彩云，柳景华，马芹，等. 冠心病与血管内皮细胞标志物关系的研究[J]. 中国介入心脏病学杂志，2016，24（2）：104-106.

[19] 薛丽，丁小英，张红莉，等. 参附注射液对大鼠脑缺血再灌注损伤保护作用研究[J]. 山东医药，2004，44（2）：20-21.

[20] 朱正华，熊利泽. 参附注射液对大鼠短暂性局灶性脑缺血损伤的保护作用[J]. 中国中西医结合急救杂志，2001， 8（2）：79-81.

[21] 刘先明，袁丹，黄勇全，等. 外源性一氧化氮对骨折患者内皮细胞及血小板功能的影响[J]. 山东医药，2016， 56（10）：88-89.