内镜下柱状气囊扩张术与内镜下柱状气囊扩张术联合乳头括约肌小切开治疗胆总管大结石的比较研究

陶立生，许亚平，姚俊

（江苏省镇江市第一人民医院 消化科，江苏 镇江 212007）

内镜下柱状气囊扩张术与内镜下柱状气囊扩张术联合乳头括约肌小切开治疗胆总管大结石的比较研究

陶立生，许亚平，姚俊

（江苏省镇江市第一人民医院 消化科，江苏 镇江 212007）

目的 比较内镜下柱状气囊扩张术（EPBD）与EPBD联合十二指肠乳头括约肌小切开术（SEST）治疗胆总管大结石的有效性和安全性。方法 2014年1月-2015年12月该院78例胆总管大结石患者，随机分为EPBD组和EPBD+SEST组，比较两组取石成功率、术后24 h血淀粉酶、术前术后总胆红素（TBL）、转氨酶、碱性磷酸酶（ALP）、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）次数及术后胰腺炎等并发症。结果 两组一次性取石成功率、ERCP取石次数、操作时间及1周后肝酶谱下降水平差异无统计学意义。两组术后并发症如术后高淀粉酶血症、术后胰腺炎和术后出血等并发症差异无统计学意义。结论 EPBD与EPBD+SEST治疗胆总管大结石具有相似的临床效果，其并发症无明显差异，值得临床广泛应用。

内镜逆行胰胆管造影术；EPBD；十二指肠乳头括约肌小切开术

随着人们生活水平的提高，胆总管结石的发病率呈逐年攀升趋势，已成为消化科常见病。其中一部分胆总管结石为较大结石，过去往往手术治疗，但手术创伤大，并发症多，恢复慢。近年来，内镜下柱状气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）联合十二指肠乳头括约肌小切开术（small endoscopic sphincterotomy，SEST）应用于胆总管大结石的治疗，并取得了良好的临床效果。但乳头括约肌切开术易增加术后出血等并发症的概率，且术后乳头括约肌功能恢复存在障碍。故本实验通过EPBD与EPBD+SEST治疗胆总管大结石，来比较两种方法的优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

78例均是本院2014年1月-2015年12月收治的胆总管结石患者，其结石直径均≥1.3 cm。其中，男38例，女40例，年龄41～96岁，平均70.1岁，合并十二指肠乳头憩室者31例，行EPBD+SEST 38例，单纯EPBD 40例，所有患者柱状气囊扩张直径均≥1.4 cm。78例患者术前均未合并急性胰腺炎。两组在年龄、性别、结石直径、术前总胆红素（total bilirubin，TBL）、谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）和碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：行内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）造影示存在胆总管结石，且结石直径≥1.3 cm，胆总管扩张直径≥1.4 cm。排除标准：碘造影剂过敏，内镜治疗禁忌者，心肺功能不佳不能耐受ERCP者，妊娠期及哺乳期妇女，行乳头预切开插管成功的。

1.3 器械

内镜型号为Olympus JF240型、TJF240型、TJF 260型十二指肠镜，标准十二指肠乳头切开刀，标准导丝及超滑亲水导丝，常州久虹公司14 mm、16 mm、18 mm的柱状扩张球囊，常州久虹JFY-IF-60球囊压力泵，Boston一体式取石碎石网篮，Olympus取石网篮，安瑞取石球囊。

1.4 方法

胆总管结石患者经行ERCP胆总管造影示结石直径≥1.3 cm的情况下，采取随机抽签的方式行EPBD或EPBD+SEST。EPBD组沿导丝置入柱状扩张球囊，以球囊扩张直径不超过胆总管直径为原则，选用1.4 cm、1.6 cm或1.8 cm的球囊对胆总管进行扩张4 min，然后用取石气囊、取石网篮或碎石网篮等取石。EPBD+SEST组先沿胆管轴向行十二指肠乳头括约肌小切开，然后沿导丝置入扩张球囊，按照上述相同的原则和步骤进行扩张取石。所有患者术后常规留置鼻胆管。术后2～4天行鼻胆管造影了解有无残留结石，如有结石再行ERCP取石。

1.5 观察指标

观察患者术后腹痛、发热和呕血黑便等症状，监测术后3及12 h血尿淀粉酶，术后1周TBL、ALT、AST及ALP。统计取石成功率、是否碎石、操作时间、ERCP次数、有无并发术后胰腺炎、高淀粉酶血症、出血和穿孔等并发症。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.6 诊断标准

ERCP术后胰腺炎诊断标准：患者术后血尿淀粉酶升高3倍以上且伴有腹痛等症状或行上腹部CT检查提示急性胰腺炎。ERCP术后高淀粉酶血症诊断标准：患者术后血尿淀粉酶升高，但排除急性胰腺炎者。ERCP术后出血：是指ERCP术后出现呕血、黑便伴血色素的下降，且排除其他原因所致的出血。ERCP术后穿孔：结合腹部CT和患者腹痛等临床表现诊断。

1.7 统计学方法

采用STATA 9.0统计软件，对两组术后胰腺炎、术后高淀粉酶血症、一次取石成功率及碎石率的比较采用χ2检验，对两组手术前后的TBL、ALT、AST及ALP变化的比较采用秩和检验[TBL、AST、ALT、ALP数据不服从正态分布，采用中位数和四分位数（M，Q）描述，组间比较采用两独立样本的秩和检验]，对两组ERCP操作次数及操作时间的比较采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 取石成功率、操作时间及各项肝酶谱恢复情况

两组患者均经1～3次ERCP术成功取石，其中单纯EPBD组为（1.3±0.4）次，EPBD+SEST组为（1.2±0.5）次，两者差异无统计学意义。EPBD组一次性取石成功率为30/40（75.0%），EPBD+SEST组为31/38（81.6%），两组差异无统计学意义。两组碎石率、操作时间、TBL、AST、ALT和ALP指标下降差异无明显差异意义（P ＞0.05）。见表2。

2.2 两组术后1周并发症

两组术后均无出血、穿孔并发症发生。单纯EPBD组术后高淀粉酶血症为9例（22.5%），EPBD+SEST组为11例（28.9%），两者差异无统计学意义。单纯EPBD组术后胰腺炎为4例（10.0%），EPBD+SEST组为3例（7.9%），两者差异无统计学意义。单纯EPBD组术后出血为0例（0.0%），EPBD+SEST组为1例（2.6%），两者差异无统计学意义。两组均无术后穿孔并发症发生。见表3。

表2 两组操作次数、一次性取石成功率、操作时间及各种酶谱下降情况比较Table 2 Comparison of the numbers of the operation of ERCP， success rate for one time， stone removal time and the various of liver enzymes between the two stone removal methods

表3 两组术后1周并发症比较 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications within a week n（%）

3 讨论

胆总管结石为临床常见病，多发病。过去传统方法为外科手术取石解除胆道梗阻。ERCP下取石因创伤小、费用低，成为目前治疗胆总管结石的主要方法。KAWAI等[1]于1974年首先报道了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphicterotomy，EST），随后被广泛应用于临床，并逐渐替代外科手术取石。STARITZ等[2]于1982年首先报道了EPBD术，其较EST更能保留乳头括约肌的功能，近年来有研究表明其并不增加术后胰腺炎的发生[3]，且操作简单，术后出血、穿孔发生率低，目前被临床广泛应用，特别是应用于合并憩室的胆总管结石患者。既往胆总管大结石一般外科手术取石，近来对于较大的结石，在小切口的基础上加用大球囊扩张[4]已被大家所采用，因其较单纯大切开取大结石具有相似的取石成功率，但术后出血、穿孔并发症率明显降低[5]。由于内镜下切开易并发术后出血等并发症，且影响术后括约肌功能恢复，故本文通过随机对照试验来探讨单纯EPBD和EPBD+SEST治疗胆总管大结石的优劣性。

既往有研究表明单纯EPBD治疗胆总管结石一次性取石成功率在65.8%～92.7%之间[6-9]，较EST及EST联合EPBD组偏低。而本研究表明两组在ERCP次数、一次性取石成功率及操作时间上差异均无统计学意义。主要考虑以下两个原因：①扩张直径大，乳头括约肌被充分扩张，乳头开口处的皱襞被充分撑开，结石易被取出；②本实验扩张时间长，使乳头括约肌及乳头皱襞充分扩开，短时间内不易回缩，结石易取出。因此，由于本实验扩张时间长，扩张更充分，使单纯EPBD较EPBD+SEST在一次性取石成功率、ERCP次数及操作时间差异无统计学意义。

既往有研究认为EPBD能增加术后胰腺炎风险，但近来多项研究否定了其与胰腺炎的相关性[3，10-13]，这些实验的改进之处是通过延长EPBD扩张时间及扩张直径使乳头充分扩张及减少取石气囊及网篮进出乳头的次数来达到减轻乳头水肿、降低胰腺炎的发生率。本研究表明EPBD组和EPBD+SEST组在治疗胆总管大结石术后具有相似的胰腺炎发生率及高淀粉酶血症发生率。既往使用EPBD+SEST行胆总管大结石取出术，考虑扩张过程中，撕裂口能沿着切开方向进行，从而降低术后出血、穿孔的发生率。但是乳头切开后，再行大气囊扩张，易沿撕裂口裂开，损伤血管，造成术后出血，故本研究用单纯EPBD进行对照研究。结果表明，EPBD+SEST组术后1例出血，单纯EPBD组术后无出血，故行EPBD+SEST更易有出血倾向。既往认为内镜下EST较EPBD更易发生术后穿孔，本研究结果示两组术后均无穿孔发生。主要考虑以下原因：①两组行小切开+扩张或单纯扩张，未行大切开，未累及乳头根部；②行小切开+单纯扩张组，其撕裂方向沿着切口方向即乳头11点钟方向，不易发生术后穿孔；③术后穿孔可分为微穿孔和需外科干预的穿孔，微穿孔仅需禁食及内科保守治疗即可恢复，由于ERCP术后往往禁食禁水，补液抗感染对症处理，患者往往未表现出腹痛及腹膜后感染的临床症状；因为内镜下扩张直径小于胆总管直径，其扩张仅造成乳头部黏膜或乳头括约肌的局部扩张，即使穿孔往往是微穿孔，而不是由于切开引起的彻底断裂，经保守治疗往往无临床症状即自愈。本研究表明两组在术后穿孔方面具有相似的安全性。

本研究创新性在于通过延长扩张时间来比较EPBD和EPBD+SEST治疗胆总管大结石，结果表明其具有相似的临床疗效，术后胰腺炎及术后高淀粉酶发生率相似，术后出血发生率低，均未发生术后穿孔。因单纯EPBD操作简单，并发症低，值得临床广泛应用。另外，过分增加扩张球囊直径，会增加穿孔的机会，如何选择最佳扩张时间、最佳扩张直径及它们与结石横径的关系还需更多的临床研究。

[1] KAWAI K, AKASAKA Y, MURAKAMI K, et al. Endoscopic sphinctemtomy of the ampulla of Vater[J]. Gastrointest Endosc,1974, 20(4): 148-151.

[2] STARITZ M, EWE K, MEYER ZUM BÜSCHENFELDE K H. Endoscopic papillary dilatation, a possible alternative to endoscopic papillotomy[J]. Lancet, 1982, l(8284): 1306-1307.

[3] JANG S I, YUN G W, LEE D K. Balloon dilation itself may not be a major determinant of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. World J of Gastroenterol,2014, 20(45): 16913-16924.

[4] BANG S, KIM M H, PARK J Y, et al. Endoscopic papillary balloon dilation with large balloon after limited sphincterotomy for retrieval of choledocholithiasis[J]. Yonsei Medical J, 2006, 47(6):805-810.

[5] 潘俊, 董卫国, 刘敏, 等. ERCP中SEST联合EPBD对比单纯EST对胆总管结石取石的临床分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2015, 24(3): 341-343.

[5] PAN J, DONG W G, LIU M, et al. Comparison of the clinical analysis of SEST combined with EPBD and EST in treatment of choledocholithiasis[J]. Chin J Gastroenterol Heptaol, 2015, 24(3):341-343. Chinese

[6] KUO C M, CHIU Y C, CHANGCHIEN C S, et al. Endoscopic papillary balloon dilation for removal of bile duct stones:evaluation of outcomes and complications in 298 patients[J]. J Clin Gastroenterol, 2012, 46(10): 860-864.

[7] YOUN Y H, LIM H C, JAHNG J H, et al. The increase in balloon size to over 15 mm does not affect the development of pancreatitis after endoscopic papillary large balloon dilatation for bile duct stone removal[J]. Dig Dis Sci, 2011, 56(5): 1572-1577.

[8] CHAN H H, LAI K H, LIN C K, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation alone without sphincterotomy for the treatment of large common bile duct stones[J]. BMC Gastroenterol, 2011, 11:69.

[9] JEONG S, KI S H, LEE D H, et al. Endoscopic large-balloon sphincteroplasty without preceding sphincterotomy for the removal of large bile duct stones: a preliminary study[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(5): 915-922.

[10] BERGMAN J J, RAUWS E A, FOCKENS P, et al. Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones[J]. Lancet, 1997,349(9059): 1124-1129.

[11] VLAVIANOS P, CHOPRA K, MANDALIA S, et al. Endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy for the removal of bile duct stones:a prospective randomised trial[J].Gut, 2003, 52(8): 1165-1169.

[12] FU B Q, XU Y P, TAO L S, et al. Endoscopic papillary balloon intermittent dilatation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(15): 2425-2432.

[13] LIAO W C, LEE C T, CHANG C Y, et al. Randomized trial of 1-minute versus 5-minute endoscopic balloon dilation for extraction of bile duct stones[J]. Gastrointest Endosc, 2010,72(6): 1154-1162.

（彭薇 编辑）

Comparison of EPBD and EPBD combined with SEST in treatment of large choledocholithiasis

Li-sheng Tao, Ya-ping Xu, Jun Yao
(Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital, Zhenjiang, Jiangsu 212007, China)

Objective To compare the clinical efficacy and safety of endoscopic papillary balloon dilation(EPBD) and endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) combined with small endoscopic sphincterotomy (SEST)in treatment of large choledocholithiasis. Methods 78 patients with large choledocholithiasis from January 2014 to December 2015 were randomly divided into EPBD group, and combination treatment group. The level of bilirubin,transaminase, alkaline phosphatase (ALP) before and after the operation, the success rates of stone removal, serum amylase of 24 h after the operation, the operation times of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)and whether complicated with postoperative pancreatitis were compared between the two groups. Results There was no signifi cant difference of the success rates of stone removal, serum amylase of 24 h after the operation, the operation times of ERCP between the two groups. The level of bilirubin, transaminase, alkaline phosphatase (ALP) was declined after EPBD or EPBD and SEST, and the results of the two groups had no statistical signifi cance (P ＞ 0.05).Also there was no signifi cant difference of the incidence of postoperative pancreatitis, postoperative bleeding and postoperative hyperamylasemia between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion EPBD is worthy of promoting because it has a similar clinical effi cacy and safety to EPBD and SEST in treatment of large choledocholithiasis.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic papillary balloon dilation, EPBD;small endoscopic sphincterotomy, SEST

R575.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.017

1007-1989（2017）06-0082-05