从心理理论能力看精神病高危综合征人群转归☆

琚明亮张天宏○☆江学峰

·论著·

从心理理论能力看精神病高危综合征人群转归☆

琚明亮*张天宏*○☆江学峰*

目的探讨精神病高危综合征人群临床转归与其心理理论（theory ofmind，ToM）特征的关系。方法利用前驱期综合症结构式访谈（structured interview for psychosis-risk syndromes，SIPS）和前驱期综合症量表（scale of psychosis-risk symptoms，SOPS）筛选出精神病高危综合征（clinical high risk，CHR）者90例，用失言觉察任务（faux pas test，FPT）、眼神阅读测试（reading themind in the eyes text，RMET）评估CHR者心理理论特征。进行为期2年随访，利用SIPS确定临床转归，根据精神病转归情况将CHR者分为转化组（20例）和未转化组（50例），对两组基线水平临床症状特征、FPT、RMET结果进行分析，比较其心理理论的差异。结果两组CHR者在基线水平临床症状差异无统计学意义（P>0.05）；在FPT中，两组CHR失言故事识别得分、失言故事理解得分和失言任务总分存在统计学差异（P<0.05），在对照故事识别得分上无统计学差异（P>0.05）；两组RMET各结果无统计学差异（P>0.05）。结论精神病高危人群心理理论能力受损严重个体精神病转化的风险更高。

临床高危社会认知心理理论转归

研究表明，多数精神病患者首次发病之前，存在一段较长时间的前驱期[1]，处于前驱期的患者具有一些非特异症状，如感知觉异常、猜疑、奇怪的想法、睡眠障碍、记忆力障碍、注意集中困难、焦虑抑郁等，这一组临床表现被概括为精神病前驱期综合征（prodromal psychosis syndrome，PPS），也称精神病高危综合征（high risk psychosis syndrome）或临床高危（clinical high risk，CHR）[2]。有研究表明，CHR的症状和心理理论高度相关[3]。心理理论能力是指对自己和他人思想和意图进行推理的能力。本课题组前期研究发现，CHR人群在失言觉察任务（faux pas test，FPT）、眼神阅读测试（reading themind in the eyes text，RMET）中的表现较对照组差，提示CHR人群心理理论能力受损[4]。本研究通过对精神病CHR人群进行为期2年随访，根据随访结果，回顾性分析不同转归CHR者基线水平的临床症状、FPT以及RMET差异，探讨在CHR人群中，具有更高转归风险个体的临床症状及心理理论能力特征，为对这些人群进行早期识别和干预提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象于2013年1月至2014年6月，在上海市心理咨询中心门诊招募精神病高危对象（最后1例入组的CHR病例时间为2014年6月）。入组标准：①经前驱期综合症结构式访谈和前驱期综合症量表（structured interview for psychosisrisk syndromes/scale of psychosis-risk symptoms, SIPS/SOPS）临床访谈，确定符合CHR的诊断标准；②首次在上海市精神卫生中心门诊就诊，且为首次就诊精神科门诊；③年龄15～45岁，性别不限；④没有接受过任何精神科药物治疗；⑤能理解并自行签署知情同意书（不超过18周岁者由其父母签署）。排除标准：①目前或既往存在精神病性障碍；②既往有头颅外伤、神经系统疾病、严重的躯体疾病（如心力衰竭或糖尿病）史；③有物质依赖及药物滥用史。共收集CHR者90例，其中70例完成2年随访。

1.2 研究工具

1.2.1 前驱期综合症结构式访谈和前驱期综合症量表（SIPS/SOPS）SIPS是精神病前驱期的定式诊断工具[5]。其汉化版经验证具有良好效度和信度[6]。SIPS/SOPS包含5个部分：①前驱期综合征量表（SOPS）；②前驱期综合征标准清单；③总体功能评估（global assessment of function，GAF）；④分裂型人格障碍诊断清单；⑤精神病家族史（家族史分为高风险、低风险和无家族史3个等级，其中高风险是指一级亲属中存在精神病性障碍，低风险是指家庭成员中有精神障碍，但一级亲属中无精神病性障碍）。SOPS包含4个分量表：阳性症状（不寻常的思想内容、猜疑、夸大观念，知觉异常、解体型交流）、阴性症状（社交快感缺乏、兴趣动机缺乏、情感表达、情感及自我体验、构思的丰富性、职业功能受损）、解体症状（怪异的行为或外表、荒诞思维、注意力集中困难、个人卫生受损）和一般症状（睡眠紊乱、恶劣心境、运动障碍、正常应激耐受力受损）。严重程度分为6个等级，分数越高，症状越重。本研究利用汉化版SIPS/SOPS进行CHR筛查，根据入组标准，选择纳入研究的CHR者。所有参与评估人员均为精神科医师，均已接受SIPS/ SOPS使用前培训，其中，本研究负责人曾在耶鲁大学医学院精神卫生系接受精神病前驱期临床识别工具培训。

1.2.2 失言觉察任务（FPT）FPT是由BARONCOHEN等[7]研发用来测量7～11岁儿童心理理论水平的测验，它需要被试根据给出的故事情节，判断故事中人物是否说错话或是否说了不该说的话、让人感到尴尬的话，即是否失言，根据被试者的表现评估其心理理论能力。FPT共包含20个故事（10个含失言内容的故事和10个没有失言内容的故事），每个故事含有2个失言觉察问题和2个控制问题。每答对1题得1分，失言觉察问题最高20分，控制问题最高40分，最低0分[8]。本研究采用汪永光等[9]根据失言觉察任务成人版[10]所修订的测量工具，测量内容及评分细则同原英文版一致，记录失言故事识别得分、对照故事识别得分、失言故事理解得分和失言任务总分。研究人员利用FPT对每例入组CHR者基线水平心理理论能力进行单独评估。

1.2.3 眼神阅读任务（RMET）眼神阅读任务是通过观察任务眼区图片来判断图片人物眼神所表达的内心活动，根据被试的反应速度和准确率来评估其心理理论能力。西方版RMET由BARONCOHEN等[11]设计开发，由19张男性眼神图片、17张女性眼神图片组成，所有图片由头面部正面照片截取眼部结构区域构成。被试根据呈现的每张图片特点，从4个备选词汇中选取1个最符合图中人物眼神所表达的心理活动的词汇，并以判断图片中人物性别作为控制任务。东方版RMET由国内WANG等[12]参照西方版设计，由34张亚洲人眼神图片组成，每选对1张图片得1分。为同时验证CHR者对不同种族表情图片的识别和反应是否存在差异，本研究选用中西方两个版本RMET对每例入组CHR者基线水平心理理论能力进行单独评估。

1.3 研究流程及方法研究流程见图1。

图1 研究流程图

招募CHR者后对其进行FPT、RMET测验，了解其基线水平的心理理论能力。然后进行为期2年随访，每12个月随访一次，以门诊随访或电话随访的方式从患者本人及其家属处了解CHR者的症状变化，对其进行SIPS评估，并据此确定精神病的转归情况（末例随访结束时间为2016年6月）。精神病转归包括转化成精神病和未转化成精神病，精神病转化是指前驱期症状加重，出现精神病性症状。精神病转化的标准[13]：①SOPS评定的5个阳性症状评分有一项评定为6分，症状持续足够时间（1个月内每周有4 d时间出现，每天持续1 h）；②或患者出现严重紊乱或冲动攻击行为；③与基线水平相比，GAF减分达到90％；④因症状加重，已经不符合CHR诊断标准。最终，经过2年随访，有20例CHR失访，完成随访的70例CHR者按转归情况分为两组，转化组20例和未转化组50例。对两组基线水平的临床症状特征、FPT、REMT情况进行分析。

1.4 统计学方法数据统计分析采用SPSS 22.0进行。两组患者年龄、受教育年限、病程、GAF、FPT、RMET组间比较采用独立样本t检验，家族史、婚姻状态、分裂型人格障碍组间比较采用χ2检验。以精神病转化为临床结局。分别根据所有CHR者FPT、RMET各项得分中位数进行分组，采用Kaplan-Meyer法进行生存分析，log-rank检验比较组间转化情况，并以基线时社会人口学、临床特征和各项任务得分作为自变量，采用多因素Cox回归分析精神病转化的相关因素。检验水准α= 0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 失访在随访过程中，共有20例CHR者因不同原因失访（联系不上4例，拒绝参加随访11例，没有时间5例），失访率为22.22％。失访的20例CHR者和完成随访的70例CHR者在年龄、性别、婚姻状态、SIPS/SOPS评估方面均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 社会人口学特征及基线临床特征完成随访的70例CHR者年龄14～37岁，平均（19.46±4.79）岁；男性32例（45.7％）；处于单身状态（未婚/离异/丧偶）64例（91.4％）；受教育年限4～19年，平均（10.36±2.70）年；病程1～12月，平均（5.27± 3.63）月。随访结果示，转化为精神病性障碍的有20例，占28.6％。转化组和未转化组的年龄、性别、病程无统计学差异（P＞0.05），但在受教育年限上，转化组受教育水平高于未转化组（t=2.20，P= 0.03），两组婚姻状况差异有统计学意义（χ2=12.77 ，P<0.01）。基线时转化组和未转化组SOPS中的阳性症状、阴性症状、紊乱症状、一般症状得分及SOPS总分，以及GAF、分裂型人格障碍评分和家族史分布均无统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 基线时FPT转化组与未转化组CHR者间失言故事识别（t=-2.67，P=0.01）、失言故事理解（t=-2.71，P=0.01）得分和失言任务总分（t=-2.43，P= 0.02）差异有统计学意义，对照故事识别得分组间差异无统计学意义（t=1.13，P=0.26）。见表2。

2.3 基线时RMET转化组和未转化组基线时RMET比较，西方版和东方版两个版本RMET的准确率、反应时间组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

2.4 精神病转化的生存分析按失言任务总分中位数分组（≤55分组和≥56分组），两组生存曲线差异有统计学意义（χ2=4.25，P=0.04）。见图2。 2.5精神病转化危险因素分析将社会人口学资料、基线临床特征、FPT和RMET各得分作为自变量纳入Cox比例风险回归模型，拟合的模型无统计学意义（P>0.05），所有变量均未进入模型。

图2 完成随访的70例CHR者转化为精神病的生存分析

表1 完成随访的CHR者基线时社会人口学特征及临床特征[（±s）或n（％）]

表1 完成随访的CHR者基线时社会人口学特征及临床特征[（±s）或n（％）]

1）与未转化组比较，经独立样本t检验，P<0.05；2）与未转化组比较，经χ2检验，P<0.01

组别n年龄（岁）性别婚姻状况受教育年限（年）女性10(50％) 28(56％) 20 50转化组未转化组19.50±3.25 19.44±5.31男性10(50％) 22(44％)11.45±2.651)9.92±2.63未婚/离异/丧偶20(100％)2)44(88％)已婚0 6(12％)组别病程（月）SOPS GAF转化组未转化组5.25±4.27 5.28±3.39阳性症状9.15±3.10 8.60±2.57阴性症状16.60±5.50 13.60±5.78紊乱症状7.00±2.34 6.48±3.11一般症状8.55±2.69 8.90±3.27 SOPS总分37.48±9.78 37.48±9.78 51.60±4.36 53.16±7.54组别分裂型人格障碍家族史转化组未转化组27.60±6.71 24.34±7.99高风险0 3（6％）低风险1（5％）4（8％）无家族史19（95％）43（86％）

表2 完成随访的CHR者基线时FPT（±s）

表2 完成随访的CHR者基线时FPT（±s）

1）与未转化组比较，经独立样本t检验，P<0.05

组别转化组未转化组n 20 50失言故事识别60.00±28.101)77.40±23.11失言故事理解47.60±30.181)66.68±25.09对照故事识别72.50±24.90 65.60±22.42失言任务总分44.30±17.221)54.40±2.14

表3 完成随访的CHR者基线时RMET（±s）

表3 完成随访的CHR者基线时RMET（±s）

组别转化组未转化组n 20 50东方版准确率67.50±12.96 72.00±9.07东方版反应时间11.66±13.98 9.47±6.06西方版准确率56.81±14.68 59.06±10.63西方版反应时间13.59±15.92 11.31±7.80

3 讨论

精神分裂症等精神病性疾病常起病于青春期或青年期[14]，且存在一段很长时间的前驱期。由于前驱期症状具有轻微、模糊、不典型、特异性差的特征，因此患者往往没有得到及时发现和有效干预[15]。LYSAKER等[16]研究发现，在CHR人群中普遍存在认知水平下降，同时其心理理论能力受损。ABU-AKEL等[17]认为，精神分裂症患者心理理论能力不足主要表现在对心理状态外在表现的理解不足和对心理推理能力的运用不足两个方面。本研究以CHR人群为研究对象，通过为期2年的随访，了解其精神病转归情况，回顾性分析基线水平FPT、RMET的表现，探讨不同转归CHR个体间基线水平心理理论特征的差异。结果发现，在基线水平，两组间的临床症状特征无统计学差异，因此很难从临床症状预判转归情况；但两组在FPT中的表现存在统计学差异，提示在基线水平心理理论能力受损严重的CHR者其精神病的转化风险更高。但在另一项心理理论任务RMET中，研究结果却完全不同，无论精神病转化与否，CHR人群RMET结果各指标无显著差异。ZHANG等[3]研究也发现，因精神病转化者在FPT中的表现差于对照组，因此可以借助FPT来识别具有更高转化风险的精神病高危人群。BORA等[18]meta分析发现，首次发病的精神病患者在FPT、RMET等心理理论任务中的表现较正常对照差，提示心理理论受损发生在精神病发病的早期。本研究发现CHR者在FPT、RMET中出现不同表现，考虑和两种研究方法所涉及心理理论的内容不同有关。FPT和RMET都是有关心理理论的测验，RMET主要测试被试对情绪状态的理解，属于心理理论能力的社会知觉成分，FPT则是观察被试对不同问题的觉察、理解、移情等方面表现以探讨被试心理理论特征，属于心理理论能力的社会认知成分[19]。与RMET相比，FPT可能更为复杂，因为测试需要受试者同时理解故事中2个以上人物的心理活动[20]，因此FPT能更好地反映被试的心理理论水平，能更早识别CHR人群的认知受损，有助于早期识别具有更高精神病转化风险的CHR个体。

来自欧洲的研究显示，睡眠障碍、分裂型人格障碍、受教育年限等是预测CHR者精神病发作的危险因素[21]。而一项长达15年的纵向研究显示，阴性症状也是预测CHR者精神病转化的有效指标[22]。THOMPSON等[23]研究发现，遗传因素与CHR者精神病转化有关。另有国外学者[24]研究发现，CHR人群年龄较大者转化风险更高。本研究发现，转化组与未转化组间基线时的受教育年限、单身状态存在差异，但生存分析发现该差异对精神病转化的影响无统计学意义。Cox回归模型无统计学意义，各变量未进入模型。本研究显示不同家族史者精神病转化的生存曲线无统计学差异，家族史也不是预测转化的危险因素，此结果和MILNE等[25]研究结果不同。对此可能的解释是有家族史者样本量过小，统计效力不足，抑或CHR者或其家属因存在病耻感而对精神病家族史有所隐瞒，导致符合CHR家族史标准的个体非常有限。

本研究也存在着一些局限：首先，由于CHR个体广泛存在不同程度的智力商数（intelligence quotient，IQ）缺陷[26]，本研究以控制受教育年限来替代全面IQ评估，而受教育年限不足以反映CHR者真实IQ水平，因此转化组FPT得分较低可能是其IQ较低所致；第二，本次研究所采用的FPT和RMET仅涉及心理理论的认知和情感两个领域[27]，但心理理论是一种多维度的认知能力，仍需要其他心理理论能力测试从不同角度对其进行进一步评估；最后，本研究根据随访结果，对基线水平CHR者相关临床特征进行回顾性研究，研究结果有待前瞻性对照研究进一步验证。

综上，精神病高危人群心理理论能力受损严重个体精神病转化的风险更高。可通过心理理论能力测试及时识别具有更高转化风险的CHR个体，并给以积极、有效的干预措施，降低发病风险，提高生活质量。

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The conversion of Clinical high risk for psychosis:Association w ith Theory of M ind.

JU Mingliang,ZHANG Tianhong,JIANG Haifeng.ShanghaiMental Health Center affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200030,China.Tel:021-52219073.

Objective To explore the clinical outcome of individuals with Clinical High Risk(CHR)for psychosis and its relationship with Theory of Mind(ToM)function.M ethods The Structured Interview for Prodromal Symptoms/Scale of Prodromal Syndromes(SIPS/SOPS)was applied to assess prodromal psychosis.The Reading the mind in the Eyes and faux pas Task were conducted to assess the function of Theory of Mind among the individuals of clinical high risk of psychosis.All participants had completed the 2-year follow-up.Conversion was determined using the criteria of presence of psychotic symptoms(POPS).According to the outcome,CHR individuals were divided into conversion group(n=20)and no-conversion group(n=50).The baseline clinical symptom characteristics and Theory of Mind were compared between groups.Results There was no significant difference in clinical symptom characteristics among individuals with CHR(P>0.05).In the faux pas text,there were significant differences in Faux Pas Detection (P=0.01),Faux Pas Understanding(P=0.01)and Faux Pas Total(P=0.02)but not in control stories and the Reading the Mind in the Eyes Test between convertors and non-convertors(P>0.05).Conclusion The ToM disability in clinical high risk population increases risk for conversion to psychosis.

Clinical high risk Social cognition Theory ofMind Conversion

R749.3

A

2017-02-07）

（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.04.001

☆国家自然科学基金（编号：81671329）；上海交通大学医工交叉基金（编号：YG2014MS40）；上海市科委西医引导类项目（编号：15411967200）

*上海交通大学医学院附属精神卫生中心（上海201108）

○☆通信作者（E-mail：zhang_tianhong@126.com）