三步解痉推拿法治疗痉挛型脑瘫患儿踝痉挛30例临床观察

孙菀矫　胡鸾　李冬梅

摘要：目的观察三步解痉推拿法配合康复治疗痉挛型脑瘫患儿踝痉挛的临床疗效，为临床治疗痉挛型脑瘫患儿踝痉挛提供一种新的治疗方法。方法选取2013年11月-2015年12月期间在云南中医学院门诊部和昆华医院康复科就诊的痉挛型脑瘫合并踝痉挛患儿60例，全部病例均严格按照纳入标准及排除标准进行纳入。采用随机数字表法随机分为研究组和对照组，各30例。研究组予三步解痉推拿法结合康复治疗，对照组予康复治疗。分别观察2组患儿治疗前和治疗4个疗程后腓肠肌肌张力等级、踝关节被动背屈角度及下肢粗大运动功能测试量表总分，根据所得数据进行统计学分析并作出疗效评价。结果

（1）2组患儿治疗前后自身腓肠肌肌张力等级、踝关节被动背屈角度及下肢粗大运动功能测试量表总分经比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；（2）治疗后2组患儿腓肠肌肌張力等级、踝关节被动背屈角度及下肢粗大运动功能测试量表总分经比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；结论（1）三步解痉推拿法结合康复治疗与单一康复治疗均能降低腓肠肌肌张力，缓解踝痉挛，增加踝关节被动背屈角度，改善下肢粗大运动功能。（2）三步解痉推拿法结合康复治疗疗效优于单纯康复治疗。

关键词：痉挛型脑瘫；踝痉挛；三步解痉推拿法；康复治疗

中图分类号：R246.4 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）03-0057-04

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。痉挛型脑瘫是脑性瘫痪中最常见的类型，约占全部脑瘫的60%～70%，其病变波及锥体系，临床表现主要为四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。踝痉挛亦属于痉挛型脑瘫的临床表现。其典型特征为腓肠肌肌张力增高，踝关节背屈难度大，影响正常站立、行走，久之出现姿势异常、运动障碍症状。

笔者研究组在多年治疗痉挛型脑瘫的临床过程中，将痉挛肌肉所在部位的解剖功能与中医基础理论、推拿手法作用机制、经络理论、腧穴解剖相联系，提出用三步解痉推拿法治疗痉挛型脑瘫患儿痉挛症，获得了良好的临床疗效。现将三步解痉推拿法治疗痉挛型脑瘫患儿踝痉挛的临床观察总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2013年11月-2015年12月期间在云南中医学院门诊部和昆明某医院康复科就诊的痉挛型脑瘫踝痉挛患儿60例，全部病例均严格按照纳入标准及排除标准进行纳入。将患儿随机分为：研究组（三步解痉推拿法配合康复治疗组）30例、对照组（康复治疗组）30例。其中研究组男16例，女14例，平均月龄（29.70±10.44）个月；对照组男13例，女17例，平均月龄（8.70±10.91）个月。2组患儿一般资料（性别、年龄、治疗前腓肠肌肌张力等级、治疗前踝关节被动背屈角度、治疗前下肢粗大运动功能测试量表总分）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1痉挛型脑瘫诊断标准 参照2014年“第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议”上颁布的诊断标准制定：（1）诊断脑瘫的必备条件：①中枢性运动障碍持续存在；②运动及姿势发育异常；③反射发育异常；④肌张力及肌力异常。（2）诊断脑瘫的参考条件（非必备）：①引起脑瘫的病因学依据；②头颅影像学佐证（MRI、CT、B超）。（3）痉挛型脑瘫特征：①痉挛型四肢瘫（spastic quadfiplegia）四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。②痉挛型双瘫（spastic diplegia）症状同痉挛型四肢瘫，主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。③痉挛型偏瘫（spastic hemiple-gia）症状同痉挛型四肢瘫，表现在一侧肢体。同时满足上述3个条件则诊断为痉挛型脑瘫。

1.2.2踝痉挛诊断标准

目前没有明确的踝痉挛诊断标准，结合临床并参考顾秀玲等制定踝痉挛诊断标准为：腓肠肌肌张力增高，踝关节背屈困难，影响正常站立、步行。同时满足上述两个诊断标准（痉挛型脑瘫诊断标准及踝痉挛诊断标准）则诊断为痉挛型脑瘫踝痉挛。

1.3纳入、排除标准

1.3.1纳入标准 （1）凡符合上述诊断分型标准中的痉挛型脑瘫患儿，年龄10个月-72个月，性别不限；（2）腓肠肌肌张力在I～Ⅳ级（改良后的Ashworth量表），踝关节背屈活动受限，达不到正常被动背屈角度；（3）无其它基础疾病；（4）智力发育正常。

1.3.2排除标准 凡是具备以下各项标准中任一项即排除：（1）脑肿瘤、脑外伤、遗传代谢疾病等造成的运动功能障碍疾病；（2）合并其他型的混合型脑瘫；（3）伴皮肤病、急性传染病、炎症感染，具有严重心、肝、肾等全身器质性病变、内分泌和代谢性障碍疾病及出血性疾病等；（4）治疗前1年内服用过抗痉挛药物，或在研究期间准备服用抗痉挛药物；（5）患肢接受过肉毒素注射，或在研究期间准备接受肉毒素注射；（6）患肢接受过手术治疗。

1.4治疗方法

1.4.1研究组 采用三步解痉推拿法结合康复治疗

1.4.1.1三步解痉推拿法 治则：舒筋解痉、滑利关节。主要手法：按揉法、直推法、点法、摇法、捏脊法等。取穴与主要部位：委中、承山、解溪、仆参、申脉、太溪、照海、环跳、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交、悬钟；主要部位：患肢小腿后侧、跟腱部。操作：第一步：循经按揉放松（患儿取仰卧位）①用拇指按揉法沿患肢足阳明胃经、足少阳胆经、足少阴肾经、足太阴脾经、足厥阴肝经循行路线从上向下施术2～3遍。②用掌根按揉法在患儿臀部及患侧下肢后侧施术2～3遍；③点按患侧环跳、委中、三阴交、悬钟，承山、昆仑、仆参、申脉、太溪、照海穴各30 s；第二步：拉伸点按解痉（患儿俯卧位）①使患儿屈膝90°，同时背屈踝关节，使腓肠肌处于低强度持续拉伸状态，并依次用直推法、按法在腓肠肌及跟腱处施术3～5 min。②摇踝关节5～10次。两次摇法之间使踝关节在最大背伸位停留30 s，再进行下一次摇法。第三步：舒筋通络整理①患儿仰卧位，掌按揉患肢大腿前侧、外侧、内侧、小腿前外侧各3—5遍；拇指按揉阳陵泉、阴陵泉、足三里、解溪、昆仑、仆参、申脉、照海各30 s；②患儿仰卧位，掌按揉患肢大腿前侧、小腿后侧各3 5遍；捏脊3遍。每周治疗3次，隔天1次，4周为一个疗程，连续治疗4个疗程。

1.4.1.2康复治疗康复治疗同对照组。

1.4.2对照组 采用康复治疗采用Bobath疗法。①反射性抑制下肢抗痉挛训练：治疗师使患儿患侧髋关节和膝关节轻度屈曲，内收、内旋下肢，背屈踝关节、足趾；②关键点控制：治疗师将患儿的踝关节背屈作为关键点进行控制；③站立训练：治疗师辅助患儿依靠站立位训练架进行抓站、骨盆控制（使骨盆调整为垂直正中位）、双膝站立和单膝交换站立训练；④行走训练：治疗师指导患儿迈步训练、扶走训练、步幅训练、交叉步态抑制训练；⑤叩击法：治疗师叩击患儿患侧下肢及痉挛肌。每周治疗5天，每天1次，4周为一个疗程，连续治疗4个疗程。

1.5观察指标及检测方法 测量并记录治疗前、治疗4个疗程后腓肠肌肌张力等级、踝关节被动背屈角度及下肢粗大运动功能测试量表总分，比较2组患儿腓肠肌肌张力等级、踝关节被动背屈角度以及下肢粗大运动功能测试量表总分。

1.5.1腓肠肌肌张力检测 采用目前临床上已经获得了广泛认可的痉挛评定方法一改良的Ashworth量表（Modified Ash-worth Scale，MAS）作为评定标准。该法为徒手检查法，由检查者对患儿进行关节的被动关节活动范围（passive range of mo-tion，PROM）检查，根据关节被动运动时所感受的阻力和阻力出现的角度来进行分级评定的方法。观察治疗前后腓肠肌的肌张力，参照MAS分级法评定标准，用0、Ⅰ、Ⅰ⁺、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级记录肌张力。

1.5.2踝关节被动背屈角度的测量 踝关节被动背屈角度测量方法：患儿取仰卧位，屈膝屈髋90°，放松下肢，以腓骨纵轴与足外缘交点为轴心，测量者以左手握患儿小腿部，右手掌跟贴患儿足跟，用手掌以中等压力压患儿足掌至最大限度，助手以量角器测量腓骨纵轴与第五跖骨纵轴之间的夹角，分别测量3次后取平均值。

1.5.3下肢粗大运动功能评估 采用國际上应用较为广泛的粗大运动功能测试量表（Gross Motor Function Measure，GM-FM-88）进行粗大运动功能评定。粗大运动功能测试量表，可以有效地反映脑瘫患儿运动功能变化。基于本研究主要对踝关节的异常进行纠正，故选择该量表中与下肢运动功能相关的D区（站）、E区（走、跑、跳、）两大功能区进行评估。D区站功能总分为39分，E区走、跑、跳功能总分为72分，共计111分。按照完成指定动作的程度评分。0分：完全不能完成指定动作；1分：完成指定动作不到10%；2分：完成指定动作10%～90%；3分：完成指定动作90%以上。0分表明患儿不能完成该量表的最低运动评估项目，分数越高表明其下肢粗大运动能力越强，分数越低表明其下肢粗大运动能力越低。

1.6疗效评定标准 目前尚无统一的痉挛型脑瘫踝痉挛疗效评定标准，本研究结合临床并参考姚建华等发表的文章制定评定标准如下：（1）肌张力疗效评定标准显效：治疗后肌张力恢复正常或降低2级及以上；有效：治疗后肌张力降低1级；无效：治疗前后肌张力无改善。（2）关节活动度疗效评定标准显效：被动屈曲角度增加20°以上或达正常范围；有效：被动屈曲角度增加10°～20°；无效：被动屈曲角度增加小于10°。

1.7统计学分析 所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析处理。（1）计量资料以“均数±标准差（x±s）”表示，采用t检验；（2）计数资料采用x²检验；（3）等级资料采用秩和检验；（4）检验水准取P>0.05，差异无统计学意义；P<0.05，差异有统计学意义。

2结果

2.12组患儿治疗前后观察指标比较

2.1.1腓肠肌肌张力等级比较 见表1

研究组患儿治疗前后腓肠肌肌张力等级比较，经秩和检验，P=<0.05，提示差异有统计学意义；对照组患儿治疗前后腓肠肌肌张力等级比较，经秩和检验，P<0.05，提示差异有统计学意义。说明研究组与对照组均能改善患儿腓肠肌肌张力。

2组患儿经过4个疗程治疗后腓肠肌肌张力等级比较，从0、Ⅰ、Ⅰ⁺、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，研究组例数分别是6、13、9、1、1、0例，对照组例数分比为3、10、7、8、1、1例，经秩和检验，P<0.05，提示差异有统计学意义，说明研究组对患儿腓肠肌肌张力的改善优于对照组。

2.1.2踝关节被动背屈角度比较 见表2

2.1.3下肢粗大运动功能测试量表总分比较 见表3。

2.2疗效比较

2.2.12组患儿治疗后腓肠肌肌张力疗效比较 见表4

2.2.22组患儿治疗后踝关节被动背屈角度疗效比较 见表5

3讨论

3.1现代医学认为痉挛型脑瘫以大脑锥体系损伤为主。由于锥体系受损，破坏了支配骨骼肌收缩的抑制与兴奋环路的平衡，导致牵张反射功能亢进。根据对踝关节功能解剖的认识，结合踝痉挛的发病机制，能否降低踝背屈主要拮抗肌之一的腓肠肌的肌张力是治疗踝痉挛的关键。

3.2痉挛型脑瘫踝痉挛属祖国医学的“五迟”、“五硬”、“痉证”、“经筋病”，与肝脾肾三脏和经络关系密切。因先天禀赋不足，后天失于调养而至，因此，“舒筋解痉、滑利关节”是本病的治疗关键。三步解痉推拿法是在舒筋解痉、滑利关节的治疗原则指导下，于患儿足三阴经、足三阳经及阴、阳跷脉的经脉循行及腧穴处施予推拿手法，以通经络、调阴阳、行气血、濡筋骨、利关节，最终达到舒筋解痉，降低肌张力，缓解肌痉挛，增大踝关节活动度，改善下肢粗大运动功能的作用。操作过程中使患儿屈膝90°，同时背屈踝关节，使腓肠肌处于低强度持续拉伸状态，并重复用直推法、按法在腓肠肌及跟腱处施术以促进被牵拉肌肉放松，使肌肉的黏滞性降低，达到滑利关节的作用，改善关节活动度，加强骨骼肌蛋白合成，减轻肌纤维间结缔组织增生，有效调节运动系统中肌肉、关节的功能，促进肌肉形态结构的恢复，改善下肢粗大运动功能。三步解痉推拿法强调在腓肠肌持续拉伸状态下施术，研究发现牵拉能放松肌肉，减小肌肉粘连，扩张周围血管，增加肌组织氧供应。将痉挛的肌肉充分拉长，保持痉挛肌纤维的长度，还可以维持关节活动范围，防止关节挛缩变形，纠正异常姿势，预防畸形加重，促进患儿建立正常的运动发育模式。

3.3三步解痉推拿法结合康复治疗痉挛型脑瘫患儿踝痉挛的临床疗效优于单纯康复治疗，丰富了痉挛型脑瘫踝痉挛的治疗方法，充分证明了中西医结合治疗痉挛型脑瘫踝痉挛的优势；且该法是一种疗效确切、安全、易被患儿及家长接受并且能够长期坚持的治疗痉挛型脑瘫踝痉挛的中医传统疗法，值得在痉挛型脑瘫踝痉挛患儿的临床康复治疗中推广、应用。

（收稿日期：2016-11-10）