经皮肾镜同期治疗肾盂旁囊肿合并肾盂输尿管连接部狭窄的临床观察

周可义，杨文增，崔振宇，赵春利

（1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

经皮肾镜同期治疗肾盂旁囊肿合并肾盂输尿管连接部狭窄的临床观察

周可义1，杨文增2，崔振宇2，赵春利2

（1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 探讨经皮肾镜途径同期治疗肾盂旁囊肿合并肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）的安全性和可行性。方法 选取单侧单发肾盂旁囊肿合并UPJO患者32例，其中并发同侧肾结石25例。合并结石者先行微创经皮途径钬激光碎石术后，经此通道行肾盂旁囊肿钬激光切开内引流术，UPJO行顺行高压球囊扩张术，术后留置海马管引流3～6个月。分析囊肿开窗内引流、狭窄高压扩张手术时间及术后住院时间。结果 患者肾盂集合分离系数术前（55.93±5.85）与术后 1 个月（46.17±6.33）、3 个月（40.47±6.06）、6 个月（33.81±7.05）和9个月（28.95±7.92）相比有明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后6个月与9个月相比，差异有统计学意义（P ＜0.05），随着时间的推移，积水分离系数减小。结论 经皮微通道途径同期治疗肾盂旁囊肿合并UPJO，有效缓解临床症状，减低集合系统分离系数，疗效确切，行之安全有效。

经皮微通道；肾盂旁囊肿；肾盂输尿管连接部狭窄；钬激光；高压球囊扩张

肾盂旁囊肿合并肾盂输尿管连接部狭窄（uretero pelvic juriction obstruction，UPJO）临床上很少见，治疗方法也没有统一标准。选取本院2010年1月-2016年2月单发单侧肾盂旁囊肿同时合并UPJO患者32例为研究对象，采用经皮微通道途径行钬激光肾盂旁囊肿切开内引流术，同期行UPJO高压球囊扩张术，近期效果确切。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例。其中，男18例，女14例。年龄38～72岁，平均55岁。病程1个月～4.5年，平均25个月。患者血尿常规、肝肾功能及电解质等控制至正常。术前经B超、静脉肾盂造影（intravenous phelography，IVP）、尿路平片及肾输尿管CT成像检查发现，25例伴同侧肾结石，直径0.6～2.2 cm，平均（1.41±0.32）cm。UPJO狭窄长度0.5～1.8 cm，平均（0.80±0.42） cm。囊肿直径3.0～6.5 cm，平均（4.23±1.22）cm。其中，重度肾盂积水10例，中度积水18例，轻度积水4例。15例腰酸腰胀就诊，10例尿频腰痛就诊，7例体检时发现。入选标准：肾盂旁囊肿合并同侧UPJO。排除标准：伴有肾结核、伴有复杂结石、狭窄段＞2.0 cm、未规律治疗的感染性结石、肾积脓、严重腰椎畸形、不能控制的全身出血性疾病、心肺功能不全不能耐受手术者和肾外占位性病变压迫导致的狭窄。

1.2 手术设备

肾穿刺针（COOK 18 G×200 mm）、筋膜扩张器（F8、F10、F12、F14、F16、F18）、Wolf 8.0/9.8 F 输尿管硬镜、爱科凯能30 W钬激光、200μm钬激光光纤、斑马导丝（德国莱凯ST-32150）、海马管（美国COOK输尿管支架管）、输尿管扩张球囊导管（美国COOK，包含压力泵系统）。

1.3 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，截石位，患侧输尿管插入5 F输尿管导管，远端连接加压的0.9%氯化钠。改俯卧位，B超引导穿刺针穿刺目标肾盏，拔除针芯见尿液流出，证明穿刺成功。置入斑马导引丝，切开皮肤，沿导引丝导入筋膜扩张器，逐级扩张至16 F，建立微通道。置入Wolf 9.8 F输尿管镜，合并结石者，先行钬激光碎石术。镜下观察集合系统与囊肿的解剖位置，根据术前影像检查，观察到淡蓝色囊壁向集合系统凸起，斑马导丝试探可有明显压迹，确定为囊肿囊壁，200μm钬激光光纤功率10 W，以囊壁最菲薄处开始，逐步汽化出直径1.0～2.0 cm圆孔，使集合系统与囊腔相通。汽化同时注入生理盐水避免肾盂黏膜损伤，减少出血。囊肿开窗完成后继续进镜，观察UPJO，可见狭窄孔，直径约1或2 mm。经狭窄孔导入斑马导丝，沿导丝顺行导入球囊扩张装置，直视下将球囊置于狭窄段，远端连接充盈压力泵系统（美国COOK 20 ml），注入无菌生理盐水，缓慢加压逐步达到18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使球囊处于完全扩张状态，维持约50 s，缓慢减压退出球囊。输尿管镜可顺利通过狭窄处。镜下见狭窄段明显扩开，局部可见脂肪样组织，无搏动性出血、输尿管穿孔及撕脱。3例因狭窄段较窄重复扩张1次。退出输尿管导管，置入海马管，近端弧形部位于切开的肾盂旁囊肿囊腔内。术后3个月查输尿管镜更换、6个月拔出海马管。术后微通路不留置肾造瘘管。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例手术顺利完成。囊肿开窗引流15～30 min，平均（19.84±5.02）min；球囊扩张4～10 min，平均（6.46±1.50）min；住院时间5～12 d，平均（7.81±2.07）d。全组无输尿管穿孔及撕脱、胸腔积液、结肠损伤及大出血等严重并发症。全组术后3个月行输尿管镜检查，扩裂部黏膜生长良好，囊腔明显缩小。24例狭窄段扩张良好，不予再留置海马管；8例狭窄段较长予更换海马管，术后6个月拔除。随访9～30个月，平均（21.72±5.48）个月。29例IVP显示狭窄段扩张良好，临床症状显著缓解或消失，3例仍有狭窄。其中，2例术前CT显示狭窄部输尿管增厚毛糙，考虑慢性炎症引起；1例有手术史。与术前相比，术后第1、3、6和9个月肾盂集合分离系数明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后6个月与9个月相比，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明随着时间的推移，肾盂积水逐渐减轻。全组未见囊肿复发，2例输尿管炎性狭窄及1例手术引起的狭窄患者扩张效果不佳，利尿肾图提示为梗阻性肾积水，余29例为非梗阻性或局限性肾积水。见附表。

附表 手术前后肾盂集合系统分离指数比较 （±s）Attached table Comparison of renal pelvis collection system separation index at preoperation and postoperation （±s）

附表 手术前后肾盂集合系统分离指数比较 （±s）Attached table Comparison of renal pelvis collection system separation index at preoperation and postoperation （±s）

注：1）术后1个月与术前比，t =23.07，P =0.000；2）术后3个月与术前比，t =33.71，P =0.000；3）术后6个月与术前比，t =32.16，P =0.000；4）术后9个月与术前比，t =27.31，P =0.000；5）术后9个月与术后6个月比，t =11.57，P =0.000

时间 系统分离指数术前 55.93±5.85术后 1 个月 46.17±6.331）术后 3 个月 40.47±6.062）术后 6 个月 33.81±7.053）术后 9 个月 28.95±7.924）5）

3 讨论

肾盂旁囊肿及UPJO均可引起肾盂积水、肾盏扩张，常常伴发结石和感染等。积水明显增多时肾皮质受压，髓质血管断裂等一系列病理改变，可导致肾功能不全、肾组织萎缩及肾性高血压等。引流囊肿内容物，解除对肾集合系统或肾蒂血管的压迫，缓解临床症状是手术的治疗目的。传统的开放囊肿去顶减压手术，可有效改善患者临床症状，但严重破坏肾周结构及组织的完整性，治疗后对机体损伤大，恢复慢[1]。肾盂旁囊肿常位于肾窦内，毗邻肾蒂血管，超声引导穿刺有损伤大血管的可能，不推荐超声引导囊肿穿刺[2]。腹腔镜下盂旁囊肿开窗引流手术，受囊肿位置及腔镜角度的限制，容易损伤肾血管及集合系统，有造成大出血及尿漏的风险，手术操作要求高难度大。达芬奇机器人操作系统可很好治疗肾盂旁囊肿，但术者的经验及昂贵的费用限制了其推广应用[3]。输尿管硬镜钬激光内切开可有效治疗肾盂旁囊肿，但对角度过小的下盏囊肿存在盏颈撕裂和大出血的风险[4]，输尿管软镜钬激光内切开引流术缺少回路引流，操作通道狭小，易受出血的干扰，价格昂贵，且合并UPJO时若现行扩张，则有视野模糊，增加同期处理肾盂旁囊肿及肾结石时的困难，增加感染及分期手术的风险。传统开放式手术行狭窄部离断切除后重建输尿管是治疗UPJO金标准，但因其创伤大、并发症多、恢复慢和后期处理困难等原因，逐步被微创手术所取代。目前微创方法包括经尿道腔镜下球囊扩张、输尿管镜钬激光内切开术、超脉冲等离子体柱状电极、输尿管镜硬性扩张及输尿管镜下丝状电极内切开加球囊扩张术等方法[5-7]，取得一定的临床效果，但均有不同程度的并发症，包括出血、尿外渗及再次狭窄等。

笔者体会，结合现代微创技术及设备的优点，采用经皮微通道途径对同侧肾盂旁囊肿合并UPJO的患者同期处理，合并有非复杂的肾结石也可同时碎石，减少患者费用及痛苦。该手术方式根据术前影像学检查，在B超引导下可直接穿刺合适的肾盏，建立微通道，受组织粘连及肥胖的影响较小[8]。微通道直径小，对肾脏创伤小，术后不放置肾造瘘管。操作通道为16 F，输尿管镜及球囊扩张器可同时通过，在直视下调整球囊位置，提高精确度，避免患者及术者暴露于X射线。海马管扩张段（9.5 Fr）直径是双J管（F5、3Fr）的三倍多，可直视将海马管近端弯曲环调整到开窗的囊腔内，利于支撑引流，刺激囊壁产生炎性反应而粘连闭锁，减少复发的可能。

值得注意的是术前需行彩超多普勒检查，明确肾蒂及周边有无异位血管；保证视野清晰的情况下，减慢冲水压力及流速，可避免冲洗水外渗及机体吸收。肾盂旁囊肿表面黏膜多为淡蓝色，而正常肾盂黏膜为粉红色，易于鉴别；区分困难时，可先用斑马导丝探试，压迹明显且无搏动区，多是囊肿。钬激光汽化功率设定为10 W，延长汽化时间，有利于边缘止血，同时注入生理盐水降低局部温度避免肾盂黏膜损伤，减少出血[9]。汽化时，由菲薄中心到四周逐步进行，绕开边缘较厚部位。扩张狭窄部时，压力泵宜缓慢加压，使狭窄段逐步扩张，突然增压易引起狭窄壁段的破裂，狭窄较严重者宜分次加压。笔者选用的高压球囊扩张器，扩张直径7 mm，直视调整位置，注水加压后球囊处于完全扩张状态，既避免X射线照射，也可直接观察扩张效果。球囊扩张法理论依据是加压时管壁受力均匀，内腔放射状扩张，使狭窄纤维断裂较为均匀，操作简单并可重复扩张[10]。本组术后随访随访9～30个月，全组未见囊肿复发，有效缓解临床症状，减低集合系统分离系数，疗效确切，行之安全有效。有2例输尿管炎性狭窄及1例手术引起的狭窄患者扩张效果不佳。

综上所述，经皮微通道途径行钬激光肾盂旁囊肿切开引流同期进行狭窄部高压球囊扩张治疗肾盂旁囊肿合并UPJO，掌握好适应证，近期效果肯定，远期效果仍需要长期随访。手术操作及所需器械为泌尿外科常用，有利于临床推广。

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（彭薇 编辑）

Percutaneous micro-channel approach in treatment of pelvis side cyst and ureteropelvic junction obstruction simultaneously

Ke-yi Zhou1, Wen-zeng Yang2, Zhen-yu Cui2, Chun-li Zhao2
(1.Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China; 2.Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of percutaneous micro-channel approach in treatment of pelvis side cyst and ureteropelvic junction obstruction simultaneously. Methods 32 patients with unilateral solitary parapelvic cyst complicated with UPJO, including 25 cases with ipsilateral kidney stones.After percutaneous holmium laser lithotripsy for patients complicated with calculi, then performed incision and drainage through the channels for parapelvic cyst by holmium laser, and antegrade high pressure balloon dilatation for UPJO, drainage by hippocampal tube in 3 ～ 6 months postoperatively. The operation time of fenestration drainage of cyst, narrow hypertensive dilatation and postoperative hospital stay were analyzed. Results Compared with 1 month (46.17 ± 6.33), 3 months (40.47 ± 6.06), 6 months (33.81 ± 7.05), 9 months (28.95 ± 7.92) after surgery, there was a marked improvement of the separation coefficient of renal convergence, the difference was statistically signifi cant (P ＜ 0.05). And compared with 6 months after surgery, the data of 9 months after surgery has statistical signifi cant differences (P ＜ 0.05). The separation coeffi cient of renal convergence decreases as time goes on. Conclusions Percutaneous micro-channel approach in treatment of pelvis side cyst and ureteropelvic junction obstruction by the same time can effectively relieve symptoms and decrease the separation coefficient of renal convergence. It is safe and effective.

percutaneous micro-channel; pelviside cyst; ureteropelvic junction obstruction; holmium laser;high pressure balloon

R692.7

A

2016-10-21

赵春利，E-mail：chunlidoctor@sina.com；Tel：15930929099

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.007

1007-1989（2017）06-0030-04