膀胱癌患者微创切除术后不同尿流改道方案的临床效果对比

符仕宝，方茜茜，何书明，肖劲逐，张善斌，车宪平

（海南医学院第二附属医院 泌尿外科，海南 海口 570311）

膀胱癌患者微创切除术后不同尿流改道方案的临床效果对比

符仕宝，方茜茜，何书明，肖劲逐，张善斌，车宪平

（海南医学院第二附属医院 泌尿外科，海南 海口 570311）

目的 探讨膀胱癌患者微创切除术后不同尿流改道方案的临床效果。方法 选取2010年1月-2015年6月该院泌尿科收治的肌层浸润型膀胱癌患者127例，根据患者的病情接受不同的尿流改道方案，将患者分为原位回肠膀胱术组58例，Bricker膀胱术组33例，输尿管皮肤造口术组36例，比较3组患者一般资料、临床资料、术后并发症和生活质量评分。结果 3组患者的性别比例、年龄分布以及肿瘤分期的差异无统计学意义；手术时间和术后住院时间，原位回肠膀胱术组长于其他两组，Bricker膀胱术组长于输尿管皮肤造口术组，差异均具有统计学意义；术中出血量，原位回肠膀胱术组多于其他两组，Bricker膀胱术组多于输尿管皮肤造口术组，差异均具有统计学意义，两两比较肠功能恢复时间，原位回肠膀胱术组与Bricker膀胱术组差异无统计学意义，输尿管皮肤造口术组时间短于其他两组，差异具有统计学意义；3组患者近期并发症发生率的比较，差异无统计学意义；原位回肠膀胱术组的远期并发症总比例明显高于其他两组，差异具有统计学意义；原位回肠膀胱术组患者社会功能评分、总体健康评分高于其他两组，差异具有统计学意义。结论 原位回肠膀胱术无需外接装置，更接近生理排尿特征，术后生活质量较高，但是远期并发症发生率较高，输尿管皮肤造口术后恢复快，并发症较少，适应不宜长时间手术的患者。应根据患者个体状况选择合适的手术方式。

尿流改道术；生活质量；膀胱切除术；微创

膀胱癌属于泌尿系统较为常见的恶性肿瘤，目前随着诸多致病因素的不断暴露，其发病率也呈逐年上升趋势[1-2]。全膀胱切除术是目前膀胱癌治疗的主要方式，而膀胱重建属于全膀胱切除术后的一个关键的问题[3]。国内外对于全膀胱切除尿流改道术后的健康生活质量的评价存在较大的分歧，原位新膀胱术的治疗效果受到临床的质疑[4-5]。随着医疗水平的提升，膀胱癌患者的生存率显著提升，患者也开始更加注重术后的生活质量[6]。因此，临床医生需要寻求一种既能提升患者生存质量又能改善生活质量的膀胱全切尿流改道方案[7]。本研究系统的比较原位回肠新膀胱术、Bricker膀胱术以及输尿管皮肤造口术3种不同尿流改道方案在膀胱微创切除手术患者中的应用效果，以期为提升膀胱癌患者的生活质量提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2010年1月-2015年6月本院泌尿科收治的肌层浸润型膀胱癌患者127例。其中，男93例，女34例，平均年龄（60.5±7.9）岁，肿瘤分期分布T2期57例，T3期56例，T4期14例。病理类型分布上皮癌122例，腺细胞癌3例，鳞状细胞癌2例。本研究通过本院的伦理委员会审查同意。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 均为CT和病理学确诊的膀胱癌患者；均接受腹腔镜根治术的患者；均神志清醒并能正确的表达自己意愿的患者；均临床资料齐全；均自愿参加本研究并对本研究具有知情同意权。

1.2.2 排除标准 排除开腹手术患者；排除不接受手术治疗的患者；排除合并精神类疾病的患者；排除合并其他重大器官损伤的患者；排除其他部位原发肿瘤的患者；排除身体合并严重感染的患者；排除不愿参加本研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 根据患者的病情接受不同的尿流改道方案。将患者分为原位回肠膀胱术组58例，Bricker膀胱术组33例（该组患者由于尿道浸润或者尿道狭窄），输尿管皮肤造口术组36例（该组患者因肠道疾病无法耐受其他手术）。比较3组患者一般资料，比较3组患者临床资料，比较3组患者术后并发症，比较3组患者生活质量评分。其中一般资料包括性别比例、年龄分布以及肿瘤分期；临床资料包括手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间和术后住院时间；术后并发症包括近期并发症和远期并发症，近期并发症包括尿道感染、吻合口瘘、急性肠梗阻以及切口感染，远期并发症包括尿潴留、新膀胱吻合口狭窄、上尿路结石、肾功能损害、肠梗阻和尿路感染；生活质量评分采用SF-36量表，本量表共包含36个条目，主要包括生理功能，心理健康、精力、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛以及总体健康。每个问题得分相加，最后换算为标准得分100分，分值越高表示生活质量越好。3组患者的性别比例、年龄分布以及肿瘤分期的差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.3.2 手术方法 ①原位回肠膀胱术组患者接受原位回肠膀胱术，简要步骤在距离回盲肠部分15 cm处取45 cm回肠，再恢复原肠道的连续性，将所得的回肠内清理干净，并沿肠系膜对侧剪开，并将肠段折叠成W形，采用加连接线锁扣缝合成新膀胱，并将两侧的水尿管种植于新膀胱[8]；②Bricker膀胱术组患者接受Bricker膀胱术，简要步骤为将终端回肠取出，在距终端15 cm处取20 cm的回肠作为输出通道，并将两个断口采用两层线缝合恢复肠道的连续性，闭合肠系膜，闭合截取回肠近端，并于近端打两个小孔，连接两侧的输尿管，截取回肠的远端与右下腹壁吻合；③输尿管皮肤造口术组患者接受输尿管皮肤造口术，简要步骤包括首先在下腹部做两个斜切口，并分离两侧的输尿管的中下段，在靠近膀胱处钳住输尿管，并在钳住点上方将其剪短，植入F7单J管，并用缝合线缝合固定输尿管的断端，将断端拉出斜切口，并将输尿管终端外翻，采用集尿袋收集尿液。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用F检验，组间两两比较采用t检验，计数资料均采用χ2检验，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 3组患者的一般资料的比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

2 结果

2.1 3 组患者临床资料的比较

3组患者的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及术后住院时间的差异具有统计学意义。两两比较手术时间，原位回肠膀胱术组长于其他两组，Bricker膀胱术组长于输尿管皮肤造口术组，差异均具有统计学意义；两两比较术中出血量，原位回肠膀胱术组多于其他两组，Bricker膀胱术组多于输尿管皮肤造口术组，差异均具有统计学意义；两两比较肠功能恢复时间，原位回肠膀胱术组与Bricker膀胱术组无统计学意义，输尿管皮肤造口术组时间短于其他两组，差异具有统计学意义；两两比较术后住院时间，原位回肠膀胱术组长于其他两组，Bricker膀胱术组手术组长于输尿管皮肤造口术组，差异均具有统计学意义。见表2。

2.2 3 组患者近期并发症的比较

3组患者的近期并发症，即尿道感染、吻合口瘘、急性肠梗阻、切口感染以及并发症总比例的差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表 3。

2.3 3 组患者远期并发症的比较

3组患者远期并发症包括尿潴留、新膀胱吻合口狭窄、上尿路结石、肾功能损害、肠梗阻和尿路感染的差异无统计学意义（P ＞0.05），原位回肠膀胱术组的远期并发症总比例明显高于其他两组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表 4。

2.4 3 组患者生活质量评分的比较

原位回肠膀胱术 组患者社会功能评分、总体健康评分高于其他两组，差异具有统计学意义（P ＜0.05），其他项目的评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表2 3组患者临床资料的比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical data among the three groups （±s）

表2 3组患者临床资料的比较 （±s）Table 2 Comparison of clinical data among the three groups （±s）

注：1）与输尿管皮肤造口术组相比，P ＜0.05；2）与Bricker膀胱术组相比，P ＜0.05

组别 手术时间 /min 术中出血量/ml 肠功能恢复时间/h 术后住院时间/d原位回肠膀胱术组（n =58） 360.3±49.51）2） 986.3±216.41）2） 33.4±4.71） 22.9±1.51）2）Bricker膀胱术组（n =33） 310.6±42.71） 762.7±203.51） 35.8±3.51） 15.7±1.61）输尿管皮肤造口术组（n =36） 254.5±51.32） 530.6±263.82） 21.7±4.92） 10.5±1.82）F值 26.37 39.84 16.83 12.39 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 3组患者近期并发症的比较 例Table 3 Comparison of recent complications among the three groups n

表4 3组患者远期并发症的比较 例Table 4 Comparison of long-term complications among the three groups n

表5 3组患者生活质量评分的比较 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores among the three groups （score，±s）

表5 3组患者生活质量评分的比较 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores among the three groups （score，±s）

注：1）与输尿管皮肤造口术组相比，P ＜0.05；2）与Bricker膀胱术组相比，P ＜0.05

组别 生理功能 心理健康 精力 生理职能 情感职能 社会功能 躯体疼痛 总体健康原位回肠膀胱术组（n =58） 60.2±10.5 55.8±9.6 55.9±7.1 45.8±8.4 58.9±7.9 69.8±6.91）2） 59.8±6.6 65.4±6.71）2）Bricker膀胱术组（n =33） 57.5±9.7 53.9±9.3 56.4±8.7 46.7±6.9 59.7±6.1 58.4±7.2 60.5±7.1 53.1±8.4输尿管皮肤造口术组（n =36） 62.9±9.7 54.8±8.6 57.9±9.3 50.5±8.8 55.8±7.4 55.2±6.4 58.7±6.8 54.9±7.3 F值 1.40 0.95 1.26 1.12 1.06 11.96 2.14 10.84 P值 0.137 0.351 0.184 0.198 0.214 0.000 0.164 0.000

3 讨论

目前，膀胱切除术属于治疗肌层浸润型膀胱癌的有效手段，尿路改道亦是膀胱全切除术后的重要问题，不仅影响患者的身体健康，还会影响患者心理健康，从而影响患者的术后并发症和生活质量[9-10]。本研究详细比较了膀胱微创切除手术患者的3种不同尿流改道方案的治疗效果，以期为不同的膀胱癌患者选择更加合适的尿流改道术提供科学依据。

研究结果提示，在3种尿流改道方法中原位回肠膀胱术组手术时间最长，术中出血量最多，住院时间最长，原位回肠膀胱术组与Bricker膀胱术组患者的肠功能恢复时间无统计学差异，均长于输尿管皮肤造口术组患者，输尿管皮肤造口术组患者的手术时间最短，术中出血量最少，肠功能恢复时间最短，住院时间最短。分析原因是原位回肠膀胱术方案的治疗过程中需要重建一个储尿囊，制备过程较其他两种方案均要复杂，对手术操作者的要求较高。因此，该手术时间较长，还增加了术中出血量，也相应增加了患者的住院时间。虽然与其他两种方案相比，原位回肠膀胱术方案存在诸多的缺点，但是该手术也具有其他两种手术不可比拟的优点，首先无需其他的外接装置，不影响男性患者的排 尿习惯，有效避免膀胱癌尿流改道患者的心理障碍。输尿管皮肤造口术组患者在手术时间和出血量方面存在明显的优势。对于不同状况的患者要给予不同的尿流改道方案，建议对于身体状况相对较好的患者给予原位回肠膀胱方案，对于年龄较大、肾功能 不全的患者多采用输尿管皮肤造口术。

有研究指出原位回肠膀胱术方案可以明显地提升患者生存质量，尤其表现在生理、心理以及社会功能方面[11-12]。本研究也指出原位回肠膀胱术组患者社会功能评分、总体健康评分高于其他两组，差异具有统计学意义。可能的原因是原位回肠膀胱术方案不需要额外的装置，不影响男性患者的排尿习惯，患者术后具有较好的控尿能力，避免挂置尿袋对患者造成心理障碍，提升患者的社会功能评分。患者的心理状况可能也会进一步提升患者的免疫功能以及抵抗能力，进一步改善患者的总体健康评分。但是具体的影响机制还要更加深入的研究。

3组患者的近期并发症，即尿道感染、吻合口瘘、急性 肠梗阻以及切口感染以及并发症总比例的差异无统计学意义，原位回肠膀胱术组的远期并发症总比例明显高于其他两组，差异具有统计学意义。研究结果提示，3种尿流改道方案的近期并发症差异无统计学意义，与其他两种尿流改道方案相比，原位回肠膀胱术的远期并发症较多。主要集中于肠梗阻以及尿路感染，具体的影响机制尚不清楚，原因可能是由于术中出血量较大，对患者的后期恢复不利，以及患者的营养状况有关。尿路的感染主要原因是手术时间较长导致手术切口愈合不彻底，进一步诱发尿路的感染。

综上所述，原位回肠膀胱术无需外接装置，更接近生理排尿特征，输尿管皮肤造口术操作简单，术后生活质量较高，但是原位回肠膀胱术远期并发症发生率较高。输尿管皮肤造口术后恢复快，并发症较少，适应不宜长时间手术的患者。应根据患者个体状况选择合适的手术方式。

[1] 张金刚, 孙光, 刘晓强, 等. 非肌层浸润性膀胱癌合并后尿道癌的电切治疗[J]. 中国内镜杂志, 2011, 17(8): 883-885.

[1] ZHANG J G, SUN G, LIU X Q, et al. The cutting treatment for muscularis invasive bladder cancer combined with urethral carcinoma[J]. China Journal of Endoscopy, 2011, 17(8): 883-885.Chinese

[2] 程晓冬, 丛军, 徐新宇, 等. 体外协助尿流改道的腹腔镜全膀胱根治性切除术[J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13(11): 1012-1014.

[2] CHENG X D, CONG J, XU X Y, et al. The radical resection of bladder by laparoscopic for urethral changes the fl ow assisted in vitro[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2013,13(11): 1012-1014. Chinese

[3] 李炯明, 闫永吉. 腹腔镜根治性膀胱切除及原位尿流改道[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2013, 5(1): 48-50.

[3] LI J M, YAN Y J. Laparoscopic radical resection of the bladder and urinary diersion in situ[J]. Journal of Modern Urology, 2013, 5(1):48-50. Chinese

[4] 赖德辉, 李逊, 何永忠, 等. 全膀胱切除术后输尿管肠吻合口狭窄的微创治疗[J]. 中华外科杂志, 2013, 51(5): 476-477.

[4] LAI D H, LI X, HE Y Z, et al. The minimally invasive treatment of ureter intestinal anastomotic stenosis after total resection of the bladder[J]. Chinese Journal of Surgery, 2013, 51(5): 476-477.Chinese

[5] 符伟军, 张旭. 腹腔镜或机器人辅助腹腔镜根治膀胱全切术后完全体内尿流改道[J]. 微创泌尿外科杂志, 2012, 1(1): 41-45.

[5] FU W J, ZHANG X. The urinary diersion completely in the body after bladder cut surgry by laparoscopic or robot assisted laparosco pic[J]. Journal of Mimimally Invasive Urology, 2012,1(1): 41-45. Chinese

[6] SINGH V, YADAV R, SINHA R J, et al. Prospective comparison of quality‐of‐life outcomes between ileal conduit urinary diversion and orthotopic neobladder reconstruction after radical cystectomy:a statistical model[J]. BJU Int, 2014, 113(5): 726-732.

[7] 朱一平, 叶定伟. 膀胱部分切除术在膀胱癌中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2011, 32(7): 497-499.

[7] ZHU Y P, YE D W. The application of bladder resection in bladder cancer[J]. Chinese Journal of Urology, 2011, 32(7): 497-499.Chinese

[8] 温海涛, 朱伟智, 杨剑辉, 等. 尿流改道后输尿管梗阻的微创治疗(附11例报告)[J]. 中国微创外科杂志, 2010, 10(10): 891-892.

[8] WEN H T, ZHU W Z, YANG J H, et al. The minimally invasive treatment of urinary diersion ureteral obstruction (11 cases report attached)[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2010,10(10): 891-892. Chinese

[9] 姜昊文, 丁强. 微创时代的膀胱根治性切除和尿流改道术[J].上海医药, 2014, 35(6): 11-14.

[ 9] JIANG H W, DING Q. The radical resection of bladder and urinary diersion radical excision in the era of minimally invasive[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal, 2014, 35(6): 11-14.Chinese

[10] 张道新, 丰琅, 宋健, 等. 经腹膜外途径腹腔镜膀胱全切术的初步经验(附6例报告)[J].微创泌尿外科杂志, 2015, 4(1):16-19.

[10] ZHANG D X, FENG L, SONG J, et al. Th e preliminary experience of bladder full cut by laparoscopic through extraperitoneal (with 6 cases report)[J]. Journal of Mimimally Invasive Urology, 2015,4(1): 16-19. Chinese

[11] 何华, 李明, 时俊, 等. 腹腔镜下全膀胱切除术治疗浸润性膀胱癌10例疗效分析[J]. 微创医学, 2015, 10(5): 657-658.

[11] HE H, LI M, SHI J, et al.The efficacy analysis of 10 cases of invasive bladder cancer by laparoscopic total cystectomy treatment[J]. Journal of Minimally Invasive Medicine, 2015,10(5): 657-658. Chinese

[12] 黄瑞旭. 腹腔镜根治性膀胱切除加原位新膀胱术的应用研究[J]. 微创医学, 2015, 10(3): 341-345.

[12] HUANG R X. The applic ation research of laparoscopic radical bladder resection and new bladder in situ technique[J]. Journal of Minimally Invasive Medicine, 2015, 10(3): 341-345. Chinese

（吴静 编辑）

Comparison of different urinary diversion regimens after minimally invasive resection for bladder cancer patients

Shi-bao Fu, Xi-xi Fang, Shu-ming He, Jin-zhu Xiao, Shan-bin Zhang, Xian-ping Che
(Department of Urology, the Second Affi liated Hospital of Hainan Medical College,Haikou, Hainan 570311, China)

Objective To investigate the clinical effects of different urinary diversion regimens after minimally invasive resection of bladder cancer. Methods 127 patients with muscular infi ltrating bladder cancer from January 2010 to June 2015 were enrolled in this study. According to the patients’ condition, they were divided into orthotopic ileal cystectomy group (58 cases), Bricker bladder surgery group (33 cases), ureteral skin ostomy group (36 cases),then compare the clinical data, postoperative complications and quality of life of the three groups. Results There was no signifi cant difference in the ratio of sex, the distribution of age and tumor staging among the three groups. The operation time and postoperative hospital stay in orthotopic ileal cystectomy group were longer than those in the other two groups. The operation time and postoperative hospital stay of the Bricker bladder surgery group were longer than that in ureteral skin ostomy group, the difference was statistically signifi cant; the bleeding in orthotopic ileal cystectomy group was more than the other two groups, and in Bricker bladder surgery group was more than ureteral skin ostomy group, the difference was statistically signifi cant. There was no signifi cant difference in the recovery timeof intestinal function among the three groups. The recovery time of intestinal function in ureteral skin ostomy group was shorter than that in the other two groups, the difference was statistically signifi cant. There was no signifi cant difference in the incidence of short-term complications of the three groups of patients. The incidence of long-term complications of orthotopic ileal cystectomy group was signifi cantly higher than the other two groups, the difference was statistically signifi cant. The social function scores, and overall health score of orthotopic ileal cystectomy group were higher than the other two groups, the difference was statistically signifi cance. Conclusion Without external device, closer to the characteristics of physiological urination, orthotopic ileal cystectomy holds higher postoperative quality of life, and higher incidence of long-term complications. With advantages of quick recovery and less complications, ureteral skin ostomy is best for patients who can not stand for long time surgery. It should choose the appropriate surgical approach for patients according to individuals’ conditions.

urinary diversion; quality of life; cystectomy; minimally invasive

R737.14

A

2017-02-20

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.014

1007-1989（2017）06-0066-05