经腹腹腔镜腹股沟疝修补术治疗成人男性腹股沟斜疝的临床研究

曹加忠，张玉玲，郭洪春

（山东省单县中心医院普外科，山东菏泽274300）

经腹腹腔镜腹股沟疝修补术治疗成人男性腹股沟斜疝的临床研究

曹加忠，张玉玲，郭洪春

（山东省单县中心医院普外科，山东菏泽274300）

目的探讨经腹腹腔镜腹股沟疝修补术(transabdominal prepertoneal repair，TAPP)治疗成年男性腹股沟斜疝的临床效果。方法回顾分析2011年1月～2013年1月本院收治的130例成年男性腹股沟斜疝的临床资料，其中TAPP(腔镜组)40例，传统疝修补术(开放组)90例。比较两种术式手术时间、住院时间、术后并发症及复发率。结果与开放组相比,腔镜组患者的住院时间为(3.0±1.0)d,显著短于开放组的(6.0±1.6)d，但手术时间较长[(50.0±6.0)min vs.(40.0±4.3)min,P＜0.05],并发症发生率显著降低(6.1%vs.17.9%,P＜0.05)，术后复发率(1.2%vs.5.9%,P＜0.05)。结论腹腔镜手术与开放手术相比,TAPP治疗成年男性腹股沟斜疝具有创伤小、术后康复快、并发症发生率低、复发率低的优点,在临床工作中值得推广。

成人；腹股沟斜疝；腹腔镜；疝修补术

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种，临床当中以腹股沟斜疝为多，右侧比左侧多见，男女发病率之比为15:1。成年男性发病以斜疝为多见。若不及时治疗，容易引起严重并发症，治疗方面以手术治疗为主[1]。传统疝修补术具有局部创伤大、术后疼痛明显、复发率高等缺点，近年来随着技术革新与发展，经腹腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)的优势逐渐突出[2]。本文选取本院130例患者，现将临床中的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组病例130例，均为成年男性，年龄26～60岁。所有患者均为腹股沟斜疝，腔镜组40例，传统开放组90例，两组术前检查无手术禁忌，符合手术指征。

1.2 手术方法腔镜组：应用3 D补片。选用气管插管全麻，在脐下缘取长约1 cm弧形切口，建立CO2气腹至14 mmHg，然后置入直径1 cmTrocar，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别分别置入5 mm套管作为操作孔。若为双侧疝时两侧的Trocar应置于对称的位置[3-4]。首先观察、确定疝的类型，确定为斜疝后在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。有两点需注意：（1）内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；（2）切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不打开腹横筋膜。充分游离疝囊壁，将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5～6 cm左右，达到“精索的腹壁化（Perietalization of spermatic cord），主要是使补片可以平整覆盖在精索上，避免补片发生蜷曲。对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连比较致密，可先横断疝囊，远端旷置，近端疝囊壁自精索上面游离时必须充分，完成精索的腹壁化。继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧带），然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方至精索成分腹壁化。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片。置入补片后利用2-0可吸收线连续缝合腹膜，充分检查无出血后关闭气服，手术完毕。

传统开放组：采取连续硬膜外麻醉，取耻骨结节至同侧腹股沟韧带中点上方2 cm处斜切口，长约4～7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环口，斜行切开腹外斜肌腱膜，在腱膜深面进行分离，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，向外侧游离至腹股沟韧带，内侧达腹内斜机及联合肌腱。依肌纤维方向切开提睾肌，寻及疝囊，将疝囊自精索上分离，向近端游离至疝囊颈部，以显露腹膜外脂肪为准。若疝囊较大，可将疝囊给予横断，远端疝囊壁止血后敞开，近端处理同前。在疝囊颈部7号丝线结扎并4号丝线缝扎，距离结扎线1 cm处切除多余疝囊。修补前壁时在精索前方将腹股沟韧带间断缝合至联合肌腱上，外环口以容纳示指尖为准。修补后壁时在精索后方将腹股沟韧带间断缝合至联合肌腱上，最低一针同时缝合在耻骨结节处的韧带上，然后间断缝合腹外斜肌腱膜，间断缝合皮下组织和皮肤。

1.3 观察指标所有入组患者术后随访2年，对两组患者观察手术时间、住院时间、术后并发症及复发率情况。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用c2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有入组患者手术顺利，术后恢复可，均康复出院。与开放组相比,腔镜组患者的住院时间显著短于开放组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但手术时间较长，差异有统计学意义(P＜0.05),并发症发生率显著降低(6.1%vs.17.9%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后复发率低(2.8%vs.6.7%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标对比

3 讨论

沟疝在普外科疾病中是多发病、常见病。小儿腹股沟疝多为先天性的，成年人腹股沟疝发病原因较多，主要有以下几点：（1）腹壁的强度因为后天原因导致降低，如手术后切口的不良愈合、局部感染、年老体弱者腹壁肌肉的萎缩等。（2）腹腔内的压力比正常增高。主要包括患者长期咳喘、重体力活动、慢性便秘、老年人前列腺增生、肝硬化腹水、举重等，从而引起腹腔内压力升高。

目前疝治疗有多种方法，对于成年男性腹股沟斜疝而言，手术治疗为首选，治疗方法有多种可以选择，包括传统疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术。传统疝修补术在高位结扎疝囊后，修补腹股沟管后壁或者前壁时存在以下缺点：（1）未从根本上修复薄弱处,即未修复腹横筋膜。（2）改变了原来的解剖结构，将两侧的原有缺陷组织强行拉拢缝合，导致局部张力过大，术后疼痛剧烈，下床活动较晚。（3）将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合、张力很大,并使局部血运不良，影响愈合或形成新的缺损，造成术后复发，不符合外科手术的原则。（4）修补缝合后局部残留大量线结增加了术后发生并发症的机会[6]。所以传统的疝修补存在很多的缺点，局部修补后改变了局部的正常解剖和违背了外科处理原则。因此术后的局部疼痛率、复发率等都较高。通过近百余年的发展，腹股沟疝修补术方式的选择经历了主要3个阶段，最早术式为开放式局部张力性疝修补，其次为开放式局部应用补片修补，最后阶段为应用腹腔镜行疝修补。随着微创技术在外科中的应用，腹腔镜直视下行疝修补术逐渐为外科医师所接受，经典的手术方式主要有三种：（1）完全经腹膜外修补术。（2）经腹腔腹膜前修补术。（3）经腹腔内修补术。TAPP是目前应用最为广泛的一种腹腔镜腹股沟疝修补术式，手术在腹腔内切开腹股沟区腹膜，分离疝囊、腹膜及其下方的所有脂肪组织，显露腹股沟部的结构，将大小合适的补片植入腹膜前分离的腔隙内，然后固定术式操作相对比较简单，所用补片不与腹腔内脏器接触，从而减少了与腹腔粘连的机会，是目前临床应用最多的手术方式。腹腔镜术后早期复发与手术操作直接相关，郑民华等[5]通过研究认为术后复发率与操作者是否进行规范化的治疗有关。手术当中主要注意以下关键点：（1）保证内环口及股环等被整个用补片覆盖,联合肌腱上方2 cm处需要被补片覆盖，向内侧必须保证补片能完整包括耻骨结节，确保补片下缘在Cooper韧带远端1 cm以上，从而保证放置补片后不出现卷曲。（2）精索的腹壁化，传统手术中将斜疝疝囊游离到内环口水平即可,但在腹腔镜手术时,必须将疝囊继续向近侧做“超高位”游离,达到“精索成份的腹壁化”。（3）合理的固定补片。补片的固定可采用疝固定器、可吸收线缝合等各种方法。

总体而言，腹腔镜疝修补的并发症很少，是一项安全可靠的技术。回顾本院上述资料，两组患者进行对比，经腹腹腔镜疝修补术不仅修补了内环口，同时保持了腹股沟管的正常解剖结构，从而术后局部疼痛明显减轻、可以早期下床活动、住院时间显著缩短、复发率降低，所以较传统的疝修补手术无论从手术时间、术后并发症及复发率、术后患者疼痛感觉等方面都有明显优势[6]。综合分析各项指标差异，行腹腔镜疝修补术患者术后总体疗效高于传统疝修补术[7-8]，随着腹腔镜技术的进一步成熟、手术操作器械的改进及疝修补材料的不断革新，腹腔镜疝修补术逐步代替传统疝修补术而成为腹股沟疝修补的主要手术方式。

[1]陈双,唐健雄,马颂章.成人腹股沟疝诊疗指南[J].中国实用外科杂志，2012(10)：46-48.

[2]谢学羿,林唯栋,温顺前,等.经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)502例[J].中国微创外科杂志，2011(7)：15-16，25.

[3]磨鹏诗,何暖坚,谭浩明.腹腔镜腹膜前补片修补术与完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝的疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2010(10):63-64.

[4]杨春.经腹腔腹膜前疝修补术与超普疝装置无张力疝修补术治疗腹股沟疝比较分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012(1):80-86.

[5]郑民华，李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术的应用[J].腹腔镜外科杂志，2009,17(7):7-10.

[6]赵俊，张晓东.传统疝修补术与无张力腹股沟疝修补术后慢性疼痛原因分析及治疗[J].中国实用医药，2013(2):37-38.

[7]林洋，穆林松，隋武，等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与开腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的对比研究[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2015(3):67-69.

[8]贺家勇，杨晨晨，李义亮，等.腹腔镜下腹股沟疝前间隙修补术、无张力疝修补术与传统疝修补术临床疗效比较[J].新疆医科大学学报，2015(9):86-90,94.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.031