重症超声与PiCCO监测指导感染性休克液体复苏的效果比较

王斌　王白永　唐文学+林乐清

[摘要] 目的 探讨分析感染性休克患者采用重症超声与脉波指示剂连续心排血量法（PiCCO）对比监测指导液体复苏的效果。 方法 选择2016年1～10月因严重脓毒症/感染性休克进入我院重症医學科且有液体复苏指征的患者40例作为研究对象，随机分为两组：对照组采用PiCCO，试验组采用重症超声。对比两组监测指导液体复苏的效果。 结果 两组患者的一般血流动力学参数差异无统计学意义（P>0.05），两组患者复苏6 h后SBP、DBP、MAP、CVP均要比0 h明显改善（P<0.05）；对照组复苏6 h、12 h、24 h累计输注的液体量要明显多于试验组，对照组复苏6 h、12 h的尿量要明显少于试验组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组24 h尿量差异无统计学意义（P>0.05），对照组复苏6 h、12 h、24 h液体正平衡多于试验组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组在6 h复苏达标人数方面差异无统计学意义（P>0.05），两组在血管活性药物用量、28 d病死率方面差异无统计学意义（P>0.05），对照组需CRRT人数12例（60.0%），明显高于试验组的3例（15.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 重症超声监测指导感染性休克液体复苏临床价值更加明显，值得临床应用。

[关键词] 重症超声；PiCCO；感染性休克；液体复苏

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）17-0004-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of critical ultrasound and pulse wave indicator continuous cardiac output （PiCCO） in monitoring and guiding fluid resuscitation of patients with septic shock. Methods A total of 40 patients with severe sepsis/septic shock who had the signs of liquid resuscitation in the Department of Intensive Medicine of our hospital from January to October 2016 were chosen as the study objects. The patients were randomly divided into two groups. The control group was treated with PiCCO， and the experimental group was given critical ultrasound. The effect of monitoring and guiding liquid resuscitation between the two groups was compared. Results There was no statistically significant difference in general hemodynamic parameters between the two groups（P>0.05）. The SBP， DBP， MAP and CVP of the two groups were significantly improved after 6 h resuscitation compared with those at 0 h（P<0.05）. The cumulative amount of the liquid infusion in the control group was significantly higher than that in the experimental group within resuscitation of 6 h， 12 h and 24 h. The urine volume of the control group was significantly lower than that of the experimental group within resuscitation of 6 h and 12 h， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no significant difference in urine 24-hour volume between the two groups（P>0.05）. The positive balance of the liquid in the control group was more than that in the experimental group at resuscitation of 6 h， 12 h and 24 h， and the difference between the two groups was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the number of standards at 6 hours of resuscitation between the two groups（P>0.05）. There were no significant differences in the number of vasoactive drugs and the 28-day mortality between the two groups（P>0.05）. The number of CRRT needed was 12 cases （60.0%） in the control group， significantly higher than 3 caess（15.0%） of the experimental group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The critical ultrasound has more obvious clinical value in monitoring and guiding the liquid resuscitation of septic shock and deserves clinical application.

[Key words] Critical ultrasound； PiCCO； Septic shock； Liquid resuscitation

目前临床中，针对临床液体复苏监测比较认可的是采用脉波指示剂连续心排血量法（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）[1]，但是这种方式属于有创方法，存在一定的临床局限性[2]。而随着床旁超声技术的不断发展，重症超声在临床的应用效果越来越明显，本文对40例研究对象采取不同的方式进行监测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1～10月因严重脓毒症/感染性休克进入我院ICU的患者40例作为研究对象，纳入标准：①感染性休克诊断标准、液体复苏指征均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐意见[3]；②患者了解本次试验并签署知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤、急性肝功能衰竭[4]；②存在PiCCO置管禁忌证者[5]；③无法进行超声检查者。40例研究对象采用随机数字表法分为对照组和试验组。对照组20例，男13例（65.0%），女7例（35.0%）；年龄56～79岁，平均（72.36±8.43）岁。试验组20例，男14例（70.0%），女6例（30.0%），年龄59～85岁，平均（73.02±8.53）岁。两组研究对象在年龄、性别等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用PiCCO监测：20例研究对象均平卧，经颅内或锁骨下静脉留置深静脉导管，经股动脉置入PiCCO导管，将导管电机连接至带有PiCCO模块的监护仪，深静脉监测中心静脉压端连接PiCCO温度传感器。根据PiCCO监测结果进行液体复苏等。

试验组采用超声监测：做好前期准备工作，完成超声心电图的连接之后使用1～5 MHz的心脏探头在胸骨左缘第2～4肋间隙，获得患者胸骨旁长轴切面，了解患者各个心腔大小、心脏收缩功能。调成M模式，并将取样线置于二尖瓣腱索水平，垂直于室间隔和左室后壁，测量左室舒张末内径、收缩末内径。将心脏探头置于心尖部，将指示点方向朝向患者左肩，获得患者心尖四腔心切面，并描记患者心内膜界面。利用超声仪自动计算左室舒张末容积、左室收缩末容积、心输出量、左室射血分数值。

液体复苏终止目标：MAP≥65 mmHg；②尿量≥0.5 mL/（kg·h）；③ScvO2≥70%[9]。

1.3 观察指标

对比两组一般血流动力学参数、复苏液体量、尿量；比较两组6 h复苏达标人数；对比两组终点事件，包括血管活性药物用量、需CRRT人数、28 d病死率。

1.4 统计学方法

应用 SPSS 20.0软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用百分比表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般血流动力学参数、复苏液体量、尿量比较

两组患者的一般血流动力学参数差异无统计学意义（P>0.05），两组患者复苏6 h后SBP、DBP、MAP、CVP均要比0 h明显改善（P<0.05）。对照组复苏6 h、12 h、24 h累计输注的液体量要明显多于试验组，对照组复苏6 h、12 h的尿量要明显少于试验组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组24 h尿量差异无统计学意义（P>0.05），对照组在复苏6 h、12 h、24 h液体正平衡多于试验组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组6 h复苏达标人数比较

对比分析发现，对照组6 h复苏达标人数14例（70.0%），与试验组6 h复苏达标15例（75.0%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.201，P>0.05）。

2.3 两组终点事件比较

对比两组终点事件，两组在血管活性药物用量、28 d病死率方面差異无统计学意义（P>0.05）；对照组需CRRT人数12例（60.0%），明显高于试验组的3例（15.0%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

感染性休克在临床中也被称为脓毒性休克。临床中感染性休克患者的病死率达到30%～60%，是ICU危重患者死亡的主要原因[6，7]。有相关研究显示严重感染和感染性休克患者在6 h内完成早期目标性液体复苏治疗（early goal-directed therapy，EGDT），其病死率可降低16%[8，9]。也有相关研究显示全新舒张末期容积指数（golbal end-diastolic volume index，GEDI）能够精确指导全麻患者及脓毒性休克患者容量管理，避免盲目复苏，减少机械通气时间，缩短住ICU时间[10-12]。随着老龄化社会的进展，感染性休克患者在临床上会越来越多，关于感染性休克患者的液体复苏这个临床棘手的问题也会日益突出，需要简便有效的措施指导临床。国内外指南中将中心静脉压（CVP）作为感染性休克患者液体复苏的初始目标之一[13]。液体复苏的目的是增加患者心输出量，改善患者组织灌注水平和增加氧输送[14]。但是，如何避免出现液体过度治疗的情况，就需要在液体复苏的过程中能够建立起一个实时、客观、准确、有效并且可以在床边操作的容量与心功能监测方法[15]。

PiCCO监测仪采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术[16]，将血流动力学的监测由压力监测发展到容量监测[17]。这种方式创伤比较小，能够获得肺水等多个血流动力学参数[18]，在临床中的应用越来越广泛。PiCCO监测仪中使用到的热稀释技术能够获得患者非连续性的CO等容量参数[19]，而动脉脉搏波型曲线下面积分析技术则能够获得心输出量等参数，多项临床研究显示针对感染性休克患者采用PiCCO监测仪指导液体复苏能够减少患者住ICU时间[20]。

重症超声比传统超声检查的优势在于更加注重对某一个脏器病变的检查与描述[21]。重症超声能够在患者血流动力学发生改变的当下就进行超声检查，减少了中间时间的延迟，能够将整个检查过程贯穿至整个治疗过程中，重症超声在鉴别休克类型、评估容量状态方面有着重要临床意义。重症超声是床旁超声检查，这种检查方式可实现反复进行，根据评估的结果调整治疗方案，可实现连续、动态监测，优化心脏功能[22]，从而达到目标导向的超声评估。特别是在鉴别呼吸困难的原因、评估容量状态及容量反应性、指导液体复苏、引导血管穿刺等方面具有重要价值，加上超声的快捷、无创、无辐射、低成本，已经成为重症医学中非常重要的辅助检查技术。

通过对本次试验研究结果进行对比分析发现，重症超声显现出更加明显的临床优势，但是两种方式都无法改善28 d病死率。

综上所述，重症超声监测指导感染性休克液体复苏具有更加明显的临床价值，值得临床应用。本次研究的不足之处在于纳入样本量较小，在后续的相关研究中仍然需要大样本的研究。

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（收稿日期：2017-04-02）