肺大泡破裂致自发性气胸法医学鉴定1例

杨洁妮，曾海宏

（1.广东中一司法鉴定所，广东深圳 518031；2.广州市公安局番禺分局刑警大队技术中队，广东广州 511450）

肺大泡破裂致自发性气胸法医学鉴定1例

杨洁妮1，曾海宏2

（1.广东中一司法鉴定所，广东深圳 518031；2.广州市公安局番禺分局刑警大队技术中队，广东广州 511450）

法医学；气胸；肺大泡；伤病关系

1 案例

1.1 简要案情及病史摘要

赖某，男，17岁，身高176cm，体质量62kg。某年5月20日被人踢伤胸背部，致左侧胸壁疼痛、胸闷1 d，可放射至背部，深呼吸时加重，伴有气促及干咳等表现，活动时加重。DR片示：左侧气胸，左肺压缩约90%（图1）。体格检查：胸廓左侧饱满，左侧肋间隙增宽，左肺呼吸活动度减弱，左胸部触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音低。急诊在胸腔镜下行左肺病损切除+胸腔闭式引流术，术中见左上肺有多个泡状组织，最大约0.5cm×0.5cm，呈带状分布，其中一个有破口漏气。术后诊断：左侧肺大泡破裂并气胸。

图1 受伤当日胸部DR片

1.2 法医学检验

伤后2d法医学查体：左面部见一处3.0cm×2.0cm的软组织挫伤，左胸腋前线第4肋间处见引流管，外接引流瓶。

受伤当日DR片示：左侧肺野中外带见透亮无肺纹理区，内侧见被压缩的肺组织。术后2d CT片示：左侧胸腔见引流管影，左肺见斑片状模糊影，肺组织复张。

1.3 鉴定意见

被鉴定人赖某胸部遭受的外力作用在本次气胸的形成过程中作为肺大泡破裂的诱发因素，不宜直接以气胸损害后果进行损伤程度鉴定。赖某面部挫伤评定为轻微伤。

2 讨论

气胸通常分为自发性气胸及外伤性气胸。自发性气胸又分为原发性自发性气胸及继发性自发性气胸。原发性自发性气胸多见于10～30岁的瘦高体型男性，既往健康、无急慢性肺部疾病，一般认为是胸膜下大泡和肺大泡破裂引起[1]，高达47%～88%的自发性气胸患者胸部CT片可见肺大泡[2-4]。肺大泡的形成可能与非特异性炎症引发细支气管纤维组织增生、瘢痕形成，肺弹力纤维先天发育不良、萎缩导致肺泡弹性减低，患者体型瘦高导致胸顶部组织承受较大负压，以及遗传因素等有关，咳嗽、持重物、运动等使肺内压骤然增加，导致肺大泡破裂，是引起该类型气胸的主要原因。

外伤性气胸多见于胸部开放性损伤、肋骨骨折致胸膜破裂、气管或食管破裂致气体进入胸膜腔内。

自发性气胸与外伤性气胸在影像学上均表现为肺野内的无肺纹理区，症状均以突发性的胸痛、胸闷及呼吸困难为主。因此，如何区分自发性还是外伤性对法医损伤程度的鉴定有着重要意义，在气胸的鉴定中需要注意以下几点：（1）了解伤者体质及病史。本例被鉴定人为17岁的男性，体型瘦高，符合自发性气胸的高发人群，在鉴定过程可以询问伤者是否有气胸病史，也可调取以往的胸部DR片或者CT片进行查看是否存在肺大泡。（2）调查是否有明确外伤史。本例被鉴定人自诉被踢伤胸部，胸部体格检查未见明显损伤。（3）利用影像学检查。气胸的检查往往选择经济便捷的DR摄片，但DR摄片检查仅能检见中、重度的肺大泡，对肺尖、肺底部、心影后、胸膜旁及后肋膈角等处的肺大泡伴肺不张或占位较大的肺大泡往往显示不清，尤其当肺大泡与气胸重叠或被气胸压缩之肺组织掩盖时，单靠DR摄片检查常易漏诊[5]。而胸部CT比DR摄片检查更有效、准确，特别是薄层CT与高分辨率CT，能观察到DR片难以显示的肺大泡，明确肺大泡与肺实质的分界及是否伴有其他肺部疾病。在本例中，伤者术前只进行了DR摄片检查，在片中并未看到有肺大泡的存在，而在手术过程中见一漏气肺大泡，如仅依据DR片进行损伤程度鉴定，可能会出现对伤情误判的情况，因此在鉴定气胸时应将DR摄片检查与CT平扫相结合，才可保证鉴定的准确性[6]。

在本例中，伤者为体型瘦高的青年，符合自发性气胸的高发人群，被踢伤胸部后出现呼吸困难，DR片提示气胸，手术过程中见有破裂漏气的肺大泡，而胸部检查未见明显损伤，说明外力作用并不大，因此伤者的气胸为自身肺大泡破裂引起，胸部遭受的外力为气胸的诱发因素，因此不宜直接对气胸进行损伤程度鉴定，只说明因果关系即可。

[1]陈刚，张志庸.自发性气胸的病因学[J].临床肺科杂志，2008，13（3）：322-324.

[2]Casali C，Stefani A，Ligabue G，et al.Role of blebs and bullae detected by high-resolution computed tomography and recurrent spontaneous pneumothorax[J]. Ann Thorac Surg，2013，95（1）：249-255.

[3]Noppen M.Spontaneous pneumothorax：epidemiology，pathophysiology and cause[J].Eur Respir Rev，2010，19（117）：217-219.

[4]Seguier-Lipszyc E，Elizur A，Klin B，et al.Management of primary spontaneous pneumothorax in children[J].Clin Pediatr（Phila），2011，50（9）：797-802.

[5]张艳桃，吕大同.16例肺大疱合并自发性气胸的临床分析[J].湖北医学院学报，1986，7（2）：183-185.

[6]王路昌，赵德明，吴春根.肺大泡的CT表现[J].中国中西医结合影像学杂志，2014，12（6）：663-664.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.032

1004-5619（2017）03-0330-02

2016-07-19）

（本文编辑：王亚辉）

杨洁妮（1989—），女，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：460687919＠qq.com