不同方案治疗单纯髌内侧滑膜皱襞综合征的疗效差异*

杨君君，周益昭，黄术，夏铎，刘宝荣

（湖南师范大学第一附属医院 关节与运动医学科，湖南 长沙410005）

不同方案治疗单纯髌内侧滑膜皱襞综合征的疗效差异*

杨君君，周益昭，黄术，夏铎，刘宝荣

（湖南师范大学第一附属医院 关节与运动医学科，湖南 长沙410005）

目的 对比及分析单纯髌内侧滑膜皱襞综合征在不同方案治疗下的疗效差异。方法 所取病例来自该院2011年1月－2015年1月诊断为单纯单侧髌内侧滑膜皱襞综合征的患者，共计147例。根据治疗方法不同，将其分成A、B、C组，每组49例；根据年龄差异，各组内又分为青年及中老年组。A组采用药物及物理治疗；B组则定期行关节腔内注射治疗；C组采用关节镜手术治疗。所有患者治疗前及随访时均采用膝关节Lysholm评分进行评估，并进行统计学分析。结果 所有患者均获得平均11个月（9～13个月）随访，无神经血管损伤及感染发生。治疗前，A、B、C 3组组间的Lysholm评分的差异无统计学意义（F =0.08，P =0.926）。治疗后，A、B、C 3组末次随访的组间的Lysholm评分差异具有统计学意义（F =15.48， P =0.001）。A、B、C 3组治疗后Lysholm评分比治疗前均有提高，差异具有统计学意义（tA= 3.43，tB= 6.74，tC= 7.99，均P =0.001）。在Lysholm评分变化幅度中，C组＞B组＞A组（F =66.43，tAB=5.97，tAC=11.52，tBC=5.55，均P =0.001），总体青年组大于总体中老年组（t =7.91，P =0.001），差异具有统计学意义。结论 在单纯髌内侧皱襞综合征的治疗中，手术治疗方案效果最好。在中老年患者治疗上，需要在治疗前充分沟通，告知其疗效不佳可能。

髌内侧滑膜皱襞综合征；物理治疗；注射治疗；关节镜手术

据研究发现，绝大多数健康人中都有髌内侧滑膜皱襞，且常无明显症状[1]。然而，反复的创伤刺激或过度运动导致皱襞增厚、撕裂并纤维化，失去其正常的弹性，从而导致相关的症状发生，进而导致髌内侧滑膜皱襞综合征的产生，如疼痛、弹响、无力、绞索及活动受限等[2]。这些症状常容易被忽略，并未能得到及时处理。即使在一段时间的保守治疗后，症状也会反复发作，影响人们正常工作及生活，导致一系列后遗症[3]。本研究通过比较不同方案治疗单纯髌内侧滑膜皱襞综合征的疗效差异，来寻找对其适宜及理想的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2015年1月诊疗的单纯单侧髌内侧滑膜皱襞综合征147例，病例均来自本院同一治疗组的住院及门诊患者。纳入标准：年龄18～55岁，无严重肝、肾、心及造血系统疾病等；无膝关节手术史；符合相关诊断标准者；签署知情同意书者。排除标准：患有髌骨软骨软化、半月板及韧带损伤、髌下脂肪垫炎、游离体、中度及重度骨关节炎等其他关节紊乱的患者；精神状态欠佳或不配合者；既往有膝关节手术史；患有严重肝、肾、心及造血系统疾病等；未签知情同意书者。3组患者的年龄、体重、活动强度及性别构成比等方面分布相近，无明显差异，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 症状 间歇性的或活动加剧的膝关节前内侧的疼痛；在蹲下过程中或处于跪姿时的疼痛；关节内卡压或绞索；下肢乏力。

1.2.2 体征 MPP（+），Shelf征（+），关节活动时可扪及弹响；关节活动度正常或减少。

1.2.3 检验结果 血生化检查无明显异常。

1.2.4 影像学检查X线片、CT、动态超声未见明显异常[排除其他损伤如骨挫伤、半月板及韧带损伤、软骨缺损及剥脱性骨软骨炎（osteochondritis dissecans，OCD）的继发性病变等]；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，关节内存在积液，可显示病变皱襞，呈低信号条索结构。

1.3 分组及治疗方法

根据患者治疗方法不同，将147例患者分为A、B和C组。其中在各组中，根据年龄的不同将其分为青年组（18～35岁）和中老年组（35～55岁）。

1.3.1 A组 A组共49例，其中青年组24例，中老年组25例。佩戴护膝、加强下肢股四头肌及关节活动度等功能锻炼，同时配合非甾体抗炎药（西乐葆口服，1天3次，每次0.1 g）治疗，持续5周。

1.3.2 B组 B组共49例，其中青年组26例，中老年组23例。在门诊定期关节腔穿刺，同时予以玻璃酸钠（佰备注射液2.5 ml 25 mg）及类固醇激素（得宝松0.1 ml）+局麻药物（利多卡因0.9 ml）关节腔内注射（每个疗程5周，每周注射一次），持续5周。

1.3.3 C组 C组共49例，其中青年组25例，中老年组24例。完善术前准备，行关节镜手术治疗。在联合硬膜外麻醉或股神经阻滞下，取平卧位，放置止血带，充气加压。消毒铺单后，取常规膝前内外侧关节入路，置入关节镜。置入刨刀及等离子刀，清理变形滑膜组织，切除髌内侧滑膜皱襞，同时观察有无关节内其他病变，予以相关对症处理后，拔出器械，切口皮肤消毒，缝合伤口，关节腔内注射玻璃酸钠，弹力绷带加压包扎。术后记录滑膜皱襞情况及性质，如部位、大小、颜色和质地等。术后指导患者行下肢肌肉及关节活动度功能锻炼，佩戴护膝并扶双拐下地行走及活动，视情况及时调整康复方案。

1.4 治疗后随访及疗效评估

嘱患者在治疗后定期前往门诊复查，所有患者治疗前及随访时均采用膝关节Lysholm评分进行评估。

1.5 统计学方法

实验数据应用SPSS 18.0统计学软件进行处理。检验数据差值是否符合正态分布和满足组间方差齐性，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用组间单因素方差分析与配对t检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前和术后Lysholm评分

所有患者均获得平均11个月（9～13个月）随访，无神经血管损伤及感染发生。治疗前，A、B、C 3组组间的Lysholm评分的差异无统计学意义（F =0.08，P =0.926）。治疗后，A、B、C 3组末次随访的组间Lysholm评分的差异具有统计学意义（F =15.48，P =0.001）。A、B、C 3组 治 疗 后 Lysholm 评 分 比治疗前均有提高，差异具有统计学意义（tA=3.43，tB=6.74，tC=7.99， 均P =0.001）。 在 Lysholm 评 分变化幅度中，C组＞B组＞A组，组间两两比较差异有统计学意义（F =66.43，tAB= 5.97，tAC=11.52，tBC=5.55，均P =0.001）；治疗前后Lysholm评分的改善幅度，总体青年组（10.92 ± 4.66）大于总体中老年组（5.54±3.46），差异有统计学意义（t =7.91，P =0.001）。见附表及图1和2。

2.2 关节镜下显示髌内侧滑膜皱襞

在C组病例中，术前的MRI的图像如图3所示，术中镜下共观察到髌内侧滑膜皱襞49例，术中处理前及处理后如图4所示。其中，22例水肿、肥厚，14例颜色苍白、弹性减退，11例滑膜皱襞撕裂、粘连反折，2例伴有股骨内髁软骨软化、毛糙。

附表 3组髌内侧滑膜皱襞综合征治疗前及末次随访时Lysholm评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of Lysholm score between prior treatment and latest follow up in medial synovial plica syndrome among the three groups （score，±s）

附表 3组髌内侧滑膜皱襞综合征治疗前及末次随访时Lysholm评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of Lysholm score between prior treatment and latest follow up in medial synovial plica syndrome among the three groups （score，±s）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值A组（n =49）70.22±4.9074.30±6.72 3.43 0.001 B组（n =49）70.36±5.1578.75±7.02 6.74 0.001 C组（n =49）70.63±5.6483.02±9.25 7.99 0.001 F值 0.08 15.48 P值 0.926 0.001

图1 3组Lysholm评分对比Fig.1 Comparison of Lysholm score among the three groups

图2 Lysholm评分改善幅度对比Fig.2 Comparison of Lysholm score improvement

图3 MRI显示的髌内侧滑膜皱襞Fig.3 Medial synovial plica showed by MRI

图4 关节镜下显示的髌内侧滑膜皱襞Fig.4 Medial synovial plica showed by arthroscopy

3 讨论

关于滑膜皱襞的形成机制，目前有两种流行的学说：①滑膜皱襞是分隔膝关节间室的胚胎残余的膜性结构，在妊娠的第16周，这些膜性结构被重吸收，形成一个单独的腔室，而这些膜的残余部分形成了滑膜皱襞[4]；②在胚胎发育的第7周，股骨远端和胫骨近端骨骺之间充满了间充质组织，关节则从这类组织中衍生而成。由于间充质组织的不完全吸收，并同时合并发育的不足，最终导致了滑膜皱襞的产生[5]。

从解剖上，滑膜皱襞可分为髌下、髌上、髌内及髌外侧滑膜皱襞，以髌内侧滑膜皱襞最为多见[6]；从镜下形态中，髌内侧滑膜皱襞可有不完全退化型、膜状型和条索等。流行病学研究提示，绝大多数髌内侧皱襞由于反复的机械刺激，导致皱襞的增生、肥厚纤维化、滑膜炎症及关节腔渗出和炎性介质分泌的增加，从而引发一系列症状如疼痛、弹响和绞索等[7]。在临床诊疗过程中，髌内侧皱襞综合征又易被误诊为髌骨软骨软化、半月板损伤等其他疾病，常未引起重视及处理。因此，皱襞引起的症状会长期存在及反复发作，最终导致股骨內髁软骨损伤、内侧半月板退变及内侧间室骨关节炎的产生[8]。

关于其诊断及治疗方面，国内外已经有一些相关的研究。三维动态超声及MRI平扫在术前诊断滑膜皱襞综合征中，具有较高的敏感性及特异性[9]；体格检查联合超声在滑膜皱襞综合征的诊断上可优于MRI，并能减轻经济负担[10]。治疗上，中医利用臭氧或小针刀结合中药熏洗等，能取得了一定疗效[11]；随着关节镜的发展[12]，通过微创腔镜技术将滑膜皱襞切除或修整，往往能取得良好的效果[13]。然而，目前几乎没有相关的研究将临床上常见的治疗方案进行对比分析。因此，在本研究中，为了探讨滑膜皱襞综合征的最佳治疗方式，对临床中各类常见治疗方法的疗效进行了对比。

在本研究中，治疗前A、B、C 3组组间的Lysholm评分差异无统计学意义，治疗后A、B、C 3组的末次随访Lysholm评分比治疗前均有提高，且差异具有统计学意义。在Lysholm评分变化幅度中，C组＞B组＞A组。从数据上显示，A、B、C组的治疗方法对髌内侧皱襞综合征均有效。物理治疗结合非甾体药物口服，虽然能加强股四头肌的力量、增加韧带的活动性、加速局部血流循环、减少炎症因子的产生及缓解滑膜的病理改变，但不能去除根本病因[14]。一旦患者依从性不好或再次出现诱因，病情可能迁延难愈[15]。注射治疗旨在通过药物局部治疗，在关节内成保护膜，促进自身修复，改善滑液黏性指数，降低炎症和免疫反应。然而，在皮质激素的长期使用过程中，存在关节软骨破坏、骨质疏松及感染等并发症[16]。

关节镜手术具有创伤小，能够直观评估皱襞的病理改变，消除皱襞产生的弓弦样张力带作用，避免屈伸活动时反复摩擦及切割对应面软骨[17]。同时，通过术后积极的功能康复训练及定期指导及随访，可防止瘢痕粘连导致症状复发[18]。因此，患者术后疗效良好，远期可避免相关并发症的产生[19]。

研究还发现，总体青年组的治疗效果优于总体老年组，可能由于在治疗过程中，青年人的生理机能及医疗依从性较好导致。在中老年患者中，伴有一定程度的半月板和软骨退变，症状的产生是由多个病因综合而来，即使是手术治疗，也仅能解决其中的部分病因[20]。因此，对于中老年患者的髌内侧滑膜皱襞综合征治疗时，治疗后病情虽改善，但远期疗效可能不佳，需在治疗前与其充分沟通。

综上所述，在单纯髌内侧皱襞综合征治疗中，手术治疗方案效果最好。在中老年患者的治疗上，需在治疗前充分沟通，告知其远期疗效可能不佳。

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（吴静 编辑）

Curative effect of mediopatellar plica syndrome under different therapies*

Jun-jun Yang, Yi-zhao Zhou, Shu Huang, Duo Xia, Bao-rong Liu
(Department of Joints and Sports Medicine, the First Affi liated Hospital of Hunan Normal University,Changsha, Hunan 410005, China)

Objective To compare and analyze the curative effects of mediopatellar plica syndrome under different therapies. Methods 147 patients with mediopatellar plica syndrome were enrolled in the study from January 2011 to January 2015 and divided into three groups refer to treatment: Group A, B and C. Each group was also divided in the youth group and the mid-age group. Different treatments were used in the three groups. Group A: drug therapy and physicotherapeutics; Group B: intraarticular injection regularly; Group C: arthroscopic surgical treatment. All patient conditions were assessed with Lysholm score. Results All patients

an average of 11(9 ～ 13) months follow-up. No blood-vessel and nerve injured and infection occurred. Before receiving treatment,difference in Lysholm score of the three groups showed no statistical difference (F = 0.08, P = 0.926); after treatment,difference revealed signifi cant difference (F = 15.48, P = 0.001). Compared with those before operation and after operation among the three groups, the Lysholm score was improved (tA= 3.43, tB= 6.74, tC= 7.99, P = 0.001). In the rangeability of Lysholm score, the Group C ＞ B ＞ A (F = 66.43, tAB= 5.97, tAC= 11.52, tBC= 5.55, P = 0.001);The general youth group ＞ the general mid-age (t = 7.91, P = 0.001). Conclusion The best therapeutic method for mediopatellar plica syndrome is the arthroscopy. As for mid-age patients, it is necessary to inform them of possibility that prognosis is not well in preoperative planning.

mediopatellar plica syndrome; physicotherapeutics; intraarticular injection; arthroscopy

R686.7

A

2016-11-05

湖南省科技厅重点研发计划-社发支撑领域（No：2015SK2047-1）；重庆市博士后科研项目特别资助项目（No：Xm2016052）；湖南师范大学临床医学院仁术科研发展基金资助项目（No：2015-15）

刘宝荣，E-mail：lbr9391@163.com；Tel：13787119391

黄术系重庆西南医院博士后，Tel：0731-83929221

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.002

1007-1989（2017）06-0007-05