超声下介入治疗联合Neurac®技术对卒中肩痛病人上肢功能恢复的作用研究

王萍芝，梁 英，薛燕萍，许丽莹，尹娅洁，陈晓青，赵立飞

超声下介入治疗联合Neurac®技术对卒中肩痛病人上肢功能恢复的作用研究

王萍芝，梁 英，薛燕萍，许丽莹，尹娅洁，陈晓青，赵立飞

目的 研究超声下介入治疗联合Neurac®技术对卒中肩痛病人的镇痛作用及上肢运动功能恢复的作用。方法 依据随机数字表达法结合病人意愿分为试验组(55例)和对照组(45例)。试验组给予试验康复方案：超声下行肩关节周围病变腱鞘、滑囊内或肩关节腔复方倍他米松注射，并应用Neurac®技术给予肩关节稳定性训练、神经肌肉激活训练；对照组给予传统康复方案：神经肌肉促进技术、运动再学习及理疗。两组病人均治疗28 d。分别于治疗前、治疗后3 d及28 d进行康复评定：肩痛程度采用目测类比评分法(VAS)，肩关节被动活动度(PROM)评定，上肢功能采用简式Fugl-Meyer量表(FMA)进行评定。结果 与治疗前相比，试验组治疗3 d VAS(1.04±0.90)降低，PROM(前屈103.27°±14.79°，外展83.73°±11.64°，外旋30.18°±8.97°)升高(P<0.01)，治疗28 d，FMA(19.51±8.03)升高(P<0.01)；对照组治疗后28 d，VAS(4.44±1.32)降低，PROM(前屈68.00°±12.31°，外展58.33°±12.25°，外旋15.89±6.77°)、FMA(16.89±5.82)升高(P<0.01)。试验组与对照组相比，治疗后3 d，VAS降低、PROM升高更加显著(P<0.01)；治疗后28 d ，VAS(1.02±0.87)降低、PROM(前屈105.18°±15.66°，外展105.18°±15.66°，外旋58.33°±12.25°)及FMA升高均更加显著(P<0.01)。结论 与传统康复治疗方案相比，超声下肩关节介入治疗联合Neurac®技术对卒中肩痛病人具有显著的快速镇痛作用，同时对改善上肢功能较传统的康复治疗方法具有更显著的疗效。

卒中肩痛；上肢功能；超声；介入治疗；Neurac®技术

肩痛是脑卒中偏瘫后一种常见的并发症，发病率达16%～84%[1-2]。通常在卒中后1个月～3个月发生。卒中肩痛常表现为患侧肩关节活动时出现疼痛，外旋时明显。部分病人伴随手部肿胀及腕指疼痛，夜间痛明显。病人常因疼痛不能顺利进行康复训练，进而延缓上肢功能恢复的进程。目前在临床上多采用理疗、针灸、关节松动术、神经肌肉促进技术等方法，止痛效果并不满意。多数卒中肩痛病人均伴有肩袖及其周围组织的异常影像学改变错误[3]。我院康复医学科近年在超声下对卒中肩痛病人进行肩关节腔及周围软组织注射类固醇激素，在此基础上利用Neurac®技术进行肩关节稳定性及神经肌肉激活训练，与传统康复方案相比，对偏瘫肩痛病人上肢功能恢复有较好的疗效。

1 资料与方法

1．1 入选标准 ①符合1996年第四次全国脑血管疾病学术会议制订的脑卒中诊断标准[2]，且经头颅CT或MRI诊断证实；②年龄20岁～ 79岁；③首次脑卒中后，病程≤6个月；④单侧肢体瘫痪合并肩痛，肌张力≤3级(改良Ashworth量表评级)；⑤生命体征稳定，意识清楚，可服从指导；⑥VAS评分≥3分；⑦签署知情同意书。

1．2 排除标准 ①脑卒中前有肩袖损伤病史、冻结肩、肩关节手术及肩关节外伤史的病人；②6周内注射过类固醇类药物的病人；③肩痛由其他原因引起：如跌倒、颈椎病、骨质疏松等；④认知和交流障碍； ⑤患有严重抑郁症的病人； ⑥合并有严重心、肺、肝、肾等器官衰竭；⑦其他医疗情况不稳定的病人。

1．3 观察对象 选取本院2014年4月—2015年12月收治，且符合纳入标准的脑卒中偏瘫合并肩痛病人100例。依据随机数字表达法，有5例按照病人意愿分组，未影响两组一般资料及治疗前数据的均衡性。按不同的治疗方法分为试验组(55例)和对照组(45例)。两组在性别、年龄、病种、是否合并糖尿病、偏瘫侧及病程等方面经统计学分析比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

1．4 治疗方法 两组均予以相同的促进脑功能恢复及脑卒中二级预防的药物治疗方案，给予肩关节MRI检查。

1．4．1 试验组康复方案 肌骨超声介入下肩关节局部注射：根据患肩MRI检查结果，利用肌骨超声引导，在无菌条件下，对肩关节存在病变的肩峰-三角肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘、肩关节腔等组织进行药物混悬液注射。药物混悬液配制方法：复方倍他米松1 mL/5 mg，2%利多卡因注射液0.5 mL，注射用水3.5 mL。根据病人病变程度，给予局部注射(2～5)mL药物不等。注射后3 d避免上肢活动。

Neurac®训练技术：采用挪威Record Neurac®悬吊训练系统，根据病人的功能情况采取俯卧位或坐位，适当的弹力悬吊辅助下。① 行前锯肌功能诱发及肩关节稳定性训练，同时利用刺激器进行本体感觉刺激及稳定性干扰。② 在上述基础上行肩前屈、外展及内外旋训练。③ 根据病人上肢功能情况按照Neurac®训练原则逐级增加训练难度。每日45 min，共28 d。

1．4．2 对照组康复方案 物理因子治疗：采用日本OG公司产ME-8250微波治疗仪：电极于患肩部位直射，脉冲模式：发射时间/间歇时间：1/1，功率(60～80)W，治疗时间15 min；北京NMR-I神经肌肉康复仪干扰电治疗：差频50 Hz～100 Hz，在患侧肩关节周围交叉放置电极，治疗时间20 min。

传统神经肌肉促进技术：根据病人上肢功能情况选择Brunnstrom、Rood、Bobath、PNF技术及运动再学习技术综合运用，进行盂肱关节、肩胛胸壁关节的主被动活动，诱发上肢主动运动功能。每日45 min，共28 d。

1．5 康复评定方法 于治疗前、治疗后3 d、治疗后28 d对两组病人进行康复评定，具体评定内容方法为：①疼痛程度评定采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS )。满分10分，分数越高，表示疼痛越严重。②上肢运动功能采用Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)上肢部分，共23项，满分46分。分数越高表示上肢功能越好。③肩关节前屈、外展、外旋活动度测量：采用被动肩关节活动度(PROM)测量，要求病人在测量过程中全程无痛。病人卧位。肩前屈：前臂处于中立位，肘伸直；肩外展：前臂中立位，肘伸直，当外展90度时，外旋肱骨，继续外展肩关节；肩外旋：肩0度，屈肘90度，前臂中立位，肩外旋。角度区间越大表示病人肩关节活动范围越大。所有病人均由培训过的一名医生采用盲法进行评定。

1．6 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行分析处理，效果评价采用重复测量方差分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组镇痛作用比较 治疗前两组病人VAS、FMA、PROM比较无统计学意义(P>0.05)。

重复测量方差分析结果显示：治疗前后不同时间VAS、PROM有统计学意义。试验组在治疗后3 d与治疗前相比即有明显镇痛效果，VAS降低、PROM增加(P<0.001)。治疗后28 dVAS、PROM未再升高或降低，镇痛作用得以维持。对照组镇痛作用出现较晚，在治疗后28 d VAS降低、PROM增加。且治疗后28 d，试验组较对照组VAS降低、PROM增加更为显著。详见表2。

表2 两组治疗前后不同时间VAS、FMA、PROM的比较(±s)

2.2 两组上肢功能改善情况比较 重复测量方差分析结果显示：治疗前后不同时间两组FMA有统计学意义。与治疗前相比，治疗后3 d，两组FMA水平无变化；治疗后28 d，两组FMA均改善，试验组FMA改善优于对照组。详见表2。

3 讨 论

卒中后肩痛的发病原因尚未明确，多数学者公认的原因有：粘连性关节囊炎、肩袖损伤、肱二头肌长头腱炎、肩关节半脱位、复合型区域疼痛综合征、痉挛、肌筋膜痛、中枢性神经疼痛以及臂丛神经损伤[5-6]。临床治疗难度大。

通过肩关节MRI检查，肩袖损伤、肩峰-三角肌下滑囊积液、肩关节腔积液和二头肌腱鞘积液的发病率分别为63%、52%、75%和44%[7]。是引起卒中肩痛最主要原因之一。

造成这种损伤的主要原因是：卒中偏瘫后患侧肩带肌群无力或痉挛造成肩周肌肉力量失衡，常见的为前锯肌力量减弱，肩袖肌群中的冈上肌、冈下肌、小圆肌力弱，而肩胛下肌、胸大肌痉挛[8]。再加上偏瘫后本体感觉的缺失或减退等因素，肩关节稳定性丧失，在活动时肩关节丧失正常的对位对线结构，造成肩袖组织异常的撞击，从而导致肩袖组织水肿、损伤、撕裂，肩袖周围组织如肩峰-三角肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘、肩关节腔等部位发生炎症、积液，出现肩关节疼痛[9]。

Neurac®悬吊训练技术近年来被广泛用于骨骼肌肉疾患病人的无痛康复训练。该技术有四个主要特点[10]：①减重及闭链模式训练，可使主动肌、拮抗肌及协同肌同时激活，维持关节的稳定性。②训练强度可以控制。可借助弹力绳去重力减小动作难度，也可以逐渐减少弹力绳辅助，同时增加不稳定性和附加动作逐渐增加动作难度。③训练过程无痛。④利用振动器或振动绳索，增加正确的本体感觉输入。基于这些特点，偏瘫病人可以较容易地控制肩关节稳定性训练的难易程度，可更好地激活前锯肌及肩袖肌群。

传统康复方案如关节松动、神经肌肉促进技术、理疗等对卒中肩痛有一定的作用，但因疗效发挥缓慢，病人常因疼痛而影响日常康复训练进程，延缓上肢功能康复速度。近年的研究表明：病变的滑膜、腱鞘组织注射类固醇激素，可快速控制炎症，减轻疼痛[11]。目前对于卒中肩痛病人的多中心三盲随机对照研究显示[12]，肩峰下滑囊进行单一部位注射可减轻疼痛。在注射后4周，病人VAS评分由治疗前的5.5±1.7，下降至3.1±1.6。John等[13]对卒中肩痛病人仅行肩峰下滑囊类固醇激素注射，而未行康复训练干预，病人止痛效果最大效应发生在注射后2周，随着时间的延长，镇痛效果逐渐降低。分析原因与药物代谢，未从卒中后肩痛肩袖损伤发生的生物力学机制进行干预有关。Kim 等[10]发现，单纯利用Neurac®技术可快速改善非卒中急性肩撞击综合征病人肩关节周围神经肌肉控制，缓解肩痛。由于卒中病人存在上肢运动功能障碍，单纯利用Neurac®技术达到快速神经肌肉激活而缓解肩痛存在难度，所以目前尚未见到相关文献报道。

本研究采用超声下介入注射消炎镇痛后再利用Neurac®技术进行患肩的神经肌肉控制训练，增加肩关节稳定性。结果显示，给予肩关节病变的肩峰-三角肌下滑囊、肱二头肌腱鞘、肩关节腔等局部注射复方倍他米松混悬液，与对照组相比，3 d即可明显降低病人VAS评分，改善肩关节被动活动度，与Rah 等[12]相比，具有更明显的镇痛作用。治疗后28 d，与治疗后3 d，VAS、PROM无统计学意义，镇痛效果得以维持。与对照组相比，疼痛依然有明显改善。两组病人治疗28 d后FMA与治疗前相比均显著提高，试验组提高更加明显。分析原因可能为研究经过MRI检查，将受累发生炎症病变的肩峰-三角肌下滑囊、肱二头肌腱鞘、肩关节腔等部位均进行了注射治疗，避免了超声对肩关节腔探测不良的缺点，消炎处理更加彻底。注射后利用Neurac®技术进行康复训练，增加肩袖本体感觉输入，改善肩关节神经肌肉控制，增加肩关节稳定性，避免过大范围活动导致患肩关节运动时异常对位对线有关，使注射后镇痛疗效得以更好的维持，同时更加有利于上肢功能的改善。

本研究证实，超声下肩关节局部介入治疗可快速止痛，在此基础上，利用Neurac®技术，改善肩关节稳定性，进行患侧上肢的功能性训练，可维持镇痛疗效，加速偏瘫病人上肢功能恢复进程。

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(本文编辑王雅洁)

山西省卫生计生委资助项目(No．2015012)

山西大医院(太原 030032)

梁英，E-mail：wpzcxl@163.com

信息：王萍芝，梁英，薛燕萍，等.超声下介入治疗联合Neurac®技术对卒中肩痛病人上肢功能恢复的作用研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(12)：1521-1523.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.033

1672-1349(2017)12-1521-03

2017-03-05)