基于结肠镜检查者结直肠腺瘤危险因素分析

鹿志军，王伟强，蔡 欢，白彬彬，范占东

（1.解放军281医院消化内科，秦皇岛 066100；2.重庆市第七人民医院消化内科，重庆 400054；3.秦皇岛经济技术开发区医院，秦皇岛066100）

基于结肠镜检查者结直肠腺瘤危险因素分析

鹿志军1，王伟强2，蔡 欢3，白彬彬1，范占东1

（1.解放军281医院消化内科，秦皇岛 066100；2.重庆市第七人民医院消化内科，重庆 400054；3.秦皇岛经济技术开发区医院，秦皇岛066100）

目的：探讨结直肠腺瘤（CRA）的危险因素。方法：从解放军281医院接受肠镜检查的患者及健康体检者中纳入研究对象。制备《结直肠腺瘤相关因素调查表》，共包含29项指标。于接受或预约结肠镜检查前进行问卷调查，共计完成8896份调查表，对比分析各因素下CRA的检出率，并对CRA的危险因素进行单因素及多因素分析。结果：8896例患者中共检出CRA1502例，检出率为16.9%。单因素分析发现29项调查项目中有19项为CRA的危险因素。多因素分析发现11项CRA的独立高危因素。结论：CRA有多种危险因素，应充分认识这些危险因素并引起足够的重视，有利于CRA的早期发现和治疗，并且减少CRA向CRC的转变。

结直肠腺瘤；危险因素；结直肠癌；调查

近年来，我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率及死亡率呈上升趋势，据2011年统计，我国CRC的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万，并且多数患者发现时已属于晚期，预后不良［1］。结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）是CRC的癌前病变，早期发现并治疗CRA对CRC的预防意义重大。认识CRA的相关危险因素对其预防及早期诊治有重要意义，但目前CRA的危险因素尚无定论。对CRA的危险因素的大范围普查因结肠镜检查的依从性问题尚难以实施。为了探讨CRA的危险因素，本研究组对近3年来于我院接受结肠镜检查的患者或健康体检者共计8896例进行CRA相关危险因素问卷调查，分析不同因素下CRA的检出率，对CRA的危险因素进行单因素及多因素分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象2010年6月～2016年5月解放军281医院接受肠镜检查的患者及健康体检者中纳入研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②自愿接受并完成问卷调查；③完成全结直肠检查者。排除标准：①有肠镜检查禁忌症；②肠道清洁度差，严重影响检查质量者；③已明确有CRA而进行肠镜下治疗者或治疗后复查者；④因结直肠肿瘤、重度炎症性肠病、放射性肠炎等无法完成全结直肠检查者。共计完成8896份调查表，其中男5384例，女3512例，年龄18～86岁，平均年龄56.8±28.2岁。本研究通过我院医学研究伦理委员会同意，所有纳入对象均获得知情同意。

1.2 问卷调查表及各指标判定标准制备《CRA相关因素调查表》，共包含29项指标，各指标判定标准如下：（1）性别（男，女）；（2）年龄（＜50岁，≥50岁）；（3）婚姻状况（已婚，未婚，独自）；（4）文化程度（文盲，小学，初中，高中/中专，大专/本科，研究生及以上）；（5）职业（工人，农民，干部，专业技术人员，个体，离退休，伤病退，其它）；（6）劳动强度（按中国营养学会根据从事职业分为轻度、中度、重度）；（7）居住地（根据家庭住址判定居住环境为城市、郊区、农村）；（8）体质指数（BMI）（BMI≥24为超重）；（9）吸烟史（吸烟指数=每日吸烟量（支/天）×吸烟年限（年），吸烟指数＞400为判定标准）；（10）饮酒史（每日摄入乙醇≥30g，10年以上为判定标准）；（11）红肉每日摄入量（＞90g判定为摄入过量）；（12）油脂摄入过量（烹调油脂每天摄入量＞30g判定为摄入过量）；（13）烧烤、腌制食物摄入过量（每周进食≥1次/周，判定为过量）；（14）新鲜叶菜摄入不足（每日进食新鲜叶菜类＜0.5kg判定为摄入不足）；（15）锻炼情况（每周3～5次以上，每次30～60分钟，采用慢跑、游泳、骑自行车，或适当大于上述强度，可达到锻炼标准）；（16）高血压（根据询问病史判定有无）；（17）糖尿病（根据询问病史判定有无）；（18）高脂血症（根据询问病史判定有无）；（19）一级亲属大肠癌家族史（调查者一级亲属包括父亲、母亲、子女、兄弟、姐妹中任一亲属患者大肠癌者）；（20）本人肠道腺瘤史（询问受调查者是否有肠道腺瘤史）；（21）本人癌症病史（询问受调查者是否有癌症史）；（22）排便习惯改变（询问受调查者是否出现排便习惯改变，包括排便频次较平常增多或减少，大便性状改变包括大便不成形、稀便、大便硬结、大便变细、变扁、大便有槽沟，上述任意1项及以上者为排便习惯改变）；（23）慢性腹泻（病程至少4周以上，或间歇期在2～4周内复发的腹泻）；（24）慢性便秘（每周排便少于3次，排便费力、排出困难或有排便不尽感，病程至少6个月）；（25）粘液便或血便（以肉眼所见粪便有无粘液、脓血为判定标准）；（26）有无慢性阑尾炎或阑尾炎切除史（通过询问受调查者判定）；（27）有无慢性胆囊炎或胆囊切除史（通过询问受调查者判定）。该调查表是通过广泛查阅相关文献，参照最新相关指南［2］，制定临床检查指标及高危人群判定标准，经小组讨论、专家评审完成。

1.3 问卷调查及数据录入指定2名消化内科医生进行问卷表调查，调查时机为预约肠镜检查时或肠镜检查前，与患者进行面对面逐条询问，并指导患者如实填写，对研究对象进行临床指标的检查和判定，并记录在调查表内，填写完毕后请调查者签字后收回。数据由2名研究者分别录入至Excel表格中，录入前对调查表进行核查，排除有逻辑错误的问卷。进行双向校对，依据原始调查表修正不一致的数据，最终确立数据库。

表1 CRA危险因素单因素分析

1.4 CRA的诊断通过电子结肠镜检查及病理检查确诊CRA。由经验丰富的内镜医师行常规肠镜检查，全面细致地观察肠粘膜色泽、血管纹理分布、光滑度等。退镜时间应不少于6 min，检查过程中，如有黏液和气泡影响内镜视野，可用清水或祛泡剂及时冲洗。如发现可疑病变，内镜染色对比，病理检查确诊。

1.5 统计学方法在Excel 上建立数据文件库，应用SPSS 16.0 统计分析软件进行分析计算。统计CRA发生率，单因素分析应用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

表2 CRA危险因素多因素分析

2 结果

2.1 CRA相关因素单因素分析8896例患者中共检出CRA1502例，检出率为16.9%。单因素分析发现29项调查项目中有19项为CRA的危险因素，其中危险程度由高到低依次为有大肠癌家族史、肠道腺瘤史、有粘液便或血便、本人癌症史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、高脂血症、排便习惯改变、红肉摄入过多、慢性腹泻、慢性便秘、慢性胆囊炎或胆囊切除史、年龄≥50岁、男性、糖尿病、饮酒史、锻炼未达标、烧烤腌制食物摄入过量、BMI≥24、油脂摄入过量，具体情况见表1。其余9项均与CRA无显著相关性（P>0.05）。

2.2 CRA危险因素多因素分析多因素分析发现11项CRA的独立高危因素，危险程度（OR值）由高到低一次为大肠癌家族史、肠道腺瘤史、粘液便或血便、本人癌症史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、排便习惯改变、慢性腹泻、慢性便秘、慢性胆囊炎或胆囊切除史、高脂血症史、糖尿病史，见表2。

3 讨论

大多数大肠癌是由大肠腺瘤演变而来，大肠腺瘤成为大肠癌的癌前病变，早期发现CRA并行内镜下切除，并且定期进行随访，能有效减少进展期CRC发生率［3，4］。然而，CRA患者并无特异性临床症状和体征，结肠镜检查是发现CRA的重要手段，但结肠镜检查时患者需清肠，属于侵入性检查并且患者痛苦较大，造成结肠镜检查的依从性较差，这严重影响着CRA的早期发现。认识CRA的危险因素并指导患者接受肠镜检查对早期发现并治疗CRA意义重大，同时也有益于CRC的二级预防。

本研究对8896例接受结肠镜检查的人群进行了CRA的危险因素调查，所调查因素涉及人群的一般情况、生活习惯、家族史、伴随疾病史等诸多方面，并且这些危险因素的纳入结合了以往文献报道的CRA可能相关因素，制备危险因素调查问卷表，在患者或健康体检者接受或预约结肠镜检查时现场进行问卷调查，保证了调查的真实性和可靠性，并且样本量充足，保证了调查的客观性和准确性。通过单因素分析发现了19个CRA的危险因素，首先，从患者的一般情况来看，男性、年龄≥50岁患者CRA的检出率较高。有研究［5］纳入了18665例患者，发现男性患者CRA的发生率显著增高（OR=1.9，95%CI=1.8-2.1），与本研究结果相似，可见男性是CRA的危险因素。随着年龄的增高，CRA的发生率亦随之增高［6］，国内CRC筛查指南将50岁作为筛查的起始年龄［6］。本组资料亦显示年龄≥50岁者CRA的检出率显著增高（表1）。另外，一些不良的生活饮食习惯包括饮酒、油脂摄入过量、红肉摄入过量、烧烤腌制食物摄入过量、新鲜菜叶不足、锻炼不足也增加了CRA的风险。研究发现饮酒使高危CRA的风险增高（OR=2.697），尤其是伴有酒精性脂肪性肝炎者CRA的风险更高（OR=6.407）［7］。本组资料显示有饮酒史者CRA的OR值为1.320，低于上述报道的OR值，主要由于本组资料未区分高危CRA。有研究发现高中时饮食以红肉、烤肉为主增加了CRA的风险（OR=1.78），而蔬菜、水果、鱼类饮食降低了CRA的风险（OR=0.45）［8］。另外，单因素分析发现大肠癌家族史、肠道腺瘤史、本人癌症史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史也是CRA的危险因素，这与2014年中华医学会颁布的《中国早期CRC筛查及内镜诊治指南》［2］中提及的CRC及癌前病变高危因素相符合。本研究还发现伴有糖尿病、高血脂病史以及BMI≥24者CRA的检出率增高，表明糖尿病、高血脂、BMI≥24为CRA的危险因素。Meta分析表明糖尿病为CRA的危险因素（OR=1.56，95%CI=1.16-2.08）［9］，高甘油三酯血症与CRA的发生相关（OR=1.13，95%CI=1.05-1.21）［10］，与本研究相似。也有研究发现代谢综合征、肥胖、高胆固醇血症患者CRA的发生率增高［11］。另外，本研究还发现有粘液便或血便、排便习惯改变、慢性腹泻、慢性便秘这些慢性肠道症状为CRA的危险因素，这与相关指南［2］报道一致。

上述单因素分析发现了19个CRA的危险因素，许多患者可能存在多个因素并存的状况，为了避免多因素重叠的影响，本研究对上述单因素分析发现有统计学意义的危险因素进行了多因素分析，结果表明大肠癌家族史、肠道腺瘤史、粘液便或血便、本人癌症史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、排便习惯改变、慢性腹泻、慢性便秘、慢性胆囊炎或胆囊切除史、高脂血症史、糖尿病史这11个因素为CRA的独立危险因素（表2）。因此，对含有上述危险因素的患者应增强其对CRA以及CRC的防范意识，强烈建议其进行结肠镜检查，提高结肠镜检查的依从性，从而早期发现并治疗CRA，以减少CRA向CRC转变的风险。

综上所述，CRA有多种危险因素，临床医师及患者应充分认识这些危险因素并引起足够的重视，有利于CRA的早期发现和治疗，并且减少CRA向CRC的转变。本研究以接受结肠镜检查者为研究对象，尚不能完全代表普通人群，因此，有关CRA危险因素的分析仍需要多中心、大样本针对普通人群的调查研究。

［1］ 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局, 中华医学会肿瘤学分会. 中国CRC诊疗规范 (2015版)［J］. 中华消化外科杂志, 2015, 14(10): 783-799.

［2］ 中华医学会消化内镜学分会, 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会. 中国早期CRC筛查及内镜诊治指南 (2014年, 北京)［J］. 中华消化内镜杂志, 2015, 32(6): 341-360.

［3］ Loberg M, Kalager M, Holme O, et al. Long-term colorectal-cancer mortality after adenoma removal［J］. N Engl J Med, 2014, 371(9): 799-807.

［4］ Corley D A, Levin T R, Doubeni C A. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death［J］. N Engl J Med, 2014, 370(26): 2541.

［5］ Ferlitsch M, Heinze G, Salzl P, et al. Sex is a stronger predictor of colorectal adenoma and advanced adenoma than fecal occult blood test［J］. Med Oncol, 2014, 31(9): 151.

［6］ Wieten E, Schreuders E H, Nieuwenburg S A, et al. Effects of Increasing Screening Age and Fecal Hemoglobin Cutoff Concentrations in a Colorectal Cancer Screening Program［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016, 14(12): 1771-1777.

［7］ Song YK, Park YS, Seon CS, et al. Alcohol drinking increased the risk of advanced colorectal adenomas［J］. Intest Res, 2015, 13(1): 74-79.

［8］ Nimptsch K, Malik VS, Fung TT, et al. Dietary patterns during high school and risk of colorectal adenoma in a cohort of middle-aged women［J］. Int J Cancer, 2014, 134(10): 2458-2467.

［9］ Yu F, Guo Y, Wang H, et al. Type 2 diabetes mellitus and risk of colorectal adenoma: a meta-analysis of observational studies［J］. BMC Cancer, 2016, 16: 642.

［10］ Passarelli MN, Newcomb PA. Blood Lipid Concentrations and Colorectal Adenomas: A Systematic Review and Meta-Analysis of Colonoscopy Studies in Asia, 2000-2014［J］. Am J Epidemiol, 2016, 183(8): 691-700.

［11］ Liu Z, Hu X, Cui S, et al. Association of colorectal adenoma and metabolic syndrome and relevant parameters［J］. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2016, 19(6): 675-679.

Analysis of risk factors for colorectal adenoma based on those detected w ith colonoscopy

Lu Zhi-jun1, Wang Wei-qiang2, Cai Huan3, Bai Bin-bin1, Fan Zhan-dong1
(1. Gastroenterology Department of PLA 281 Hospital, Qinhuangdao 066100, China; 2. Gastroenterology Department of 7th People’s Hospital of Chongqing, Chongqing 400054, China; 3. Hospital of Economic and Technological Development Zone in Qinhuangdao City, Qinhuangdao 066100, China)

Objective To explore the risk factors for colorectal adenoma (CRA). M ethods The observed objects were brought into from the patients or healthy examination groups accepted colonoscopy. The “Questionnaire of related factors forcolorectal adenoma” including 29 factors was prepared, and the surveys were finished before the detection or reservation of colonoscopy. There were 8896 questionnaires were finished. The detection rate of CRA under different factors were compared and the risk factors of CRA were analyzed by single factor or multiple factor analysis. Results There were 1502 patients (16.9%) were detected with CRA in 8896 patients. There were 19 risk factors were found out by single factor analysis. There were 11 risk factors of CRA were checked out by multiple factor analysis. Conclusion There are multiple risk factors of CRA, and recognition of the factors is helpful to early diagnosis and treatment of CRA and relieving the transformation form CRA to CRC.

colorectal adenoma; risk factor; colorectal cancer; questionnaire

R735.3

A

1673-016X（2017）03-0010-05

2017-01-05

秦皇岛市科技计划项目201602A132

范占东，Email：ch5325@163.com